PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NO. FASKES : Y32073000119001

NAMA FASKES : MEKARSARI 1 TAHAP : 4 TAHUN : 2019

ALAMAT : PAYUNGSARI

Bulan Ke-5 Bulan Ke-6 Bulan Ke-7

NAMA ANGGOTA / TANGGAL UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN UTAMA TAMBAHAN

No NO PESERTA KATEGORI JK UMUR PENDAMPING
PENGURUS LAHIR 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
AFFAN GIATSA NUR
1 320730001160039 Usia Dini L 08-12-2018 9 Bln ELIN KARLINA, S.Pd.I
FALLAH / DIDAH
BAKRI MAULANA
2 320730001160036 Usia Dini L 12-09-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YUSUP / RINAWATI
DEA YUSTIAN / INA
3 320730001100376 Usia Dini L 06-08-2015 4 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
KARLINA
DIKA NURWAHID / EKA
4 320730016013889 Usia Dini P 02-05-2014 5 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
KUSNIAWATI
FADIL SABANI ZAKI /
5 320730016050694 Usia Dini L 04-06-2019 4 Bln ELIN KARLINA, S.Pd.I
YANTI SURYANTI
FAIZ MUHAMAD AZID /
6 320730016050702 Usia Dini L 21-08-2016 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
RISTI SUMIATI
GIBRAN / ANITA KURNIA
7 320730016050705 Usia Dini L 10-04-2019 5 Bln ELIN KARLINA, S.Pd.I

HAYFA KARIMA
8 320730016050653 TUNNISA / YAYAM SITI Usia Dini P 11-10-2015 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
MARYAM
MALA RAHMAWATI /
9 320730016050689 Usia Dini P 25-11-2015 3 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
NENGSIH
NINA PARMINA / NINA
10 320730016050667 Ibu Hamil P 23-08-1987 42 Mgg ELIN KARLINA, S.Pd.I
PARMINA
NOVIA INDRIYANI
11 320730016050705 Usia Dini P 12-02-2013 6 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
YASMI / ANITA KURNIA
NURAISYAH SAFITRI /
12 320730016050696 Usia Dini L 23-05-2017 2 Th ELIN KARLINA, S.Pd.I
ESIN SUTIRAH
SYAID INSAN PUTRA
13 320730001160014 Usia Dini L 17-06-2019 3 Bln ELIN KARLINA, S.Pd.I
SIDK / NUR HATINAH

Paraf
Kode untuk Anak Usia Dini (AUD)
Layanan Utama:
1. Asi Ekslusif
2. Imunisasi Dasar
3. Imunisasi Lanjutan
4. Imunisasi Lengkap
5. Penimbangan Berat Badan
6. Pengukuran Tinggi Badan
7. Pemberian Vitamin A
8. Pemantauan Perkembangan
9. Penggunaan Buku Kia
Kode untuk Ibu Hamil / Nifas:
Layanan Tambahan: Layanan Utama: Layanan Tambahan:
1. Lainnya 1. Pemeriksaan Kehamilan 1 Kali Pada Trimester 1. Lainnya
I, 1 Kali Trimester Ii, Dan 2 Kali Trimester Iii
2. Minum Tablet Tambah Darah
3. Melahirkan Di Fasilitas Kesehatan
4. Pemeriksaan Ibu Nifas 4 Kali Dalam 42 Hari
Dan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir Dalam 28
Hari
5. Penggunaan Buku Kia

CATATAN: PADA KOLOM UTAMA DAN TAMBAHAN , , 2019

KOLOM 1, 2, 3 DAN 4 MENANDAKAN MINGGU DALAM BULAN VERIFIKASI
Jadwal Imunisasi Kapsul Biru Perwakilan Puskesmas
0-7 hari : HBO Untuk anak umur 6-11 bulan berikan 1 kali dalam setahun
1 Bulan : BCG, Polio 1
2 Bulan : DPT-HB-Hib 1, Polio 2
3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3 Kapsul Merah
4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV Untuk anak umur 1-5 tahun berikan 2 kali dalam setahun
9 Bulan : Campak
18 Bulan : DPT-HB-Hib
TTD, Stempel Paraf
( )
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : AFFAN GIATSA NUR FALLAH FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FADIL SABANI ZAKI FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : GIBRAN FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : SYAID INSAN PUTRA SIDK FORMULIR ANAK USIA 0 s/d 24 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 800 900 800 600 500 400 300 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : BAKRI MAULANA YUSUP FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DEA YUSTIAN FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : DIKA NURWAHID FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : FAIZ MUHAMAD AZID FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : HAYFA KARIMA TUNNISA FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : MALA RAHMAWATI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NOVIA INDRIYANI YASMI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK PEREMPUAN

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi
PROGRAM KELUARGA HARAPAN FORMULIR VERIFIKASI KESEHATAN

NAMA ANAK : NURAISYAH SAFITRI FORMULIR ANAK USIA 24 s/d 60 BULAN

NAMA FASKES : MEKARSARI 1

TAHAP : 4 TAHUN : 2019

FORM : ANAK LAKI-LAKI

Umur (Bulan) : 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Bulan Penimbangan :

Berat Badan (KG) :

KBM (gr) : 200

N/T :

Asi Ekslusif :

NAIK (N) TIDAK NAIK (T)

Grafik Berat Badan Mengikuti Garis Pertumbuhan Grafik Berat Badan Mendatar atau Menurun
atau Memotong Garis Pertumbuhan
Kenaikan BB Sama dengan KBM atau
(Kenaikan BB Minimal) atau Lebih Kenaikan BB Kurang dari KBM
Asi Ekslusif : Grafik Tumbuh Kembang Anak Bisa Dilihat di Buku KIA anak yang diverifikasi