Perubahan RSB 2015 2019 RSUP Dr. Sardjito

PERUBAHAN ATAS
RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

RSUP Dr. SARDJITO TAHUN 2015 2019
RSUP Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA
Jl. Kesehatan 1 Sekip, Yogyakarta, Telepon: (0274) 587333, Faksimil: (0274) 565639
E mail: sardjito@yogya.wasantara.net.id, Web site: www.sardjitohospital.co.id
i
KATA PENGANTAR
Tujuan pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat adalah meningkatnya

kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar dapat
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan tersebut, maka dalam Renstra Kementerian Kesehatan 2015
2019 disusun program-program baik generik maupun teknis. Salah satu program teknis
yang merupakan pedoman utama bagi rumah sakit adalah Program Pembinaan Upaya
Kesehatan, dengan sasaran program adalah meningkatnya akses pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat.
Penjabaran lebih lanjut Program Pembinaan Upaya Kesehatan bagi UPT vertikal
atau RSUP adalah menuangkannya ke dalam Rencana Strategis Bisnis (RSB).
Penyusunan RSB RSUP vertikal juga mengacu pada Undang-Undang Nomor 25 Tahun
2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional dan ketentuan Pasal 10
Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Atas dasar
ketentuan di atas, maka RSUP Dr. Sardjito yang merupakan salah satu UPT Kementerian
Kesehatan pengguna pengelola keuangan BLU, telah menyusun Rencana Strategis Bisnis
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2015 2019.
Rencana Strategis Bisnis RSUP Dr. Sardjito Tahun 2015 2019 merupakan suatu
dokumen perencanaan yang memuat arah dan kebijakan untuk lima tahun ke depan,
dalam perkembangannya perlu dilakukan beberapa penyesuaian atau perubahan sehingga
diharapkan lebih mampu menggambarkan rangkaian program kerja strategis yang
merupakan upaya konkrit utama yang akan dilakukan untuk mewujudkan sasaran strategis
RSUP Dr.Sardjito dalam kurun waktu tahun 2015-2019. Penyesuaian atau perubahan yang
dilakukan didasarkan atas hasil reviu bersama Tim Reviu RSB Ditjen Pelayanan
Kesehatan.
Beberapa perubahan terhadap RSB RSUP Dr. Sardjito Tahun 2015 2019
diantaranya adalah Program Kerja Strategis, Indikator Kinerja Utama dan Proyeksi
Finansial. Perubahan dalam bentuk penambahan lainnya adalah melakukan penetapan
RSB melalui Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito.
ii
DAFTAR ISI
Halaman Sampul ................................................................................................................... i

Kata Pengantar..................................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan ........................................................................................................... iv
Lembar Pengesahan Dewan Pengawas .............................................................................. v
Daftar Isi .............................................................................................................................. vi
Daftar Tabel ....................................................................................................................... viii
Daftar Gambar ..................................................................................................................... ix
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito...................................................................... x
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................1
A. Latar Belakang ........................................................................................................1
B. Tujuan Rencana Strategis Bisnis (RSB) .................................................................. 5
C. Dasar Hukum Penyusunan RSB ............................................................................. 5
D. Sistematika Laporan ................................................................................................ 7
BAB II GAMBARAN KINERJA SAAT INI .............................................................................. 8
A. Gambaran Umum RSUP Dr. Sardjito ...................................................................... 8
B. Kinerja Satker BLU RSUP Dr. Sardjito Tahun 2010 Smt 1 2014 ........................ 18
C. Pelayanan Kanker di RSUP Dr. Sardjito................................................................ 18
D. Kinerja Pelayanan Jantung di RSUP Dr. Sardjito .................................................. 21
BAB III ARAH DAN PRIORITAS STRATEGIS ................................................................... 26
A. Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai ....................................................... 26
1. Visi......................................................................................................................... 26
2. Misi ........................................................................................................................ 26
3. Tata Nilai ............................................................................................................... 26
B. Aspirasi Stakeholders Inti ...................................................................................... 27
C. Tantangan Strategis .............................................................................................. 30
D. Benchmarking ....................................................................................................... 30
E. Analisis SWOT ...................................................................................................... 31
F. Diagram Kartesius ................................................................................................. 34
G. Analisis TOWS ...................................................................................................... 35
vi
H. Sasaran Strategis .................................................................................................. 37
I. Rancangan Peta Strategis Balanced Scorecard (BSC) ........................................ 37
BAB IV INDIKATOR KINERJA UTAMA DAN PROGRAM KERJA STRATEGIS ................ 39
A. Matriks IKU (Matriks KPI) ...................................................................................... 39
B. Kamus IKU ............................................................................................................ 43
C. Program Kerja Strategis ........................................................................................ 75
BAB V ANALISIS DAN MITIGASI RISIKO ......................................................................... 77
A. Identifikasi Risiko ................................................................................................... 77
B. Penilaian Tingkat Risiko ........................................................................................ 78
C. Rencana Mitigasi Risiko ........................................................................................ 81
BAB VI PROYEKSI FINANSIAL ......................................................................................... 85
A. Estimasi Pendapatan............................................................................................. 85
B. Rencana Kebutuhan Anggaran ............................................................................. 86
C. Rencana Pendanaan ............................................................................................. 87
BAB VII IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS ............................................... 88
vii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Daftar Rumah Sakit Jejaring RSUP Dr. Sardjito dalam Bentuk Perjanjian
Kerjasama 3 (Tiga) Pihak : RSUP Dr. Sardjito, FKKMK UGM dan RS Jejaring ... 16
Tabel 2. Kinerja Satker BLU RSUP Dr. Sardjito Tahun 2010 SM I 2014 ......................... 18
Tabel 3. Jumlah Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Pelayanan Kanker RSUP Dr.
Sardjito Tahun 2014 ............................................................................................. 18
Tabel 4. Impact Factor Berkaitan dengan Publikasi Internasional RSUP Dr. Sardjito ........ 21
Tabel 5. Jumlah Tenaga Medis Pelayanan Jantung RSUP Dr. Sardjito Tahun 2014 ......... 21
Tabel 6. Aspirasi Stakeholders Inti diperinci berdasarkan Komponen Stakeholders Inti,
Harapan dan Kekhawatiran Stakeholder Inti RSUP Dr. Sardjito ........................... 27
Tabel 7. Analisa SWOT Faktor-Faktor yang Membentuk Kekuatan dan Kelemahan
serta Peluang dan Ancaman pada RSUP Dr. Sardjito .......................................... 32
Tabel 8. Analisa TOWS RSUP Dr. Sardjito ........................................................................ 36
Tabel 9. Sasaran Strategis RSUP Dr. Sardjito ................................................................... 37
Tabel 10. Matriks Indikator Kinerja Utama (IKU) RSUP Dr. Sardjito................................... 39
Tabel 11. Kamus Indikator Kinerja Utama (IKU) RSUP Dr. Sardjito ................................... 43
Tabel 12. Program Kerja Strategis RSUP Dr. Sardjito Tahun 2015 - 2019 ........................ 75
