SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No: ……./ XI / 411.506.09 / 2022

Berdasarkan atas Surat Keterangan Ahli Waris Nomer : 035/XI/411.506.09/ 2021 tanggal 02
Oktober 2021 dan surat pernyataan waris tertanggal 23 September 2022 serta terdapat
perubahan atas salah satu ahli waris yang telah meninggal dunia dan telah digantikan oleh
anak (cucu) dan telah diterangkan dan disebutkan dalam surat pernyataan waris tertanggal 01
Oktober 2022 serta telah ditanda tangani oleh Para ahli waris, Maka dengan ini
menerangkan bahwa Almarhum DRS H. SONNY HARSONO BIN R.M. BRODJO TAROENO
meninggalkan ahli waris sebagai berikut (surat pernyataan waris terlampir):
1. HERMIEN SIWI PURWANTINIE BINTI DRS. H. SONNY HARSONO; umur 63 tahun;
pekerjaan Mengurus Rumah Tangga; alamat Dsn.Candirejo RT 005 RW 002
Desa/Kelurahan Candiwatu Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto.
2. ERYDA SONNY SH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO;umur 61 tahun; pekerjaan PNS;
alamat Rungkut Mapan Barat 2/AA-18 RT 002/RW 008 Desa/Kelurahan Rungkut Tengah
Kecamatan Gunung Anyar Kota Surabaya.
3. CLARISSA DUIKA AUGUSTA BINTI KUN HANGGORO MAHENDRAJAYA BIN DRS. H.
SONNY HARSONO; umur 25 tahun; pekerjaan Karyawan Swasta ; alamat JL.Kripton Kav
42 RT 008/ RW 002 Desa/Kelurahan Purwantoro Kecamatan Blimbing Kota Malang.
4. WAHYU T NUGROHO BIN DRS. H. SONNY HARSONO; umur 55 tahun; pekerjaan
Karyawan Swasta ; alamat Perum Bumi Eraska Blok E-7 RT 004/ RW 004 Desa/Kelurahan
Jatiraden Kecamatan Jatisampurna Kota Bekasi.
5. NITA KURNIAWATY JUDYANINGSIH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO; umur 54 tahun;
pekerjaan PNS; alamat Perum Permata Kota II RT 005/ RW 003 Desa/Kelurahan
Kedungsoko Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung.
6. RAXELL KAUTSAR GEMY WIBOWO BINTI FRYDA NOVANDIANA MAHATMA,SH BINTI
DRS. H. SONNY HARSONO; umur 52 tahun; pekerjaan Wiraswasta; alamat Rungkut
Mapan Tengah IV/DD .11 RT 004/RW 007 Desa/Kelurahan Rungkut Tengah Kecamatan
Gunung Anyar Kota Surabaya.

Atas Nama- Nama dari Ke 6( Enam) orang yang tersebut diatas adalah pewaris yang sah dari
Almarhum Drs.H. SONNY HARSONO.

Demikian Surat Keterangan Waris ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kertosono, 02 Oktober 2021

