SUPRIYADI,S.H.,C.MD.C.MSP&PARTNERS
ADVOKAT – MEDIATOR - KONSULTAN HUKUM
-Fiat Justitia Ruat Caelum-
Dsn.Sidorukun,Rt002/Rw001, Ds.Buluagung, Kec.Siliragung,Kab.Banyuwangi HP/Wa: 085230323525
Kepada Yth
Ketua Pengadilan Agama
Banyuwangi
Di-
BANYUWANGI
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini Warga Negara Indonesia :
1.
Nama : ARIF HARTOYO bin MULYO SUHARJO
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 12 April 1969
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Nomor KTP : 1510021204690001
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pendidikan : SLTA
Alamat KTP : Dsn.Pasembon, Rt.002/Rw.006, Desa Sambirejo, Kecamatan
Bangorejo, Kabupaten Banyuwangi, Provinsi Jawa Timur.
Selanjutnya disebut……………………………………………………………..PEMOHON I
Nama : YAYUK TRI WAHYUNI binti MULYO SUHARJO
Tempat Tgl Lahir : Banyuwangi, 01 April 1970
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Nomor KTP : 3510164104700006
Nomor Tlp/hp : 085257950960
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat KTP : Perum Sobo Indah Blok D.13 Rt.02.Rw .03.
Desa/Kelurahan Sobo, Kecamatan Banyuwangi, Provinsi
Jawa Timur
.Selanjutnya disebut………………………………………………………………PEMOHON I.