GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN CIAMIS 04-095, 04-096

PANGKALAN MTS NEGERI 3 CIAMIS
JL. Banjarangsana No.15 – Panumbangan – Ciamis - Jawa Barat 46263
e-mail : pramuka@mtsn3ciamis.sch.id

Nomor : 025/09.07.04.095-096/A Banjarangsana, Agustus 2023

Lampiran : .-. Kepada
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua Yth.Orang Tua /Wali dari:
________________________
Di
Tempat

Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Salam Pramuka!!!

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan akan di selenggarakannya “Jambore

Pramuka Madrasah Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahun 2023” yang akan dilaksanakan :
Hari/Tanggal : Sabtu-Senin, 12-14 Agustus 2023
Tempat : Bumi Perkemahan Kiarapayung Jatinangor Sumedang
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, Bapak/Ibu/ Orang Tua/Wali Siswa dapat
mengizinkan anaknya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikianlah Surat Permohonan Izin ini kami sampaiakan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Salam Pramuka!!!
Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Pembina Gudep 04-0495 Pembina Gudep 04-0496

Apep Saefuloh, S.Pd Lina Sulastri S,Ag

NTA. ............................................ NTA. 09.07.19.011.000026
Mengetahui,
Mabigus 04.095-04.096

Drs. H. Dadang Mulyana, M.Pd

NIP : 196811111996031005

Potong Disini

Surat Izin
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Orang Tua dari
Nama : ............................................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................................

Dengan ini memberi izin kepada anak kami tersebut untuk mengikuti kegiatan yang dimaksud.
Demikian dan terima kasih.
Banjarangsana, Agustus 2023
Orang Tua/Wali