Kepala Desa Pelem

SURACHMAN.S.Pd

Telah di register :
Tanggal :
Camat Kertosono

KECAMATAN KERTOSONO

MASHUDI NURUL HUDA,S.STP.MM 

Pembina/Tingkat
NIP.190608 1995 1 002
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini,adalah para Ahli Waris dari almarhum DRS H.
SONNY HARSONO BIN R.M. BRODJO TAROENO dan pada tanggal 23 September 2022
telah membuat surat Surat Penyataan Ahli Waris dan telah diberikan Surat Keterangan Ahli
Waris Nomer : 035/XI/411.506.09/ 2021 tanggal 02 Oktober 2021, yang menerangkan dan
menyatakan bahwa Drs.SONNY HARSONO tempat tinggal terakhir di Jalan Pepaya nomer 38
Desa/Kelurahan Pelem Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk telah meninggal dunia
pada tanggal 23 Februari 2011 di Desa/Kelurahan Pelem Kecamatan Kertosono Kabupaten
Nganjuk. Namun sesuai data dan fakta, yaitu anak yang ke tujuh dari DRS H. SONNY
HARSONO BIN R.M. BRODJO TAROENO dengan Almarhumah ASMAWATY BIN
MUHAMMAD ALWIE ini telah meninggal dunia dan mempunyai hanya 1 (satu) anak. Maka
Semasa hidupnya DRS H. SONNY HARSONO BIN R.M. BRODJO TAROENO ini telah
menikah SAH dengan Almarhumah ASMAWATY BIN MUHAMMAD ALWIE yang telah
meninggal dunia tahun 2016. Dari Pernikahan tersebut telah di karuniai 7 (Tujuh) orang anak
yang bernama :
1. HERMIEN SIWI PURWANTINIE BINTI DRS. H. SONNY HARSONO; umur 63 tahun;
pekerjaan Mengurus Rumah Tangga; alamat Dsn.Candirejo RT 005 RW 002
Desa/Kelurahan Candiwatu Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto.
2. ERYDA SONNY SH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO;umur 61 tahun; pekerjaan PNS;
alamat Rungkut Mapan Barat 2/AA-18 RT 002/RW 008 Desa/Kelurahan Rungkut Tengah
Kecamatan Gunung Anyar Kota Surabaya.
3. KUN HANGGORO MAHENDRAJAYA (Almarhum) BIN DRS. H. SONNY HARSONO; umur
53 tahun; adalah anak nomer 3 (tiga) dari Pewaris DRS. H. SONNY HARSONO dan yang
bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal 26 Oktober 2014 sesuai Kutipan Akta
Kematian yang di keluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Kediri Nomor 3571-KM-16122014-
0001 pada tanggal 16 Desember 2014 dan dikaruniai seorang anak yang bernama
CLARISSA DUIKA AUGUSTA BINTI KUN HANGGORO MAHENDRAJAYA BIN DRS. H.
SONNY HARSONO, umur 25 tahun: pekerjaan Karyawan Swasta alamat JL.Kripton Kav 42
RT 008/ RW 002 Desa/Kelurahan Purwantoro Kecamatan Blimbing Kota Malang.
4. HENNY DAHLIA PUSPITASARI ( Almarhumah) BINTI DRS. H. SONNY HARSONO: umur
57 tahun, adalah nomer 4 (empat) dari Pewaris DRS. H. SONNY HARSONO dan yang
bersangkutan telah meninggal dunia pada pada tanggal 16 Desember 2014 sesuai dengan
surat Kematian dari Desa Pelem Nomer 69/IX/411/506.09/2021 yang ditandatangani oleh
Kepala Desa Pelem, yaitu Bapak SURACHMAN,S.Pd dan semasa hidup dikaruniai 2 (dua)
orang anak yang bernama:
1. Nama : dr. Prima Kharisma H.
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 21 Nopember 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Jl. Bone 3 kav.14 A RT/RW 002 , Kel. Banyuanyar ,
 Kec.Banjarsari. Kota Surakarta. 57137 Provinsi Jawa
Tengah
2. Nama : Alldila Hendy PS.
Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 29 Nopember 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : Perum Bumi Cibinong Endah Blok C-2 nomer 41 B O
G O R Jawa Barat
Namun keduanya berdasarkan surat pernyataan secara tertulis menolak untuk diikutkan
dan atau dimasukkan sebagai ahli waris dari DRS. H. SONNY HARSONO sebagai
pengganti dari ibunya
5. WAHYU T NUGROHO BIN DRS. H. SONNY HARSONO; umur 55 tahun, pekerjaan
Karyawan Swasta alamat Perum Bumi Eraska Blok E-7 RT 004/RW 004 Desa/Kelurahan
Jatiraden Kecamatan Jatisampurna Kota Bekasi.
6. NITA KURNIAWATY JUDYANINGSIH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO; umur 54 tahun;
pekerjaan: PNS ;alamat : Perum Pernata Kota II RT 005/ RW 003 Desa/Kelurahan
Kedungsoko Kecamatan Tulungagung Kabupaten Tulungagung.
7.FRYDA NOVANDIANA MAHATMA.SH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO,; umur 52 tahun;
pekerjaan Wiraswasta alamat Rungkut Mapan Tengah IV/DD 11 RT 004/RW 007
Desa/Kelurahan Rungkut Tengah Kecamatan Gunung Anyar Kota Surabaya; adalah anak
nomer 7 dari Pewaris DRS. H. SONNY HARSONO dan yang bersangkutan telah
meninggal dunia pada tanggal 26 April 2022 berdasarkan Akta Kematian dari Kantor
Catatan Sipil Kotamadya Surabaya tanggal 10 Mei 2022 dengan Nomer Akta Kematian
Nomer 3578-KM-09052022-0103 dan dikaruniai seorang anak yang bernama RAXELL
KAUTSAR GEMY WIBOWO BINTI FRYDA NOVANDIANA MAHATMA,SH BINTI DRS. H.
SONNY HARSONO; umur 52 tahun; pekerjaan Wiraswasta; alamat Rungkut Mapan
Tengah IV/DD .11 RT 004/RW 007 Desa/Kelurahan Rungkut Tengah Kecamatan Gunung
Anyar Kota Surabaya.
Almarhum Drs.SONNY HARSONO mempunyai harta peninggalan sebidang tanah dan
bangunan yang tercantum dalam sebagai berikut :