Tabel 13. Jenis Risiko berdasarkan Perspektif danSasaran Strategis ............................... 77
Tabel 14. Matrik Risiko untuk Menentukan Tingkat Risiko RSUP Dr. Sardjito.................... 78
Tabel 15. Hasil Pengukuran Tingkat Risiko RSUP Dr. Sardjito .......................................... 79
Tabel 16. Penentuan Rencana Mitigasi Risiko RSUP Dr. Sardjito ..................................... 82
Tabel 17. Estimasi Pendapatan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2014 - 2019 ............................. 85
Tabel 18. Estimasi Anggaran Operasional RSUP Dr. Sardjito Tahun 2014 - 2019 ............ 86
Tabel 19. Estimasi Anggaran Program Pengembangan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2014 -
2019..................................................................................................................... 87
Tabel 20. Rencana Pendanaan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2014 - 2019 ............................. 87
viii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Kunjungan Pasien Kanker di Klinik TULIP RSUP Dr. Sardjito Tahun 2007
Semester I 2014 ............................................................................................... 19
Gambar 2. Kunjungan Pasien Radioterapi di RSUP Dr. Sardjito Tahun 2007
Semester I 2014 ............................................................................................... 19
Gambar 3. Data Demografi Asal Pasien Kanker di RSUP Dr. Sardjito ............................... 20
Gambar 4. Kunjungan Rawat Jalan Pasien Jantung RSUP Dr. Sardjito Tahun 2010
Semester I 2014 ............................................................................................... 22
Gambar 5. Kunjungan Pasien Jantung dalam Rawat Intensif dan IMCC Tahun 2010
Semester I 2014 ............................................................................................... 23
Gambar 6. Kunjungan Diagnostik Non Invasif Tahun 2010 Semester I 2014 .................. 23
Gambar 7. Kunjungan Diagnostik Invasif Tahun 2010 Semester I 2014 ......................... 24
Gambar 8. Kunjungan Bedah Jantung (ASD Closure, VSD Closure, Myxoma)
Tahun 2010 Semester I 2014 ........................................................................ 24
Gambar 9. Kunjungan Kunjungan Bedah Jantung (MVR, DVR, CABG) Tahun 2010
Semester I 2014 ............................................................................................... 25
Gambar 10. Data Demografi Asal Pasien Jantung di RSUP Dr. Sardjito ........................... 25
Gambar 11. Diagram Kartesius Analisis Posisi Bersaing RSUP Dr. Sardjito ..................... 35
Gambar 12. Peta Strategis Balanced Scorecard (BSC) RSUP Dr. Sardjito ....................... 38
ix
x
xi
xii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rencana Strategis Bisnis (RSB) Satuan Kerja Unit Pelaksana Teknis Vertikal
(Satker UPT Vertikal) Kementerian Kesehatan merupakan suatu dokumen
perencanaan yang memuat arah dan kebijakan untuk lima tahun ke depan, yang
disusun oleh tim dengan melibatkan seluruh manajemen puncak di Satker UPT
Vertikal.
Penyusunan Rencana Strategis Bisnis (RSB) bagi suatu organisasi
pemerintah khususnya bagi Satker UPT Vertikal merupakan suatu kegiatan yang
mesti dilakukan untuk mewujudkan sebuah dokumen yang mencerminkan suatu
upaya mewujudkan tata kelola dalam sistem yang akuntabel dan modern (Good
Governance). RSB merupakan salah satu perangkat strategis bagi pimpinan
organisasi pemerintah yang memandu dan mengendalikan arah gerak serangkaian
prioritas pengembangan organisasi, berbagai unit kerja di bawahnya, dan mitra
kerjanya untuk bergerak searah dan bersinegis dalam mencapai tujuan organisasi.
RSB berperan dan bertindak sebagai dasar dan arah dalam pengambilan keputusan
kapan perlu "mengubah jalur" strategi organisasi dalam menghadapi dinamika

tuntutan stakeholders dan masyarakat dan ilmu pengetahuan.
RSB bagi sebuah organisasi pemerintah juga merupakan perwujudan amanah
dan aspirasi yang bersumber dari kepentingan stakeholders kuncinya, dan sekaligus
sebagai bentuk tanggung jawab utama pimpinan organisasi pemerintah terhadap
pemenuhan kepentingan stakeholders kuncinya. Karena itu, RSB organisasi
seharusnya menjadi pedoman utama bagi setiap jajaran manajemen puncak dari
suatu organisasi pemerintah dalam menilai kemajuan status pencapaian visinya dan
target kinerja organisasi jangka pendek dan panjangnya serta sekaligus
mengendalikan arah pengelolaan dan pengembangan roda organisasinya agar
sejalan dengan tuntutan utama stakeholders.
