PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NO. FASKES : Y32073000119004

NAMA FASKES : MEKARSARI 4 TAHAP : 4 TAHUN : 2019

ALAMAT : PARI

Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ARFAN ABDUL HAFIZH /
1 320730016017224 Usia Dini L 08-08-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
HENI ROHAENI
ARLY PRAMA YUDHA
2 320730016050807 YUSENDI / CUCU Usia Dini L 13-12-2014 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
SUSILAWATI
ARSYA DWI
3 320730016050795 Usia Dini L 28-04-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
HERMAWAN / CUCU
AZKA AZFAR RABANI /
4 320730016050799 Usia Dini L 05-05-2016 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
AI NURYANTI
CUCU SUSILAWATI /
5 320730016050807 Ibu Hamil P 17-04-1988 38 Mgg ELIN KARLINA, S.Pd.I
CUCU SUSILAWATI
DAFA MAULID
6 320730016018733 Usia Dini L 14-12-2017 1 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
SUGANDA / ANI
DIAN DAMAYANTI / SITI
7 320730001160009 Usia Dini P 28-07-2017 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
MAESAROH
DITA CHAIRUN NISA /
8 320730016014805 Usia Dini P 03-07-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
TINI
DZAL JALAL HAIQAL
9 320730016050661 BADHAR / NIKMATUL Usia Dini P 20-03-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
KHASANAH
FAHMI AMMAR / NENI
10 320730016014306 Usia Dini L 09-11-2013 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YANTI
FAZRI PAUZAN / YATI
11 320730016019833 Usia Dini L 16-07-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURHAYATI
FAZRIL FAUZAN / TITIN
12 320730016050805 Usia Dini L 21-10-2013 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
PRIHATIN
JULIANA SAUMI / LINA
13 320730016020344 Usia Dini P 20-07-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
HERLINA

Paraf
 Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KHADZIYA TALITA
14 320730016050790 Usia Dini P 09-09-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
MECA / ANISA
KHANZA AULIA / YOYOH
15 320730016014008 Usia Dini P 01-10-2016 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ROKAYAH
MARIA ULFAH NURUL
16 320730016017902 AMANAH / KIKI Usia Dini P 27-10-2015 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NURJANAH
MILA KEYLA ALMIRA /
17 320730016020344 Usia Dini P 31-03-2017 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
LINA HERLINA
MUHAMAD RIFKI / RINI
18 320730016050660 Usia Dini L 18-06-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ROHAENI
MUHAMMAD FAZRIL
19 320730016050662 FADILAH / PUPU SITI Usia Dini L 10-06-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
MARPUAH
NAILA NATASYA PUTRI /
20 320730016019835 Usia Dini P 25-10-2014 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
SANTI NURJANAH
NANDA KHAILA
21 320730016014808 DELFINA / MIMIN Usia Dini P 27-08-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
AMINAH
NOVITA SARI / NOVITA
22 320730016019834 Ibu Hamil P 21-11-1995 29 Mgg ELIN KARLINA, S.Pd.I
SARI
PA IZ ABDIL JABAR /
23 320730016050797 Usia Dini L 08-03-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ATIK PATIMAH
PASYA NUR SAMSI /
24 320730001160041 Usia Dini L 25-05-2018 1 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
LINA ROSLIANA
QUROTA USWATUN /
25 320730001160041 Usia Dini P 20-09-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
LINA ROSLIANA
RAIHAN DWI ADITIA /
26 320730016014805 Usia Dini L 17-10-2014 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
TINI
RAISA AULIA PUTRI /
27 320730016020340 Usia Dini P 24-03-2016 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NIA KURNIAWATI
RAYA RAMADANI / AI
28 320730001100252 Usia Dini P 29-07-2016 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
SURYANI
RIAN JAYA NURHOLIK /
29 320730016050804 Usia Dini L 13-06-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
INA
SALWA DILA AWALIA /
30 320730016020343 Usia Dini P 21-02-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
CUCU YULIAWATI
SANTI NURJANAH /
31 320730016019835 Ibu Hamil P 30-01-1989 16 Mgg ELIN KARLINA, S.Pd.I
SANTI NURJANAH

Paraf
 Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SELVI WILDHA
32 320730016050787 LIENDRIANI / IDA Usia Dini P 01-07-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
FARIDA
SHERINA ROSALIA /
33 320730017061557 Usia Dini P 04-09-2018 1 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YANI MULYANI
SISKA NAZWA NABILA /
34 320730016020344 Usia Dini P 10-05-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
LINA HERLINA
SYAKILA RAFANDA
35 320730001160017 HIBATILAH / IIN Usia Dini P 01-07-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YULIAWATI
36 320730001100233 WATI / WATI Ibu Hamil P 01-07-1978 42 Mgg ELIN KARLINA, S.Pd.I

Kode untuk Anak Usia Dini (AUD) Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
Layanan Utama: Layanan Tambahan: Layanan Utama: Layanan Tambahan:
1. Asi Ekslusif 1. Lainnya 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1. Lainnya
2. Imunisasi Dasar I, 1 Kali Trimester Ii, Dan 2 Kali Trimester Iii
3. Imunisasi Lanjutan
4. Imunisasi Lengkap 2. Minum Tablet Tambah Darah
5. Penimbangan Berat Badan 3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
6. Pengukuran Tinggi Badan 4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
7. Pemberian Vitamin A
Hari
8. Pemantauan Perkembangan 5. Penggunaan Buku Kia
9. Penggunaan Buku Kia

CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN , , 2019

KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI
Jadwal Imunisasi Kapsul Biru Perwakilan Puskesmas
0-7 hari : HBO Untuk anak umur 6-11 bulan berikan 1 kali dalam setahun
1 Bulan : BCG, Polio 1
2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3 Kapsul Merah
4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV Untuk anak umur 1-5 tahun berikan 2 kali dalam setahun
9 Bulan : Campak
18 Bulan : DPT-HB-Hib
TTD, Stempel Paraf
( )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DAFA MAULID SUGANDA FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : PASYA NUR SAMSI FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SHERINA ROSALIA FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ARFAN ABDUL HAFIZH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ARLY PRAMA YUDHA YUSENDI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : ARSYA DWI HERMAWAN FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : AZKA AZFAR RABANI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DIAN DAMAYANTI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DITA CHAIRUN NISA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DZAL JALAL HAIQAL BADHAR FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FAHMI AMMAR FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FAZRI PAUZAN FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FAZRIL FAUZAN FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : JULIANA SAUMI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : KHADZIYA TALITA MECA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : KHANZA AULIA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MARIA ULFAH NURUL AMANAH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MILA KEYLA ALMIRA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MUHAMAD RIFKI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MUHAMMAD FAZRIL FADILAH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NAILA NATASYA PUTRI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NANDA KHAILA DELFINA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : PA IZ ABDIL JABAR FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : QUROTA USWATUN FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : RAIHAN DWI ADITIA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : RAISA AULIA PUTRI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : RAYA RAMADANI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : RIAN JAYA NURHOLIK FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SALWA DILA AWALIA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SELVI WILDHA LIENDRIANI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SISKA NAZWA NABILA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SYAKILA RAFANDA HIBATILAH FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 4

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi