INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

TAHUN 2017

PROVINSI :................................. KAB/KOTA :.............................

I. DATA UMUM

1. Nama FKTP ……………………………………………………………………………………………………..

3. Nama Contact Person ..............................................No. HP:..............................................

4. No. telp dan atau faks ……………………………………………………/.……………………………………………..

5. Email ……………………………………………………………………………………………………..

6. Jenis Puskesmas Perawatan / Non Perawatan / PONED

PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Status Ketenagaan
Jenis Ketenagaan (PNS/PTT/Tenaga Jumlah Tenaga
Kontrak)

1. Dokter atau dokter layanan primer

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat
6. Tenaga Kesehatan Lingkungan
7. Tenaga Laboratorium
8. Tenaga Gizi
9. Tenaga Kefarmasian
10. Tenaga lainnya ( sebutkan baik
tenaga kesehatan dan non
kesehatan di Puskesmas)

II. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN

Bulan Pelayanan
No Jenis Pelayanan
Juni Juli Agus Sep Okto Nove Des
1 Rawat Jalan
2 Rawat Inap
 3 Persalinan
4 Rujukan
5 Rujuk Balik

III. PEMANFAATAN DANA KAPITASI

Besaran Dana Kapitasi Yang diterima (Rp)
Bulan Pelayanan
Jenis
Pembayaran Juni Juli Agus Sep Okto Nove Des
Kapitasi
Non Kapitasi

IV. IMPLEMENTASI PERPRES 32 TAHUN 2014

1. Pemanfaatan Dana Kapitasi (Implementasi PerPres 32 Tahun
2014/PERMENKES 19 Tahun 2014)
a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Alokasi
pemanfaatan dana kapitasi tahun 2017?
 Ya Tidak
b) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang
Penetapan Bendahara Kapitasi dan No. Rekening Dana kapitasi tahun
2017?
Ya  Tidak
c) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan & belanja Dana
Kapitasi JKN untuk dianggarkan dalam RKA/ DPA-SKPD ?
Ya  Tidak

Jika Ya, adakah kendala dalam penyusunan/ pengajuan Rencana

Pendapatan & belanja Dana Kapitasi JKN?
1.....................................................
2.....................................................
3.dan seterusanya
d) Bagaimana pola pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP Saudara?
 60% untuk jasa pelayanan, 40% untuk dukungan operasional
  > 60% untuk jasa pelayanan, sisanya untuk dukungan operasional
e) Alokasi Pemanfaatan dana kapitasi Pada Tahun 2017 untuk dukungan
operasional, dimanfaatkan untuk apa saja ?

Persentase masing-masing
No Alokasi Pemanfaatan Dukungan Alokasi Pemanfaatan
Operasional Dana Kapitasi Dukungan Operasional
1 Obat .......................................... %
2 alat kesehatan .......................................... %
3 bahan medis habis pakai .......................................... %
4 upaya kesehatan perorangan
berupa kegiatan promotif, .......................................... %
preventif,kuratif, dan rehabilitatif
lainnya
5 kunjungan rumah dalam rangka
upaya kesehatan perorangan ........................................... %
6 operasional untuk puskesmas
keliling .......................................... %
7 bahan cetak atau alat tulis kantor .......................................... %
8 administrasi keuangan dan sistem .......................................... %
informasi
9 Lain-Lain (sebutkan jika ada) .......................................... %
Total 100%
Cat: Mohon untuk melampirkan laporan pemanfaatan dana kapitasi Tahun 2017

f) Apakah Bendahara Kapitasi sudah pernah mengikuti pelatihan

Pengelolaan Dana Kapitasi?
 Ya  Tidak
Jika ya, instansi mana yang mengadakan pelatihan Pengelolaan Dana
Kapitasi? ..........................................................................................................
...............
g) Adakah Sumber pembiayaan di FKTP saudara yang berasal dari APBD?
Jika ya, jelaskan sesuai tabel dibawah ini:
 Alokasi Persentase dari Pemanfaatan dana
Tahun Pembiayaan di semua bersumber APBD
FKTP dari APBD Pembiayaan di (digunakan untuk apa
(bentuknya apa FKTP saja)
saja)
2017 ......................%

( Diskusi dengan Dinas Kesehatan)

2. Pemanfaatan Dana Non Kapitasi

a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang
Pemanfaatan Dana Non Kapitasi
 Ya  Tidak, alasan
.........................................................................................
b) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan & belanja Dana
Non Kapitasi JKN untuk dianggarkan dalam RKA/ DPA-SKPD ?
 Ya  Tidak, alasan :
*.............................................................................................
Jika Ya, adakah kendala dalam penyusunan/ pengajuan Rencana
Pendapatan & belanja Dana Non Kapitasi JKN?
1.....................................................
2.....................................................
3.dan seterusnya

3. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) Dana Kapitasi

a) Adakah SILPA Dana Kapitasi di FKTP Saudara?
 Ya  Tidak
Jika ya, kendala apa sajakah dalam pemanfaatan dana kapitasi yang
menyebabkan timbulnya SiLPA ?
1. .....................................................................................................
2. ......................................................................................................
 Jika Ya, berapakah besar SILPA di FKTP Saudara?
Tahun Besar SILPA
Jasa Pelayanan Dukungan operasional
2017 Rp.............................. Rp..............................

b) Bagaimanakah pengelolaan SILPA di FKTP Saudara?

.........................................................................................................................
........................................................................................................................

V. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN

1. Apakah FKTP Saudara telah menggunakan system P-Care ?

 Sudah  Belum
jika belum, apa masalahnya : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
jika sudah, apakah ada Petugas Khusus yang melakukan input data di system P-care?

 Ada  Tidak
Apakah ada pelatihan bagi Petugas Penginput data di system P-Care?

 Ada, Siapa yang melatihkannya ………………………………………….  Tidak

Ada kah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? jelaskan …………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah Instansi Anda menggunakan Sistem Aplikasi (input data pelayanan) selain P-Care?

 iya  Tidak
jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan? apakah ada kendala dalam
mengoperasikannya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 2. Apakah ada kewajiban pelaporan program JKN ke :
a. BPJS ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara rutin (setiap bulannya)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Dinas Kesehatan ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara rutin (setiap
bulannya)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Permasalahan dalam system pelaporan yang ada? ....
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. PERMASALAHAN
1. Mohon di isi mengenai masalah yang di alami/temukan dalam pelaksanaan JKN terkait
pada :
a. Aspek Kepesertaan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Aspek Pelayanan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Aspek pembiayaan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

d. Aspek organisasi dan manajemen , hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan:

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

............................, ...................
Mengetahui,
Kepala Puskemas
( ..................................... )
NIP............................