LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : drg. Bayu Rinanto
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun,16 September 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pembina- IV/b
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMKOT MATARAM
Eselon :-
Masa Kerja : 18 Tahun 01 Bulan
TMT Berkala yang akan datang :
Alamat/Tempat Tinggal : Perum Babakan Residens No C11 B Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Dewi Nurul Rezki JAKARTA 02'-05'-1976 2000

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin

1 SANIA REHAN F ANAK KANDUNG MATARAM 06'-06'-2001 PEREMPUAN

2 SASKIA BILQIS A ANAK KANDUNG JAKARTA 17'-02'-2005 PEREMPUAN

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Lalu Yudi Kurniawan Isnata
Tempat/Tanggal Lahir : Lendang Elah, 03 Mei 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur Muda TK I-II/b
Jabatan : Pranata Lab Kes Pemula
Statur Kepegawaian : PNS
Eselon :-
Masa Kerja : 10 Th 0 Bl
TMT Berkala yang akan datang : 01'-04'-2018
Alamat/Tempat Tinggal : Gunung Sari Lombok Barat
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Intan Kumalasari swela 1/28/1982 2012

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis

Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin
Tanggungan
1 Baiq Salma Nabila AK Gunung Sari 6/8/2013 P
Baiq Aisyah AK Gunung Sari 2018 P

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM
A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Yulianti Silviana,ST
Tempat/Tanggal Lahir : Selong,09 Juli 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda-III/a TMT sesuai Sk Pengangkatan
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pem Struktural/Fungsional Gaji Po
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru/DO
Eselon - TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan
Masa Kerja :06 Thn 00 Bln masa kerja tambahan
TMT Berkala yang akan datang : 01'-04'-2018
Alamat/Tempat Tinggal : Gang Panda 4 Monjok
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 M.Rofiko Mataram 25'-12'-1980 6/26/1905

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 M.Kevin Reginang P AK Mataram 17'-04'-2005 L

2 M.Rangga Dwi vicyan AK Mataram 06'-07'-2009 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan
1 M Gilang Akira AK Mataram 15'-02'-2013 L

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Wayan Sumiartha
Tempat/Tanggal Lahir : Pemangkalan,12 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda-III/a
Jabatan : Perawat Gigi Pelk Lnj
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :- TMT Eselon Sesuai SK Pelantik
Masa Kerja : 15 Th 09 Bl
TMT Berkala yang akan datang : 01'-03'-18
Alamat/Tempat Tinggal : Pemangkalan Desa Batu Mekar Kecamatan Li
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

1

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 Ayu Laksita Jasmin AK Mataram 28'-09'-01 P

2 Jeeva Aleksa B AK Mataram 24'-12'-10 L
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan
Putu Garlan Parama yoga vedhanta AK Mataram 12 Mei 2017 L

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Abdullah Nimran Amd.Kep
 Tempat/Tanggal Lahir : Kempo Dompu, 5 Oktober 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Tk I/IIID
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjuta
Statur Kepegawaian : PNS DAERAH
Eselon :- TMT Eselon Sesuai SK Pelantik
Masa Kerja : 24 Th 1 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Mar-19
Alamat/Tempat Tinggal : JL. ARCA No. 20
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Mariyani Dompu 31'-12'-1972 08'-03'-2012

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin

1 Sefrilia Mantika N. AK Mataram 05'-09'-2001 SMK

2 M. Reza Pahlen N. AK Mataram 24'-11'-2012 SD

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Martaluky Setiawan ,A.Md.Far
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah,27 September 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I- II/d
Jabatan : Asisten Apoteker
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :- TMT Eselon Sesuai SK Pelantik
Masa Kerja : 09 Th 0 Bl
TMT Berkala yang akan datang : 1-Jan-19
Alamat/Tempat Tinggal : Arjangka Selatan Desa Arjangka Kec Pringgara
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

1 Siti Humaeroh.Spd Paok Tawah 03'-03'-90 2012

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 Martaqirey Alfia Safa AK Mataram 14'-02'-13 PR

2 Martakalyn Azalea Saqi AK Mataram 7/17/2015 PR
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin
Tanggungan

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Komang Arjaya
Tempat/Tanggal Lahir : Karang jero,05 september 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Agama : Hindu
Pangkat/golongan : III-b
Jabatan :
Statur Kepegawaian : APARATUR SIPIL NEGARA
Eselon :- TMT Eselon Sesuai SK Pelantik
Masa Kerja : 32 Thn
TMT Berkala yang akan datang : Maret 2019
Alamat/Tempat Tinggal : Karang Jero, Cakranegara
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

1 Ni Wayan Ramiati Mataram 30-04-1968 1990

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin
Tanggungan
1 I Made Dwi Arya Jaya AK Mataram 19-05-1996 L

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Wijianti Yuni Lestari. S.Sos
Tempat/Tanggal Lahir : Jember , 16 Juni 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian : ASN Puskesmas Karang Taliwang
Eselon :-
Masa Kerja : 26 Thn
TMT Berkala yang akan datang : 2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jl: Pakis VIII / 3 BTN SWETA INDAH CAKRANEG
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Fuad Asgar Lotim 25-08-1967 1989

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 Aisyah Selgi Maharani Anak Kandung Mataram 21-06-1994 Perempuan

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Nama Istri/Suami
Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Roseana Saragih Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta.27 Desember 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
 Eselon :-
Masa Kerja :
TMT Berkala yang akan datang : 02/'01/2020
Alamat/Tempat Tinggal : Perum Taman alamanda 1 Blok D/7
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

1 Daniel Trinugroho I Kalteng 17-02-1970 1994

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 Jordan Van Ibilona AK Dili 19'-05'-1998 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis

Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan
1 Kezya Van Grace AK Mataram 02'-01'-2000 P

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Nyoman Suwarsana,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram ,12 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata TK I - III /d
Jabatan : Perawat Penyelia
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 19 Tahun 07 1
TMT Berkala yang akan datang : 01'-03'-2019
Alamat/Tempat Tinggal : JL: Amir Hamzah KR Sukun Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis

Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Tintin Sumarni,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Baru,06 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I -II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana

Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru

Eselon :-
Masa Kerja : 09 Tahun 03 Bulan
TMT Berkala yang akan datang : 01'-04'-2018
 Alamat/Tempat Tinggal : Gebang Barat Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
Tanggungan

