Pupuk

Lampiran : 12/1-2
Pedoman Nomor : PED-04/D4/03/2019

Tanggal : 15 Juli 2019
LEMBAR KONFIRMASI – PENGECER

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Badan Usaha :
4. Alamat Usaha :
1. Apakah saudara merupakan pengecer pupuk resmi mitra binaan PT………… …………..?
...........................................................................................................................................
2. Dimana wilayah yang menjadi tanggung jawab pengecer terkait distribusi pupuk
bersubsidi?
...........................................................................................................................................
3. Apakah usaha saudara memiliki pengurus aktif untuk menjalankan kegiatan usaha
tersebut?
...........................................................................................................................................
4. Apakah usaha saudara memiliki atau menguasai sarana untuk penyaluran pupuk
bersubsidi guna menjamin kelancaran penyaluran pupuk bersubsidi? Sebutkan ?
(Gudang, kendaraan roda 4, lain2)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Berapa Jumlah Rencana Defenitif Kebutuhan Kelompok Tani (RDKK) di wilayah yang
menjadi tanggung jawab pengecer?
...........................................................................................................................................
6. Berapa jumlah persediaan Stok Pupuk Bersubsidi yang saudara miliki?
...........................................................................................................................................
7. Apakah saudara (pengecer) memiliki daftar Kelompok Tani di Wilayah yang menjadi
tanggung jawab saudara dan berapa jumlah kelompok taninya? (lampirkan daftar
kelompok tani)
...........................................................................................................................................
8. Berapa Alokasi Kuota Pupuk Bersubsidi yang saudara terima? Apakah jumlah alokasi
tersebut telah sesuai dengan RDKK?
...........................................................................................................................................
Jika “Tidak”, bagaimana sudara mengalokasikan kuota yang diterima kepada Kelompok
Tani?
...........................................................................................................................................
Pedoman Reviu Peran PT Pupuk Indonesia (Persero) dalam Mendukung Program Ketahanan Pangan
Tahun 2018 dan semester 1 Tahun 2019 (Revisi)
Lampiran : 12/2-2
9. Apakah saudara telah memiliki mesin Electronic Data Capture?

Jika ya, Apakah kelompok tani/petani yang menjadi tanggung jawab Saudara telah
menggunakan Kartu Tani untuk menebus pupuk bersubsidi yang menjadi
hak/alokasinya?
...........................................................................................................................................
10. Apakah saudara pernah dikunjungi Tim Verifikasi dan Validasi Penyaluran Pupuk
Bersubsidi Tingkat Kecamatan? Berapa kali selama 1 tahun (2018/2019)? Dokumen-
dokumen apa saja yang diverifikasi oleh tim tersebut? Apakah saudara menandatangani
Berita Acara Hasil Verifikasi dan Validasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi Tingkat
Kecamatan? Apakah saudara mendapat copy/pertinggal Berita Acara tersebut?
...........................................................................................................................................
11. Apakah saudara telah membuat Laporan Distribusi Pupuk Kepada Distributor? Sudah
berapa kali saudara membuat laporan tersebut? (lampirkan laporan distribusi tersebut)
........................................................................................................................................................
……………………………..., …….. Juli 2019
……………………………….
Lampiran : 13/1-2
LEMBAR KONFIRMASI – DISTRIBUTOR

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Badan Usaha :
4. Alamat Usaha :
1. Apakah saudara merupakan Distributor pupuk resmi PT………… …………..?

