Kepada Yth,

Direktur PT.Kharissa Tours & Travel

Jl.Cilosari No.24 B (Cikini)
Jakarta Pusat.

Assalamualaikum Wr.Wb.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo,
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah
Hubungan : Anak Kandung

Merupakan ahli waris dari :

Nama : Karno Madyo Jogodikromo

No. KTP : 3307043112450030
SPPH : 309050760
No. Porsi : 3000169444
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah

Dengan ini Saya mengajukan kepada Bapak Pimpinan PT.Kharissa Torus & Travel, untuk
membatalkan porsi Haji ayah saya dikarenakan meninggal dunia.

Mohon kiranya pengembalian uang porsi haji Saya dapat dikirimkan ke Bank BNI 46 Wonosobo
dengan No. Rekening 0114829949 atas nama Eni Widiyarti

Demikian permohonan Saya, atas perhatian serta kebijaksanaan dari Bapak, Saya ucapkan terima
kasih.

Wonosobo, 29 Juni 2016

Materai 6000
 SURAT PERNYATAAN BATAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo,
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah
Hubungan : Anak Kandung

Merupakan ahhli waris dari :

Nama : Karno Madyo Jogodikromo

No. KTP : 3307043112450030
SPPH : 309050760
No. Porsi : 3000169444
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah

No.Telpon / Hp :

Dengan ini Saya mengajukan surat pernyataan batal Haji ayah saya dikarenakan meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 29 Juni 2016

Materai 6000
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah
Hubungan : Anak Kandung

Merupakan ahli waris dari :

Nama : Karno Madyo Joyodikromo

No. KTP : 3307043112450030
SPPH : 309050760
No. Porsi : 3000169444
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : H. Muhammad Zaki

No. KTP : 3174010207780003
Jabatan : Direktur
Alamat : PT. Kharissa Tour & Travel Jl. Cilosari No. 24 B (Cikini) Jakarta Pusat.

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

---------------------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------------------

Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, guna :

1. Melaksanakan proses pembatalan calon jemaah Haji BPIH Khusus atas nama Pemberi Kuasa
sesuai dengan prosedur yang berlaku dan ditetapkan oleh Kementerian Agama Republik
Indonesia, dimana Penerima Kuasa melakukan permohonan pengajuan pembatalan kepada
Direktorat Pembinaan Haji Ditjen PHU Kementerian Agama RI.

2. Menerima pengembalian setoran awal sebesar USD. 4.000.- atas nama Pemberi Kuasa yang
ditransfer dari Kementerian Agama RI ditujukan kepada Bank Syariah Mandiri Cabang
Cempaka Putih No. Rekening : 703.4479498 atas nama PT. Kharissa Permai Holiday.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan
ditanda-tangani diatas meterai untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 29 Juni 2016

Pemberi Kuasa, Penerima

H. Muhammad Zaki
 SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo,

Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jateng.

Merupakan ahli waris dari :

Nama : Karno Madyo Jogodikromo

No. KTP : 3307043112450030
SPPH : 309050760
No. Porsi : 3000169444
Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04, Kaliwiro, Wonosobo, Jateng.

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa sepenuhnya
kepada :

Nama : Hj. Eni Widiyarti, SH

No. KTP : 3307094204660002
Alamat : Tawangsari Indah Blok N1 Wonosobo
Jabatan : Pimpinan PT Berkah Amanah Sabilillah
Alamat kantor : Jl. Raya Banyumas KM 3 Wonosobo

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

---------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------------

Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, guna :

Menerima pengembalian dana setoran porsi haji dalam bentuk rupiah dengan kurs
pada saat hari pentransferan atas nama ENI WIDIYARTI dengan nomor rekening
0114829949 Bank BNI 46 Wonosobo yang ditransfer dari PT Kharissa Tour & Travel

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga dan ditanda-tangani diatas meterai untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, 29 Juni 2016

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

Materai 6000

Hj. Eni Widiyarti, SH

Kepada Yth.

Direktur PT Kharissa Tours & Travel

Di-

Jl. Cilosari No. 24 B (Cikini)

Jakarta Pusat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Tempat/Tgl Lahir : Wonosobo

Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04 Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah

Hubungan : Anak Kanndung

Merupakan ahli waris dari :

Nama : Karno Madyo Jogodikromo

No KTP : 3307043112450030

SPPH : 309050760

No Porsi : 3000169444

Alamat : Desa Kaliwiro, Rt 01/Rw 04 Kaliwiro, Wonosobo, Jawa Tengah

Dengan ini saya mengajukan kepada Bapak/Ibu Pimpinan PT Kharisa Tours & Travel, untuk membatalkan
Porsi Haji ayah saya yang bernama Karno Madyo Jogodikromo karena meninggal dunia.

Demikian permohonan saya, atas perhatian serta kebijaksanaan dari Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Wonosobo, 29 Juni 2016

Materai 6000
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Identitas :

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama pribadi, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama :

Nomor Identitas :

Alamat :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, melakukan penarikan tunai dari rekening tabungan Berkah di
KSU Syariah BAS atas nama pemberi kuasa yang akan digunakan untuk pendaftaran haji secara cash
melalui Bank Muamalat Wonosobo.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo, .

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(..) (..)

Mengetahui,

Kepala Desa Kaligowong

(Manshuri,S.Ag)
 SURAT PERJANJIAN KONTRAK KIOS BLOK C NO 4

KOMPLEK SPBU SAPEN WONOSOBO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Muqorrobin

Alamat : Jl. Masjid 1 No. 83 Kauman utara Wonosobo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik kios di Jl Ahmad Yani Blok C No. 4 Komplek
SPBU Sapen, Wonosobo a/n Pak Min alamat Karanganyar, Kebumen selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

Nama : Emilia Septiana

Alamat : Sirandu Rt 01/Rw 02 Pagerkukuh, Wonosobo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koperasi Simpan Pinjam SORYA DANA MANDIRI
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan ikatan
perjanjian Kontrak Kios Blok C No. 4 Komplek SPBU Sapen, Wonosobo dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

Pihak Kedua sepakat memperpanjang Kontrak Kios Blok C No 4 Kompleks SPBU Sapen Wonosobo
selama 5 (lima) tahun, terhitung 13 September 2017 s/d 13 September 2022.

Pasal 2

Pihak Kedua akan menggunakan Kios Blok C No 4 tersebut untuk usaha Jasa Lembaga Keuangan
Koperasi Simpan Pinjam SORYA DANA MANDIRI

Pasal 3

System Pembayaran Kotrak Kios dilaksanakan secara cash/tunai sejumlah Rp. 33.750.000,- (Tiga
puluh tiga juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)

Demikian surat perjanjian Kontrak Kios Blok C No 4 Kompleks SPBU Sapen, Wonosobo dibuat untuk
dapat dijadikan ikatan kesepakatan bersama kedua belah pihak.

Wonosobo, Oktober 2016

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

M. Muqorrobin Emilia Septiana