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Nova Tirta Zahara Saidi,Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah,28 November 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I-II/d
Jabatan : Perawat Pelaksana Lan
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon : -
Masa Kerja : 07 Tahun 03 Bulan
TMT Berkala yang akan datang : 01'-01'-2018
Alamat/Tempat Tinggal : BTN Panorama Alam Blok A1 No 5 Sesela Gun
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal

Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

1 Husni Ardi Loteng 17'-12'-79 2008

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis

Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

1 M.Azka Zahani P AK Praya 28'-05'-10 L

2 M.Gibran Abdillah AK Praya 25'-04'-12 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis

Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Kelamin
Tanggungan
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Made Pasek Sugiartha,SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Cakranegara,25 Oktober 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata TKI-III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon : IV/a
Masa Kerja : 21 THN 02 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2019
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Duman Kec Lingsar Lombok Barat
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
 1 Ni Wyn Suci Mataram 11-10-75 1994

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Anggar Suradana AK Mataram 20-08-95 L
2 Amedia Putri AK Mataram 14-03-97 P

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Nur Ainun,Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Alas,30 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Peremuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian : Fungsional
Eselon : -
Masa Kerja :
TMT Berkala yang akan datang :
Alamat/Tempat Tinggal : JL. Lalu Mesir Gg Persatuan No. 5 Turide
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Lalu Hatab Jonggat 1960 1990

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 L Banu Satria Winata AK Alas Sumbawa 19-07-1993 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Siti Usmaniyati,S.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 06 Maret 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata TK I-III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 20 Thn 09 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-03-2020
Alamat/Tempat Tinggal : JL. Sultan Hasanudin Gg. Jaya II Cakranegara
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Budiawan Cakranegara 14-04-1973 1997
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Nanda Intriati Utami Ak Mataram 28-05-1998 P
2 Ardhia Agustin Putri AK Mataram 11-08-2001 P

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Edi Catur Supriyadi,ST
Tempat/Tanggal Lahir : Sritejo Kencono,01 APRIL 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata TK I_IIIb
Jabatan : Sanitarian Pelk Lnj
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non G
Eselon : -
Masa Kerja : 11 Thn 10 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-12-2019
Alamat/Tempat Tinggal : BTN LA Gren Terong Tawah Labuapi LOBAR
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Arfit Naen Padang 25-02-79 2003

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Asy Syifa Syaira A Ak Mataram 06-07-05 P
2 Arkana Syiham AK Wonosari '0 13-06-10 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Siti Puziati Ningrum, Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Barat.24 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I-II/d
Jabatan : Perawat Pelks
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non G
Eselon : -
Masa Kerja : 07 Thn 03 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-04 2018
Alamat/Tempat Tinggal : Gunung Sari Lombok Barat
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Firmansyah Mataram 26-02-82 2009
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Alfi jannatan A Ak Mataram 07-05-10 L
2 Yasmin Thalita AK Mataram 16'-02'-15 P

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : BQ.Citra Ismini
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 22 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I-II/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian : PNS DAERAH
Eselon : -
Masa Kerja : 12 Thn 08 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-04-2019
Alamat/Tempat Tinggal : Otak Desa Utara RT 01 RW 045 Dayen Peken
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ismayani Mataram 01-10-1979 2003

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
AK Tempat Tgl. Lahir Kelamin
1 Naufal Farwa AK Mataram 18-05-2005 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Wati'ah ,S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Bug-Bug,31 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur TK I
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 11 Thn 03 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2020
Alamat/Tempat Tinggal : JL. Terusan Bung Hatta Monjok Pemamoran K
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Yuliadi Mataram 16-07-1977 2001
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)
No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Nadya Yulia Putri Anak Kandung Mataram 19-12-2001 P
2 Topan Aditya Putra Anak Kandung Kupang, NTT 24-06-2006 L

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Lilik Endang Ernawati,S.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi,01 Januari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk I/IIIb
Jabatan : Pranata labkes Pelaksana
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 15 Thn 9 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-03-2019
Alamat/Tempat Tinggal : Perumahan Lingkar Permata Residen Blok D3
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

I Made Kartika Mataram 21-Apr-74 1997

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Ni Putu Diah Ayu R.D AK Kupang 01-01-1998 P
2 I Made Galang Adhiaksa AK Kupang 29-09-2001 L
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Hidayati Azmi
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram,06 April 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : II/b
Jabatan : Staf
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 13 Thn
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2019
Alamat/Tempat Tinggal : JL. ABG Komplek 2 Ampenan
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Juwanto Mataram 20-01-1978 2001

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Hidayanto Sukmana Anak Kandung Mataram 26-11-2002 Laki-Laki
2 Nadya Salsabila Anak Kandung Mataram 06-04-2004 Perempuan
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : BQ. Hartika Dewi
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram,28 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : II/c
Jabatan : Staf
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 14 Thn 9 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Dr Sutomo 63 Karang Baru
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Hendrik Marianus Mataram 10-06-1988 2012

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Ilzanara Larasaty AK Mataram 02-03-13 P
2 Nesyha Semy Arum AK Mataram 27-03-2019 p

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : A.Eka Setiawan Trisno,AMKL
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 05 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Pengatur - II /c
Jabatan : Sanitarian pelaksana
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon : -
Masa Kerja : 15 Thn 3 bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2017
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Sunan Giri I /5 Kodya Asri jempong Baru Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ira Fitriani Mataram 06'-01'-81 2007

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Shabrina Radisti Putri AK Mataram 02-02-2008 PR
2 Aisha Nurin Fakhrani AK Mataram 31-08-2015 PR

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ni Made Suciati
Tempat/Tanggal Lahir : Sindu,12 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : II/b
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 12 Thn 3 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Trijaya No 8 Kr Jangu, Saptamarga Cakraneg
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 I Nyoman Arsana Mataram 09-05-1972 2001

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 I Gede Galang S.W AK Mataram 11-05-2003 L
2 Ni Nyoman Bunga Ayu K AK Mataram 17-05-2007 P

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Putu Sri Ratna Puspawati,Amd.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram,18 Agustus 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda /IIIa
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 06 Thn 03 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-01-2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Pejanggik Gg XIA No. 94 Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 I Made Nurjaya Dwitia Tabanan 30-09-1967 1996

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Putu Suradi Jipi Pratama Anak Kandung Denpasar 11-9-1996 Laki-Laki
2 Demas Adi Supranata Anak Kandung Denpasar 13-10-2001 Laki-Laki

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM
A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Andi Supriyadi, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Timur, 17 Februari 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata -III/c
Jabatan : Kasubbag TU
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon : IV/b -
Masa Kerja : 14 tahun 0 bl
TMT Berkala yang akan datang : 1 maret 2021
Alamat/Tempat Tinggal : Sayang-sayang , Cakranegara, Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
Ari Kusmiantini Mataram 23-Sep-83 2006

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Qonita AK Mataram 5 Mei 2008 P
2 Omar AK Mataram 10 Oktober 201 L

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Jenis
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Farhan AK Mataram 16-Apr-13 L
2 Maryam AK Mataram 1-Nov-16 P

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Tutut Tribuari, A.Md
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 03 Februari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/c
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 12 Thn 0 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 01-12-2019
Alamat/Tempat Tinggal : JL. P. Sangiang No. 38B BTN Griya Indah Kel. Pagu
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Musawirin Manggong 12-7-1977 2002

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1

2
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Wirangga Ari Ghifara Anak Kandung Mataram 30-08-2003 SMAN 1 MATARAM
Rayyandra A. Anandithia Anak Kandung Mataram 05-07-2010 SDN 47 MATARAM

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Pudjiandriani Wulaningru
 Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 28 Januari 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : II/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 23 Thn
TMT Berkala yang akan datang : 01-09-2019
Alamat/Tempat Tinggal : JL. TGH. Arsyad Karang Kemong RT. 03 Cakra B
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Drs. Ahmad Huznul Haris Mataram 01-06-1964 1988

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Ahmad Sultan Rizky F Anak Kandung Mataram 25-10-1997

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Ketut Rinatha, S.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Dusun Kelakahan, 04 Juli 1970
Jenis Kelamin : laki-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja :
TMT Berkala yang akan datang :
Alamat/Tempat Tinggal : JL. Alamanda IV No. 281 BTN Sweta
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ni Nyoman Suwastini Mataram 17-01-1974 1992

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Ni Nengah Dwi R Anak Kandung Mataram 14-04-1999
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI
Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ana Hulfa
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 02 April 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : II/c
 Jabatan :
Statur Kepegawaian : Staf
Eselon : -
Masa Kerja : 13 Thn
TMT Berkala yang akan datang : 1-Jan-19
Alamat/Tempat Tinggal : Pejeruk Bangket Jalan Lestari 66 Manalagi No
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Syawaludin Probolinggo 31-12-1978 2006

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Moh. Toriq Akbar Anak Kandung Mataram 08-12-2011

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Aidul Ishak
Tempat/Tanggal Lahir : Penujak, 25 September 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/c
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 11 Thn 04 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 4-Apr-19
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Enjak, Desa Bagek Polak Kecamatan La
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Siti Nurbaya Bagek Polak 20-07-1979 2006

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 M. Haidir Dzaky Anak Kandung Mataram 03-02-2008
2 M. Said Alfarizi Anak Kandung Mataram 17-08-2013

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

 Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ernawati
Tempat/Tanggal Lahir : Masbagek, 14 September 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/c
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
 Masa Kerja : 16 Thn 07 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 03-2019
Alamat/Tempat Tinggal : BTN Babakan Asri
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Iwan Mataram 22-04-1974 1998

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Aditya Erwansyah Anak Kandung Reo 07-07-1999
2 Jibran Endrawan Anak Kandung Selong 30-12-2001 SMAN 2 Mataram
3 Haikal Gifari Anak Kandung Mataram 25-07-2012

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ida Ayu Manik Fitriani Ut
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 22 Juli 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : III/c
Jabatan :
Statur Kepegawaian : PNSD KOTA MATARAM
Eselon : -
Masa Kerja : 08 Thn 11 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Jan-20
Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Gora Gang Sakti (Depan Pura Sakti) Seks
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 I Made Putu Sudarsana Sumbawa 26-10-1969 2017

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Ida Wayan Dian A.W Anak Kandung Mataram 01 September
2 Ida Ayu Nid Dinda K. W Anak Kandung Mataram 26 April

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 Galan Adhyastha D Anak Kandung Mataram 30 Maret
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Makyah, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 17 April 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/d TMT sesuai Sk Pengangkatan
Jabatan : Fungsional Gaji Pokok Baru Rp
Statur Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH OTONOM
Eselon : -
Masa Kerja : 27 Thn 07 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Mar-19
 Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Ade Irma Suryani Gg Panda VII Monjok
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Drs. Muh sadri Mataram 12-10-1962 1998

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 Agdie Pratama Achmad Anak Kandung Mataram 20-08-99
2 Muhlis Halifatullah Achmad Anak Kandung Mataram 26 April

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : dr. Dewi Nurlita
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 28 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan :
Statur Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Eselon : -
Masa Kerja : 07 Thn 09 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1/1/'2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Swakarya III No. 11 Kekalik
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 MOKH. RAKHMAD ABADI JOMBANG 21-04-1984 2011

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin
1 FAUSTINA RAHMAH RANITA ANAK KANDUNG MATARAM 11-03-2013 PEREMPUAN

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ida Ayu Swati Antari
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 06 April 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda III/a
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 04 Thn 09 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1/1/'2020
Alamat/Tempat Tinggal : Jalan KH. Dewantara, Bagirati Lingkungan Kar
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 IDA BAGUS BIMA DEWANTARA BIMA 11-02-1976 2005

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 IDA BAGUS WIRA KUSUMA ANAK KANDUNG MATARAM 02-07-2006 PEREMPUAN
2 IDA AYU MAHENDRI SWARI ANAK KANDUNG MATARAM 08-05-2012

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Tintin Sumarni
Tempat/Tanggal Lahir : Dasan Baru, 06 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda III/a
Jabatan :
Statur Kepegawaian :
Eselon : -
Masa Kerja : 13 Thn 09 Bln
TMT Berkala yang akan datang :
Alamat/Tempat Tinggal : Jalan I.GK Jelantik Gosa Gg Melati No. 17 Geb
B. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami Tanggal
No
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 M. SUAIDI MATARAM 26-05-1980 2004

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Jenis
No Nama Lengkap Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Kelamin

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Nama Istri/Suami Jenis
No Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir
Tanggungan Kelamin
1 M. NAUFAL AL-FAYYADH ANAK KANDUNG MATARAM 21-08-2005 PEREMPUAN
2 ASMA' MUFIDAH KH ANAK KANDUNG MATARAM 19-08-2015 PEREMPUAN
3 NIDA'AN KHAFIYYA ANAK KANDUNG MATARAM 07-06-2018 PEREMPUAN
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
SIAPAN
RAM

NIP:19720916 200212 1 006

1972

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 3.995.000
TARAM
TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan
masa kerja tambahan………………..bulan

ns No C11 B Mataram

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan/ Ket
Sebulan
Tidak
- -

Bersekolah/Kuli Kawin /Belum Ket

ah pada Kawin

SMA 1 -
SMP 6 -

Bersekolah/Kuli Kawin/Belum Ket

ah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

drg.Bayu Rinanto
NIP:19720916 200212 1 006
APAN
AM

nata NIP:19850503 200604 1 001

1985

TMT sesuai SK Pengangkatan, 01/04/2014

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 1.991.700,.

TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan………….

masa kerja tambahan……………….bulan

arat

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
PNS -

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

- - -

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Lalu Yudi Kurniawan Isnata

NIP:19850503 200604 1 001

SIAPAN
RAM
 NIP:19810709 200604 2 024

suai Sk Pengangkatan
ral/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp2.781

Pelantikan
erja tambahan

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
Swasta Rp 3.000.000,.

Bersekolah/ Kawin /Belum

Ket
kuliah pada Kawin

SD -
SD -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

- -

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Yulianti Silviana,ST
NIP:19810709 200604 2 024
APAN
AM

NIP:19790112 199903 1 005

ri 1979

TMT sesuai SK pangkat Terakhir 01'-10'-2014

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp2.706.300,.
n Guru
elon Sesuai SK Pelantikan……………..
masa kerja tambahan……………bulan

u Mekar Kecamatan Lingsar

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

SMA -
TK -
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

I Wayan Sumiartha
NIP: 19790112 199003 1 005

APAN
AM

Kep NIP:19691005 198803 1 003

ber 1969

TMT sesuai SK Pengangkatan 01-10-2010

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 3.872.000,-

elon Sesuai SK Pelantikan…………..

masa kerja tambahan…………….bulan

Pekerjaan
Penghasilan Ket
Pensiunan / Sebulan
Tidak
-

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

- -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Abdullah Nimran,Amd. Kep

NIP:19691005 198803 1 003
SIAPAN
RAM

.Md.Far NIP:198903302011011002
ptember 1989

TMT sesuai SK Pengangkatan 01'-04'-2015

Struktur/ Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.507.800,-
n Guru
elon Sesuai SK Pelantikan………….
masa kerja tambahan……………bulan

Arjangka Kec Pringgarata Loteng NTB

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
-

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

- -
- -
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Martaluky Setiawan.A.Md.Far
NIP:19890303 201101 1 002

SIAPAN
RAM

NIP:19640905 198603 1 022

ber 1964
 TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2005
Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp3.714.900,.

elon Sesuai SK Pelantikan

masa kerja tambahan bulan

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
- - -

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

- - -

Mataram, 4 Januari 2019

Yang menerangkan

I Komang Arjaya
NIP:19640905 198603 1 022
APAN
AM

Sos NIP:19640616 198703 2 024

TMT sesuai Sk Pengangkatan 06-06-2015

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 4.162.900,.
g Taliwang
TMT Eselon Sesuai SK Pelantiakn
masa kerja tambahan bulan

WETA INDAH CAKRANEGARA

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
Swasta - -

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

Kuliah - -
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Wijianti Yuni Lestari. S.Sos.

NIP:19640616 198703 2 024

SIAPAN
RAM

Keb NIP:19681227 198902 2 002

968

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2015

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 4.035.800,-
 TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan
masa kerja tambahan bulan

a 1 Blok D/7

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
POLRI

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

Kuliah Belum

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Kuliah Belum

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Roseana Saragih,Amd.Keb
NIP:196812271989022002
APAN
AM

md.Kep NIP:19721012 199203 1 006

1992

TMT sesuai Sk Pengangkatan '01-04-2016

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 3.677.300,.
n Guru
TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan
masa kerja tambahan bulan

kun Mataram

Pekerjaan Penghasilan Ket

Pensiunan / Sebulan
Tidak

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

I Nyoman Suwarsana,Amd.Kep
NIP:19721012 199203 1 006

SIAPAN
RAM

NIP:19860806 200501 2 003

1986

TMT sesuai Sk Pengangkatan '01-04-2014

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 2.231.900,.

n Guru
TMT Eselon Sesuai SK Pelantikan…………..
masa kerja tambahan…………..bulan
 Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak

Bersekolah/ Kawin /Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Tintin Sumarni,Amd.Kep
NIP:19860806 200501 2 003
APAN
AM

,Amd.Kep NIP:1986112 201001 2 014

vember 1986

TMT sesuai Sk Pengangkatan '01-04-2014

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp
n Guru
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan
masa kerja tambahan bulan

ok A1 No 5 Sesela Gunung Sari Lombok Barat

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan /
Sebulan
Tidak
Swasta

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

SD -
TK -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

Nova Tirta Zahara Saidi,Amd.Kep

NIP:19861128 201001 2 014

ERSIAPAN
AM

a,SKM NIP:19691025 199001 1 001

er 1969

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01 Okt

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 2.957.500,.
n Guru
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan:30'-09'-2016 -
masa kerja tambahan bulan

ar Lombok Barat

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
Swasta -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Kuliah -
Kuliah -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

I Made Pasek Sugiartha,SKM

NIP:19691025 199001 1 001
PERSIAPAN
RAM

NIP:19690830 198903 2 007

TMT sesuai Sk Pengangkatan

Fungsionak Gaji Pokok Baru Rp 4.035.800,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

tuan No. 5 Turide

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
POLRI

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Mahasiswa Belum

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

Nur Ainun,Amd.Keb
NIP:19690830198903 2 007

ERSIAPAN
AM

NIP:19690306 198903 2 004

TMT sesuai sk Pengangkatan 01-10-2014

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 3.433.100,.