 Sertipikat Hak Milik Nomor: 1308 tanggal 24-11-1997. luas: 192 M² yang terletak di
Desa/Kelurahan Rungkut Tengah Kecamatan Gununganyar Kota Surabaya.

 Sertipikat Hak Milik Nomor: 113, tanggal 9-11-1970, dengan Luas 568 M³ yang terletak
di Desa/Kelurahan Pelem Kecamatan Kertosono Kabupaten Nganjuk. Bahwa yang
berhak mewarisi atau menerima harta peninggalan almarhum Drs.SONNY HARSONO

Maka berdasarkan uraian di atas seharusnya ahli waris dari Almarhum Drs. H.Sonny Harsono
ini sebanyak 8 (Delapan) orang anak dan cucu, namun disebabkan adanya surat pernyataan
dari cucu atas annak nomer 4 telah membuat surat pernyataan dan keterangan baik secara
tertulis maupun melalui WA Chating Keluarga, maka sebagai AHLI WARIS DARI ALM.
DRS.H. SONNY HARSONO adalah sebagai berikut :

1. HERMIN SIWI PURWANTINIE BINTI DRS. H. SONNY HARSONO

2. ERYDA SONNY SH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO
3. CLARISSA DUIKA AUGUSTA BINTI KUN HANGGORO MAHENDRAJAYA BIN DRS. H.
SONNY HARSONO
4. WAHYU T NUGROHO BIN DRS. H. SONNY HARSONO
5. NITA KURNIAWATY JUDYANINGSIH BINTI DRS. H. SONNY HARSONO
6. RAXELL KAUTSAR GEMY WIBOWO BINTI FRYDA NOVANDIANA MAHATMA,SH BINTI
DRS. H. SONNY HARSONO

Selain orang tersebut sebagai Ahli Waris di atas sudah tidak ada lagi Ahli waris lainnya yang
berhak menerima atau mewarisi harta peninggalan Almarhum Drs.SONNY HARSONO.

Demikian surat peryataan Ahli Waris ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
perlunya, apabila di kemudian hari ternyata peryataan ini tidak benar kami sanggup menerima
segala akibat yang timbul sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku tanpa melibatkan
pihak-pihak saksi yang ikut menandatangani surat ini.

Kertosono. 23 September 2021

Yang Menyatakan Ahli Waris:

1. HERMIN SIWI PURWANTINIE…………………………………… 1. ………………………….

2. ERYDA SONNY.SH……………………………………………….. 2. ………………………….
3. CLARISSA DUIKA AUGUSTA …………………………………… 3. ………………………….
4. WAHYUT NUGROHO……………………………………………… 4. ………………………….
5. NITA KURNIAWATY JUDYANINGSIH…………………………… 5. ………………………….
6. RAXELL KAUTSAR GEMY WIBOWO……………………………. 6. ………………………….

SAKSI – SAKSI
1. …………………………………… 1. ………………………….
2. …………………………………….. 2. ………………………….