Anda di halaman 1dari 1

a Jl. Ardipura, Ruko Polimak No.

21
Kelurahan Selatan

NOTA PEMERTKSAAN
No.200901484

No. lD :0451200800008 No. Lab 2009250029


Nama Pasien : Sdr. Yusuf Hakm Adbasmita Tanggal 25-09-2020
Umur / JK : 24 Tahun 7 Bulan / Lk Alamat Jl. M. Yamin No 1A Kel.
Telepon :082197587389 Gedongomba
Tuban
Pengirim :APICS/APD
Dokter :Dr. Mimawati Hasil Ambil oleh Pasien
Selesai 26-09-2020 15:00

Perincian Test I Harga


Anti SARS4oV-2 lgM/lgG Rp 150,000.00
Konsuttasi GP Covid-19 Rp 150,000.00
Jumlah Rp 300,000.00

Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Pernbayaran Lr_INAS
:

JYP.BRI.DC.BRI-7308 Rp 300,000.00
I lpno IlI KLINIK

ffiI aiarv;
Polimak No.
a

21
( Sdr. Yusuf Hakim Adisasmita ) ( Yaya )

Hal : 1 /1 @z5#}?02o 10:04:59

El prodia.co.id @ 1500 830 @ e-Prodia

Anda mungkin juga menyukai