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

g. Jaya II Cakranegara

Pekerjaan Penghasilan Ket

Pensiunan /
Sebulan
Tidak
Swasta Rp. 2.500.000
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin
UNRAM -
SMAN 5 MATARAM -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Siti Usmaniyati,S.Si
NIP:19690306 198903 2 004
ERSIAPAN
AM

NIP:19740401 200012 1 005

RIL 1974

TMT sesuai sk Pengangkatan'01-10-2014

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru
Rp2.820.700,.
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -
masa kerja tambahan bulan

wah Labuapi LOBAR

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
PNS 2.999.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SMP -
SD -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

 Yang menerangkan

Edi Catur Supriyadi,ST

NIP:19740401 200012 1 005

PERSIAPAN
RAM

md.Kep NIP:19880424 201001 2 004

1988

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01 Okt

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru
Rp 3.433.100,-
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -
masa kerja tambahan 1 bulan

arat

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan /
Tidak Sebulan
POLRI
Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SD -
- -

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Siti Puziati Ningrum, Amd.Kep

NIP: 19880424 201001 2004
ERSIAPAN
AM

NIP:19800822 200604 2 009

1980

TMT sesuai sk Pengangkatan

Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru
Rp 2.507.800,.
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -
masa kerja tambahan bulan

RW 045 Dayen Peken Ampenan

Pekerjaan Ket
Pensiunan / Penghasilan
Sebulan
Tidak
Swasta Rp. 10.000.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
MTsN 2 Mataram Belum Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan
 BQ.Citra Ismini ,AKG
NIP:19800822 200604 2 009

ERSIAPAN
AM

NIP:19771231 200501 2 024

1977

TMT sesuai sk Pengangkatan 01-04-2016

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 2.586.700,.

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan

Monjok Pemamoran Kelurahan Monjok

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
TNI-AD Rp. 3.000.000
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SMA Belum
SD Belum

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Wati'ah ,S.Kep
NIP:19771231 200501 2 024
PERSIAPAN
RAM

NIP:19760101 199803 2 008

1976

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 3.181.300,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

rmata Residen Blok D3 Lingkar Selatan

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak

PNS
Tidak menjadi
tanggungan

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Kuliah Belum
SLTA Belum

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Lilik Endang Ernawati.S.Si

NIP:19760101 199803 2 008
ERSIAPAN
AM

NIP:19790406 201212 2 004

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.497.900

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

penan

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan /
Sebulan
Tidak
Polisi Rp. 3.000.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SLTA Belum
SMP Belum

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Hidayati Azmi
NIP:19790406 201212 2 001
ERSIAPAN
AM

NIP:19820728 201212 2 001

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2019

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.687.800

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

g Baru

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
Security Rp. 1.850.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
RA -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 06 Desember 2019

Yang menerangkan

BQ.Hartika Dewi
NIP:19800728 201212 2 001
ERSIAPAN
AM

NIP:19791105 201212 1 001

TMT sesuai sk Pengangkatan'01-04-2014

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp 2.208.700

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

Baru Mataram

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
Swasta

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SD -
- -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

A.Eka Setiawan Trisno,AMKL

NIP : 19791105 201212 1 001
ERSIAPAN
AM

NIP:19741012 201212 2 003

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

Gaji Pokok Baru Rp. 2.381.100

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan

, Saptamarga Cakranegara

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
Wiraswasta

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Bersekolah Belum
Bersekolah Belum

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Ni Made Suciati
NIP:19742012 201212 2 003
ERSIAPAN
AM

ati,Amd.Keb NIP;19760818 201001 2 004

976

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2018

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.696.200

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

. 94 Mataram

Pekerjaan Ket
Penghasilan
Pensiunan / Sebulan
Tidak
PNS Rp. 4.296.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin
Universitas Udayana Belum Kawin
SMAN 1 Mataram Belum Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Putu Sri Ratna Puspawati,Amd.Keb

NIP: 19760818 2010012 004

ERSIAPAN
AM
 NIP:19760217 199803 1 005
uari 1976

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01 '-10

Struktural Gaji Pokok Baru Rp 3.420.300
n Guru
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: 2017
masa kerja tambahan

negara, Mataram

Pekerjaan Ket
Pensiunan / Penghasilan
Tidak Sebulan
PNS 3.000.000

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SD B
SD B

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Belum B
Belum B

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Andi Supriyadi, SKM

NIP.19760217 199803 1 005
ERSIAPAN
AM

NIP: 19770203 200312 1 006

977

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.214.700

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan 1 bulan

TN Griya Indah Kel. Pagutan Barat Kec. Mataram Kota Mataram

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
PNS Rp. 3.116.500 Tidak Menjadi
Tanggungan

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin
SMAN 1 MATARAM Belum Kawin
SDN 47 MATARAM Belum Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Tutut Tribuari, A.md

NIP: 19770203 200312 1 006

ERSIAPAN
AM

NIP: 19720128 200

 TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2016
Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.115.700,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

Kemong RT. 03 Cakra Barat Cakranegara

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
UNRAM - -

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Pudjiandriani Wulaningrum
NIP: 19720128 200604 2 015
ERSIAPAN
AM

NIP: 19700704 199

uli 1970

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2018

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.528.100,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

1 BTN Sweta

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
- - -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
- - -
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

I Ketut Rinatha, S.Si

NIP: 19700704 199503 1 004

ERSIAPAN
AM

NIP: 19800402 201212 2 002

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

 Fungsional Gaji Pokok Baru Rp.

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan 1 bulan

Lestari 66 Manalagi No. 05

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
Swasta Rp. 1.500.000 -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SD - -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Ana Hulfa
NIP: 19800402 201212 2 002
ERSIAPAN
AM

NIP: 197609 20031

r 1976

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-04-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.214.700

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

ek Polak Kecamatan Labuapi

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
ASN Rp. 2.579.500 -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SD IT - -
TK IT - -
 Bersekolah/ Kawin/Belum Ket
kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Aidul Ishak
NIP: 197609 200312 1 004

ERSIAPAN
AM

NIP: 19760914 199

ber 1976

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2010

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.420.300,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
- - -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Poltekpar Belum Kawin
SMAN 2 Mataram Belum Kawin
TK Belum Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Ernawati
NIP: 19760914 199603 2 001
ERSIAPAN
AM

NIP: 19820722 201

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-01-2010

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.021.300,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

Depan Pura Sakti) Seksari

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
PNS

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
SMA -
SD -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
- -
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

Ida Ayu Manik Fitriani Utami, SKM

NIP: 19820722 201001 2 028

ERSIAPAN
AM

NIP: 19670417 198

suai Sk Pengangkatan 01-10-2018

onal Gaji Pokok Baru Rp. 4.035.800
DAERAH OTONOM
TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -
masa kerja tambahan bulan
Gg Panda VII Monjok

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
Wiraswasta

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin
Kuliah Belum Kawin -
SMA Belum Kawin -

Bersekolah/ Kawin/Belum Ket

kuliah pada Kawin

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Makyah, A.Md.Keb
NIP: 19670417 198803 2 011
ERSIAPAN
AM

NIP: 19840828 201

1984

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2017

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 3.149.100,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

11 Kekalik

Pekerjaan
Pensiunan / Penghasilan Ket
Sebulan
Tidak
PNS Rp. 2.752.900

Bersekolah/kuli Kawin/Belum
Ket
ah pada Kawin
TK - -

Bersekolah/kuli Kawin/Belum Ket

ah pada Kawin
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

dr. Dewi Nurlita

NIP: 19840828 201001 2 014

ERSIAPAN
AM

NIP: 19800406 201

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2016

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.613.800,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

agirati Lingkungan Karang Taliwang

Pekerjaan Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
 Penghasilan
Pensiunan / Ket
Sebulan
Tidak
POLRI Rp. 6.700.000

Bersekolah/kuli Kawin/Belum Ket

ah pada Kawin

Bersekolah/kuli Kawin/Belum Ket

ah pada Kawin
SDN 2 CAKRA BELUM KAWIN -
SDN 2 CAKRA BELUM KAWIN -

Mataram, 04 Januari 2019

Yang menerangkan

Ida Ayu Swati Antari

NIP: 19800406 201001 2 010
ERSIAPAN
AM

NIP: 19860806 200

s 1986

TMT sesuai Sk Pengangkatan 01-10-2018

Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.781.100,-

TMt Eselon Sesuai SK Pelantikan: -

masa kerja tambahan bulan

a Gg Melati No. 17 Gebang Barat Mataram

Pekerjaan
Pensiunan / Penghasilan Ket
Sebulan
Tidak
pns

Bersekolah/kuli Kawin/Belum
Ket
ah pada Kawin

Bersekolah/kuli Kawin/Belum Ket

ah pada Kawin
SMPIT BELUM KAWIN
- BELUM KAWIN
- BELUM KAWIN
 Mataram, 04 Januari 2019
Yang menerangkan

Tintin Sumarni
NIP: 19860806 2005001 2 003
1

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pangkat/golongan : TMT sesuai Sk Pengangkatan ……………………….
Jabatan : Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp
Statur Kepegawaian :
Eselon :
Masa Kerja :
TMT Berkala yang akan datang :
Alamat/Tempat Tinggal :
B. DATA ISTRI/SUAMI
Pekerjaan
No Nama Istri/Suami Tanggal Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1
2

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1
2

Yang menerangkan

…………………………………………..
NIP :
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Masnah SST NIP :19621210 198307 2 002
Tempat/Tanggal Lahir : Poto Sumbawa , 10 Desember 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata TK I/ TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Bidan Penyeli Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.577.00
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 22 Thn 3 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Juli 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Dasan Sari Pejeruk Ampenan
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ishaka SPd Sumbawa 31-12-59 28-6-93 PNS -
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Isna Miratulaeni ak Mataram 9-10-95 SMA Belum Tidak

Yang menerangkan

Masnah SST
NIP: 19621210 198307 2002

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Hj.Lita Mirawa NIP:19671122 198603 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Kota Baru Dompu, 22 November 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata '- III/CTMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Bidan Penyeli Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.356.10
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 16 Thn 10 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Jln Sampurna No:4 BTN Bumi Gora Permai
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ir. Saiful Insan Dompu 14-12-58 8-10-1986 PNS -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Awalon Solihin IP ak Dompu 19-7-87 UNRAM Belum Tidak
2 Yanwar Satri IP ak sumbawa 31-1-91 UGM Belum Tidak
3 Alyul Azlizabra IP ak Mataram 15-7-00 SD Belum Tidak

Yang menerangkan

HJ.Lita Mirawati
NIP: 19671122 198603 2 001

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : dr.Mei Ira Ikayanti NIP:19790521 200604 2 014
 Tempat/Tanggal Lahir : Bima , '21-05-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata'-III/c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Dokter Muda Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.843.00
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 3 Thn 6 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Apr-12
Alamat/Tempat Tinggal : Jln: Leli No:9 Karang Taruna Mataram.
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Yosef Wahyu S,SH Cirebon 20-03-79 2007 PNS -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
1 Fadhilatul Aisy S AK Mataram 1-02-11 - - -

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Yang menerangkan

dr. Mei Ira Ikayanti

NIP:19790521 200604 2 014

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : drg. Rina Yulia Wulandari NIP:19800704 200604 2 022
Tempat/Tanggal Lahir : Praya Lombok Tengah,'04-07-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata-III/c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Dokter Gigi Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.988.10
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 3 Thn 00 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Apr-12
Alamat/Tempat Tinggal : Perumdis Pusk Kr Taliwang
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 dr. Ariafisika S - 8-6-70 2007 PNS -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
1 Muh Revan Al -GS ak Mataram 22-11-07 TK Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
 Yang menerangkan

drg. Rina Yulia Wulandari

NIP:19800407 200604 2 022

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ni Wayan Artini NIP:19700113 199103 2 006
Tempat/Tanggal Lahir : Selomadeg, 13 Januari 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata-III/c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Peraat penyelStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.244.50
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 14 Thn 0 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Jln: halmahera Gg V Rembiga Timur Mataram.
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 I Md Suardana Bali 26-11-68 1991 PNS -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

 Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 G. Mahendra ak Mataram 14-11-91 STP Belum Tidak
2 G.Ari Safitri W ak Mataram 17-1-96 SMA Belum Tidak
3 G.Badhi K ak Mataram 29-10-03 SD Belum Tidak