...........................................................................................................................................
2. Dimana wilayah yang menjadi tanggung jawab Saudara terkait distribusi pupuk
bersubsidi?
...........................................................................................................................................
3. Apakah usaha saudara memiliki kantor dan pengurus yang aktif untuk menjalankan
kegiatan usaha tersebut?
...........................................................................................................................................
4. Apakah usaha saudara memiliki dan/atau menguasai sarana gudang dan alat
transportasi yang dapat menjamin kelancaran penyaluran pupuk bersubsidi?
...........................................................................................................................................
5. Apakah usaha saudara memiliki jaringan distribusi berupa pengecer di setiap
kecamatan?
............................................................................................... (lampirkan daftar pengecer)
6. Berapa Jumlah Rencana Defenitif Kebutuhan Kelompok Tani (RDKK) di wilayah yang
menjadi tanggung jawab distributor?
...........................................................................................................................................
7. Berapa jumlah persedian Stok Pupuk Bersubsidi yang saudara miliki?
...........................................................................................................................................
8. Apakah saudara (distributor) memiliki daftar Kelompok Tani di Wilayah yang menjadi
tanggung jawab saudara dan berapa jumlah kelompok taninya? (lampirkan daftar
kelompok tani)
...........................................................................................................................................
9. Berapa Alokasi Kuota Pupuk Bersubsidi yang saudara terima? Apakah jumlah alokasi
tersebut telah sesuai dengan RDKK?
...........................................................................................................................................
Jika “Tidak”, bagaimana sudara mengalokasikan kuota yang diterima kepada Kelompok Tani?
........................................................................................................................................................
Lampiran : 13/2-2
10. Apakah ada pengecer binaan saudara yang telah menggunakan mesin Electronic Data
Capture sebagai sarana penebusan pupuk bersubsidi dengan Kartu Tani? Jika ada,
sebutkan! (Pengecer yang disebutkan selanjutnya menjadi bahan sampling penggunaan
Kartu Tani)
...........................................................................................................................................
11. Apakah saudara pernah dikunjungi Tim Verifikasi dan Validasi Penyaluran Pupuk
Bersubsidi Tingkat Kecamatan? Berapa kali selama 1 tahun (2018/2019)? Dokumen-
dokumen apa saja yang diverifikasi oleh tim tersebut? Apakah saudara menandatangani
Berita Acara Hasil Verifikasi dan Validasi Penyaluran Pupuk Bersubsidi Tingkat
Kecamatan? Apakah saudara mendapat copy/pertinggal Berita Acara tersebut?
...........................................................................................................................................
12. Apakah saudara telah membuat Laporan Distribusi Pupuk Kepada Produsen? Sudah
berapa kali saudara membuat laporan tersebut? (lampirkan laporan distribusi tersebut)
...........................................................................................................................................
……………………………..., …….. Juli 2019
……………………………….
Lampiran : 14/1-3
LEMBAR KONFIRMASI – PETANI
1. Nama :
2. Nama Kelompok Tani :
3. Jabatan :
4. Alamat Usaha :
1. Lahan
a. Luas Lahan : ...........................................
b. Kepemilikan : ...........................................
c. Status : Pemilik/Penyewa/ ...........................................
2. Penanaman
a. Apa yang ditanam pada lahan tersebut?
................................................................
b. Berapa kali penanaman dalam setahun?
................................................................
c. Bagaimana Pola tanam nya?
................................................................
3. Benih
a. Dari mana diperoleh : .................................................
b. Jenis Benih : .................................................
c. Harga Benih : .................................................
d. Benih bersubsidi : Ya/Tidak
4. Pupuk Bersubsidi
a. Berapa kebutuhan sesuai lahan : .................................. Kg
b. Kapan pemesanan pupuk dilakukan (masa pemupukan) : .....................................
c. Jenis Pupuk Diperoleh :
Organik = …………Kg (Rp…………../Kg) ZA = …………Kg (Rp….……..…../Kg)
SP36 = ……..…Kg (Rp……………../Kg) Urea =…………Kg (Rp……………../Kg)
NPK =…………Kg (Rp….…………../Kg) – Sebutkan ciri-ciri masing-masing jenis
pupuk
Lampiran : 14/2-3
d. Kondisi pupuk saat diterima : ..................................

e. Darimana diperoleh : ..................................
f. Bagaimana pola pemupukan : ..................................
5. RDKK
a. Siapa yang susun RDKK : ............................................................
b. Siapa yang membantu susun : ............................................................
c. Kapan RDKK disusun : ............................................................
d. Dimana penyusunan RDKK : ............................................................
e. Apakah luasan tanah dalam RDKK sesuai dengan sebenarnya : ........................
f. Apakah Alokasi pupuk sesuai RDKK : Ya / Tidak *)
6. Apakah pupuk bersubsidi yang saudara terima telah sesuai dengan RDKK?
...........................................................................................................................................
7. Apakah jenis pupuk bersubsidi yang saudara peroleh tersebut telah sesuai dengan
pupuk yang saudara butuhkan untuk mengolah lahan saudara? .....................................
jika “tidak”, sebutkan pupuk yang tidak tersedia/tidak sesuai tersebut?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. Apakah pupuk bersubsidi yang Saudara beli dalam kemasan 50 kg / 40 kg? .................
Jika “tidak” sebutkan ukuran apa? ....................................................................................
9. Apakah Saudara telah memiliki Kartu Tani?

Jika ya, Apakah Saudara membeli pupuk bersubsidi menggunakan kartu tani?
...........................................................................................................................................
Jika tidak, apa alasannya?
...........................................................................................................................................
Lampiran : 14/3-3
10. Hasil
a. Berapa hasil panen yg diperoleh : Padi …………………………… Kg Gabah
b. Hasil Panen : Digunakan sendiri/dijual sebagian/
dijual seluruhnya *)
c. Dijual kepada siapa : ……………………………
d. Berapa harga hasil panen : Padi …………………………… Kg Gabah
e. Siapa yang membeli : Bulog/Tengkulak/……………………..
f. Siapa yang memanen : dipanen sendiri /
Pembeli (Tengkulak/………………)
g. Bagaimana pola penjualannya : Tebas/Ubinan/Timbang/………………….
……………………………..., ……..
……………………………….
*) = Coret yang tidak perlu

Pupuk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pupuk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : 12/1-2

Pedoman Nomor : PED-04/D4/03/2019

LEMBAR KONFIRMASI – PENGECER

9. Apakah saudara telah memiliki mesin Electronic Data Capture?

……………………………..., …….. Juli 2019

LEMBAR KONFIRMASI – DISTRIBUTOR

1. Apakah saudara merupakan Distributor pupuk resmi PT………… …………..?

……………………………..., …….. Juli 2019

LEMBAR KONFIRMASI – PETANI

d. Kondisi pupuk saat diterima : ..................................

9. Apakah Saudara telah memiliki Kartu Tani?

*) = Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai