PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN SUKOHARJO
PEKON WARINGINSARI BARAT
Alamat : Jalan Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu 35674
Website : http://pekonwaringinsaribarat.com Email : waringinsarib@gmail.com

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 011/226/C.04/2012/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : JOHANSYAH
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 12-07-1964
Agama : Islam
Jabatan : Pj Kepala Pekon
Alamat : SukoharjoIII Barat RT 01 RW 01 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI MINAH
Bin/Binti : Mangun Pawiro
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Gading rejo, 15-05-1955
Status Keluarga : Istri
Alamat : Jl. Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

2. Nama Lengkap : MURTI RAHAYU

Bin/Binti : Sutarno
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Pringsewu, 22 – 05 - 1976
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat :Jl.AH.Nasution No.131 Kelurahan Yosorejo
Kec.Metro Timur Kota Metro

3. Nama Lengkap : MARSUDI TRIANTO

Bin/Binti : Sutarno
Agama : Islam
Tempat tggl Lahir : Waringinsari Barat, 21 – 05 – 1980
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl Waringinsari barat Kec. Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu

4. Nama Lengkap : WAHYU WIDODO

Bin/Binti : Sutarno
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Waringinsari ,14 – 05 – 1978
Status Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl.Raya Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo
Kabupaten Pringsewu
Adalah Benar Ahli Waris Dari :

Nama : SUTARNO
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Waringinsari Barat Kec. Sukoharjo Kab. Pringsewu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan telah sesuai dengan hasil
verifikasi administrasi dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Waringinsari Barat

Pada tanggal : 17 Juli 2022

Mengetahui, Pj Kepala Pekon Waringinsari Barat

Camat Sukoharjo

YULI SEPTIKAWATI,S.Pd.MM JOHANSYAH S.E

NIP : 19710702 1998022 0 004 NIP :19640712 198803 1 008
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAPEN
Tempat Tgl Lahir : Jawa Tengah, 16-02-1923
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Waringinsari Barat RT 013 RW 006 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu
NIK : 1810081603230001
Hubungan dgn Alm :

Masing-masing selaku Ahli Waris dari Almarhumah Ibu Mari Masiyem Nasabah PT Bank
BNI (Persero) Tbk Cabang Jatinegara, berdasarkan bukti sebagai Ahli Waris Almarhumah
tersebut. Yang selanjutnya disebut Pember Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : KADAR IRAWAN
Tempat Tgl Lahir : Sukoharjo, 02-03-1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Waringinsari Barat RT 014 RW 006 Kec. Sukoharjo
Kab. Pringsewu
NIK : 181080205670006
Hubungan dgn Alm :

…………………………………………KHUSUS…………………………………………

Dengan hak substitusi sesuai dan terbatas pada ketentuan yang berlaku pada PT Bank BNI
(Persero) Tbk. Untuk mewakili Ahli Waris, mengharap, menandatangani, surat, akta dan akan
melaksanakan kewajiban lainnya yang harus dipenuhi berkaitan dengan persyaratan
administrasi guna menerima dokumen dan atau dokumen agunan berupa apapun, mencairkan,
mengambil, menerima, memindahbukukan, mebaliknamakan, mengalihkan kepada siapapun
dan dengan cara apapun seluruh Harta Peninggalan Almarhumah tersebut diatas yang berasal
dari PT Bank BNI (Persero) Cabang Jatinegara berupa :

Tabungan No Sebesar Rp.

Deposito berjangka No Sebesar Rp.
Jumlah Rp.

Disamping hal tersebut diatas dengan ini Ahli Waris/pemberi kuasa menyatakan :
a. Dengan penyerahan/pengembalian Harta Peninggalan dan dokumen agunan dimaksud
maka tanggung awab yang berkaitan dan atau timbul dari penyerahan/pengembalian
harta peninggalan dan dokumen
Untuk mengurus penutupan/pencairan
a/n Alm :
yang meninggal tanggal :

Maka atas pencairan/penutupan dana Deposito dan Tabungan tersebut, dengan ini kami
menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dan karenanya
kami menamin, membebaskan serta mengambil alih tanggung jawab Bank BNI Cab Jatinegara
dari kemungkinan timbulnya tuntutan hukum yang diajukan oleh pihak manapun juga
dikemudian hari.
Demikianlah surat kuasa ini kami buat dan tandatangani dalam keadaan sehat wal afiat tanpa
adanya tekanan dari pihak lain.

Waringinsari Barat, 29 Nopember 2019

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
KADAR IRAWAN DAPEN