Yang menerangkan

Ni Wayan artini
NIP: 19700113 199103 2 006

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Endang Hermin Mahayati NIP:19621112 198307 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Bangli, 12 November 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata-III/c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Kasubbag TU Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.473.20
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon : IV / b
Masa Kerja : 21 Th 3 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Juli 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Jln: Anggrek V / 509 BTN Sweta Indah
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ruslianto Surabaya 24-01-60 1986 Swasta -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
 Bersekolah/k Kawin/Be Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Prasojo Priadi ak Mataram 2-10-91 - Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Bayu Herianto ak Narmada 23-12-86 - Belum Tidak

Yang menerangkan

Endang Hermin Mahayati

NIP:19621112 198307 2 001

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Made Pasek Sugiartha NIP:19691025 199001 1 001
Tempat/Tanggal Lahir : Cakranegara, 25 Oktober 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata - III/c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Perawat PenyeStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.244.50
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 14 Thn 9 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Januari 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Duman Kec Lingsar Lombok Barat
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
 1 Ni Wyn Suci . S. Mataram 11-10-75 1994 - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Anggar Suradana ak Mataram 20-8-95 SMA Belum Tidak

2 Amedia Putri ak Mataram 14-03-97 SMP Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Yang menerangkan

I Md Pasek Sugiartha
NIP:19691025 199001 1 001

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : HJ. Sahrah NIP:19591128 198109 2 007
Tempat/Tanggal Lahir : Dsn Agung Lombok Barat, '28-11-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata /III-c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Perawat PeyelStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp…...…
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 18 Thn 0 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Sep-13
Alamat/Tempat Tinggal : Jln: Halmahera No:18 Rembiga Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI
No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan
Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin Tidak

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

No Nama Lengkap Kawin/Be Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Bersekolah/k lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

No Nama Istri/Suami Kawin/Be Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir Bersekolah/k lum /Tidak
Tanggungan uliah pada Kawin Bekerja
1

Yang menerangkan

Hj.Sahrah
NIP:19591128 198109 2 007

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Abdullah Nimran Amd.Kep NIP:19691005 198803 1 003
Tempat/Tanggal Lahir : Kempo Dompu,5 Oktober 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT
TK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Perawat Pellk Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.078.30
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 12 Thn 1 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 MARET 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Karang Purwa Dasan Cermen Cakranegara Mataram.,
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Desti Rahmawati N ak Mataram 13-12-91 Kuliah Belum Tidak

2 Agus Rangga K.N ak Mataram 17-08-95 SMP Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Sefrilia Mantika ak Mataram 05-09-01 SD Belum Tidak

Yang menerangkan
 Abdullah Nimran,Amd. Kep
NIP:19691005 198803 1 003

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : dr.Dw Ayu Nyoman Katarina 780312 200604 2 014
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta ,12 Maret 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata / III-c TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Dokter Muda Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.843
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 4 Thn 0 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1-Apr-12
Alamat/Tempat Tinggal : Sindu CAKRANEGARA
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
 1 Eka Arya Ardika ak Mataram 15-05-07 - Belum Tidak
2 Dwi Ari Ardika ak Mataram 19-08-10 - Belum Tidak

Yang menerangkan

dr.Dw Ayu Nym Katarina

NIP:19780312 200604 2 014

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Hasni Amd.Keb NIP: 19600508 198303 2 013
Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 08 Mei 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam
Pangkat/golongan : Penata/III-c sesuai SK Pengangkatan 1 April 2011
Jabatan : Bidan Penyeli Struktur/ Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.789.900
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 23 Thn 1 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal :
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Karang Taliwang, Januari 2012

Yang menerangkan

Hasni. Amd Keb

NIP:19600508 198303 2 013

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Km Arjaya NIP:19640905 198603 1 022
Tempat/Tanggal Lahir : Karang Jero , 5 September 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda TMTTK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Staf Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.260.40
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 16 Thn 10 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Kr Jero Kel Kr Taliwang cakranegara
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ni Nym Ramiati Kr Jero 30-04-68 1990 Swasta -
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Ni Luh Purnami ak Mataram 27-07-91 - Belum Tidak

2 I Md Dwi Arya Jaya ak Mataram 15-05-96 SMP Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Karang Taliwang, Januari 2012

Yang menerangkan

I Komang Arjaya
NIP:19640905 198603 1 022

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Wijianti Yuni Lestari. S.Sos NIP:19640616 198703 2 024
Tempat/Tanggal Lahir : Tanggul Jember , 16 Juni 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda TMTTK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Staf Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.467.00
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
 Masa Kerja : 15 Thn 7 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Jl: Pakis VIII / 3 BTN SWETA INDAH CAKRANEGARA
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Fuad Axgar Lotim 25-08-67 1989 Swasta -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Moh Randa Rizky ak Jember 08-10-90 Belum Tidak

2 Aisyah Selgi M ak Mataram 21-06-94 SMA Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Karang Taliwang , Januari 2012

Yang menerangkan

Wijianti Yuni Lestari. S.Sos.

NIP:19640616 198703 2 024

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN
OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Siti Usmaniyati NIP:19690306 198903 2 004
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram,06 Maret 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Pranata Lab L Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp…...…
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 13 hn 10 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Gg Jaya II No: 8 PandanSalas Kel Mayura Kec cakranegara
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Budiawan Cakra 14-04-73 1997 Swasta -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Nanda Intrianti Utami ak Mataram 28-05-98 SMP Belum Tidak

2 Ardhia Agustina Putri ak Mataram 11-08-01 SD Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Karang Taliwang , Januari 2012

Yang menerangkan

Siti Usmaniti
 NIP:19690306 198903 2 004

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Salkiah NIP:19671231 198803 2 223
Tempat/Tanggal Lahir : Rembiga, Tahun 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT
TK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Bidan Pelaks LStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 2.206
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 15 Thn 1 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Gegutu Timur Rembiga Kec Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
 Yang menerangkan

Salkiah
NIP:19671231 198803 2 223

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Nyoman Suwarsana NIP:19721012 199203 1 008
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 12 Oktober 1972
Jenis Kelamin : Laki'-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Perawat PelakStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.996.20
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 12'Thn7 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Jl: Amir Hamzah Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Karang Taliwang,
Yang menerangkan

I Nym Suwarsana
NIP:19721012 199203 1 008

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Wyn Widiarta NIP:19720607 199203 1 004
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 7 Juni 1972
Jenis Kelamin : Laki'-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Nutrisionis PeStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.615
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 15 Thn 10 Bln
TMT Berkala yang akan datang : ! Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Jl:P.Diponegoro No:52 GPI Pagutan
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Dewi Kusumawati Bengkel 16'-12-75 2001 PNS -
C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
1 I Md Rainandra S V ak Mataram 24'-11-02 SD Belum Tidak
2 Sheril Nadia Putri Ak Mataram 31-10-06 - Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan

Yang menerangkan

I Wyn Widiarta
NIP:19720607 199203 1 004

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Ni Wayan Yuniartini NIP:19740606 199302 2 003
Tempat/Tanggal Lahir : Selong, 6 Juni 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT
TK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Bidan Pelaks Struktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp…...…
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 10 Thn 8 Bln
 TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Gg.Wilis No:5 Gebang Pagesangan Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Ni Wyn Anada Hening Ak Mataram 28-5-98 SMP Belum Tidak

Yang menerangkan

Ni Wyn Yuniartini
NIP:19740606 199302 2 003

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

 OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : I Nyoman Swastika NIP:19700120 199603 1 006
Tempat/Tanggal Lahir : Dawan Kaler,20 Januari 1970
Jenis Kelamin : Laki'-Laki
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda TMT
TK sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Asisten ApoteStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp…...…
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :-
Masa Kerja : 7 Thn 7 Bln
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2013
Alamat/Tempat Tinggal : Jln: Angsoka Raya No: 459 BTN Sweta Indah Cakranegara
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin
1 Ni Wyn Suartini Gianyar 25-10-75 1993 - -

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

1 Ni Pt Lilik P G Ak Klungkung 26-11-94 SMA Belum Tidak

2 I Kd Pyan F.C AK Mataram 13-6-98 SMP Belum Tidak

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 Panda Kt Bgs Dharma AK Mataram 30-7-10 - Belum Tidak
Juliantika

Yang menerangkan

I Nyoman Swastika
NIP:19700120 199603 1 006
Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru
Coret yang tidak perlu

LAMPIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM RANGKA PERSIAPAN

OTONOMI DAERAH KOTA MATARAM

A. DATA PEGAWAI
Nama Lengkap : Nyoman Windrawati NIP:19761024 199503 2 001
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram ,24 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pangkat/golongan : Penata Muda T/MT sesuai Sk Pengangkatan ………
Jabatan : Pranata Lab KStruktural/Fungsional Gaji Pokok Baru Rp. 1.824.50
Statur Kepegawaian : DPB/DPK dan Guru/Non Guru
Eselon :
Masa Kerja : 9 Tahun 7 buan
TMT Berkala yang akan datang : 1 Maret 2012
Alamat/Tempat Tinggal : Jl: Merdeka XVII No: 2 BTN Pagesangan Mataram
B. DATA ISTRI/SUAMI

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan

Pensiunan / Penghasilan Sebulan
Tidak
Tanggungan Tempat Kelahiran Thn Kawin

C. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGAN( YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI)

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Lengkap Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja

D. ANAK MASIH MENJADI TANGGUNGANTETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

Bersekolah/k Kawin/Be
No Nama Istri/Suami Bekerja
Status Anak Tempat Lahir Tgl. Lahir lum /Tidak
uliah pada Kawin Bekerja
Tanggungan
1 I Gd Wiwin K AK Selong 26-8-00 SD Belum Tidak
2 Ni Md Wiwin AK Selong 1-8-2003 SD Belum Tidak
3 Ni Nym Wiwin AK Matarm 24-5-08 PR - Belum Tidak
Triwinarti
 Karang Taliwang,
Yang menerangkan

Nyoman Windrwati
NIP:19761024 199503 2 001

Catatan: Agar melampirkan Copy Kartu Keluarga Terbaru

Coret yang tidak perlu
…………………….

Ket

Ket

Ket
07 2 002

1-10-2010
ok Baru Rp. 2.577.000

Ket

-
 Ket

Ket

98603 2 001

1-10-2005
ok Baru Rp. 2.356.100
 Ket

Ket

Ket

00604 2 014
 1-10-2009
ok Baru Rp. 1.843.000

Ket

Ket

Ket
00604 2 022

1-04-09
ok Baru Rp. 1.988.100

Ket

Ket

Ket
99103 2 006

1-10-2009
ok Baru Rp. 2.244.500

Ket

Ket
 Ket

98307 2 001

1-10-2009
ok Baru Rp. 2.473.200

Ket

Ket
 -

Ket

99001 1 001

1-10-2009
ok Baru Rp. 2.244.500

Ket
 -

Ket

Ket

98109 2 007
 1-1-2010
ok Baru Rp…...… 2.356.100,.

Ket

Ket

Ket
98803 1 003

01-10-2005
ok Baru Rp. 1.078.300

ataram.,

Ket

Ket

-
-

Ket

-
2 014

1/4/2010
ok Baru Rp. 1.8431.843.000,.

Ket

Ket

Ket
 -
-

98303 2 013

2011
k Baru Rp. 2.789.900,-

Ket

Ket
 Ket

98603 1 022

1-10-2005
ok Baru Rp. 2.260.400,-

Ket

-
 Ket

-
-

Ket

98703 2 024

1-10-2007
ok Baru Rp. 1.467.000,-
GARA

Ket

Ket

-
-

Ket
98903 2 004

01-10-2007
ok Baru Rp…...…

cakranegara

Ket

Ket

-
-

Ket
98803 2 223

1'-04-2008
ok Baru Rp. 2.2062.206.300,.

Ket

Ket

Ket
99203 1 008

1'-10-2009
ok Baru Rp. 1.996.200,-

Ket

Ket
 Ket

99203 1 004

1'-4-2008
ok Baru Rp. 1.6151.615.000

Ket
 Ket

Ket

99302 2 003

1-10-2008
ok Baru Rp…...…
Ket

Ket

Ket
99603 1 006

1-10-2008
ok Baru Rp…...…

Cakranegara

Ket

Ket

Ket
99503 2 001

1-10-2009
ok Baru Rp. 1.824.500,-

Ket

Ket

Ket
LK
56.100,.
43.000,.
06.300,.
15.000