1
Prinsip-prinsip tata kelola organisasi modern (Good Governance) dapat
dicapai dengan inisiatif strategis transformasi kelembagaan pemerintahan. Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Ditjen BUK) memandang perlu disusun RSB guna
efektifitas pelaksanaan penetapan kinerja bagi Satuan Kerja Unit Pelaksana Teknis
(UPT) Vertikal yang mencakup Rumah Sakit (umum dan khusus) dan Balai yang di
bawah binaan dan kendalinya (Keputusan Dirjen BUK No HK.02.04/I/1568/12). Selain
itu, Ditjen BUK juga akan memantau dan mengendalikan mutu eksekusi RSB
organisasi tersebut melalui penerapan sistem manajemen kinerja pada berbagai
Rumah Sakit dan Balai di Lingkungan Ditjen BUK.
Perencanaan strategis merupakan suatu proses yang berorientasi pada hasil
yang ingin dicapai selama kurun waktu 1 (satu) tahun sampai dengan 5 (lima) tahun
dengan memperhitungkan potensi, peluang dan kendala yang ada atau mungkin
timbul.
Sesuai dengan UU Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan
Jangka Panjang Nasional (RPJPN), yang merupakan amanat Undang-Undang Nomor
25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional dan Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan (RPJPK) 2005-2025 dalam
tahapan ke 3 periode tahun 2015 2019 Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional (RPJMN) Bidang Kesehatan terintegrasi dengan Pembangunan dibidang
Sosial Budaya dan Kehidupan Beragama, telah ditetapkan sepuluh isu strategis
RPJMN Tahap III yaitu:
1. Peningkatan kesehatan ibu, anak remaja, dan lansia;
2. Perbaikan status gizi masyarakat;
3. Pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan;
4. Peningkatan akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas;
5. Pemenuhan ketersediaan farmasi, alat kesehatan, pengawasan obat dan
makanan;
6. Pemenuhan sumber daya manusia kesehatan;
7. Peningkatan promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
8. Peningkatan manajemen, penelitian dan pengembangan, serta sistem
informasi;
2
9. Pengembangan dan peningkatan efektifitas pembiayaan kesehatan;
10. Pengembangan jaminan kesehatan nasional.
Sejalan dengan itu maka dalam pengembangan pelayanan, RSUP Dr. Sardjito
menetapkan Layanan Unggulan yaitu :
1. Pusat Pelayanan Kanker Terpadu/International Cancer Center (ICC);
2. Pusat Jantung dan Vaskuler Terpadu (PJVT);
3. Health Tourism.
Ketiga layanan tersebut ditetapkan menjadi layanan unggulan dikarenakan:
1. Potensi pasar, perubahan pola penyakit, dimana Penyakit Kanker dan Penyakit
Jantung merupakan kelompok penyakit tidak menular (Non-communicable
diseases atau NCD). NCD merupakan penyebab kematian terbesar di dunia.
Dari 57 juta kematian pada tahun 2008, 63% (36 juta kematian) disebabkan
oleh NCD, terutama oleh karena penyakit kardiovaskuler (17 juta kematian),
kanker (7,6 juta kematian), penyakit paru kronis (4,2 juta kematian) dan
diabetes (1,3 juta kematian). Kematian akibat NCD justru terdapat di negara-
negara dengan berpendapatan rendah-menengah. NCD merupakan penyebab
kematian tertinggi di sebagian besar negara-negara di Amerika selatan,
Mediterania Timur, Eropa, Asia Tenggara dan Pasifik Barat (WHO, 2010);
2. Kompetensi dan Profesionalisme SDM mencukupi;
3. Pengembangan pelayanan berstandar internasional sangat penting mengingat
fakta secara umum bahwa jumlah warga Indonesia yang berobat ke luar negeri
semakin meningkat dari tahun ke tahun. General Manager National Healthcare
Group International Business Development Unit (NHG IBDU) mengungkapkan
bahwa wisatawan medis yang berobat ke Singapura mencapai 200.000 orang
per tahun, dan 50% nya adalah warga negara Indonesia. Artinya ada sekitar
100.000 warga Indonesia berobat ke Singapura tiap tahun, atau sekitar 273
pasien setiap harinya. Data lainnya menyebutkan jumlah pasien Indonesia yang
berobat ke RS Larn Wah Ee Malaysia mencapai 12.000 per tahun atau sekitar
32 pasien per hari. Di RS Adventist Malaysia jumlah pasien Indonesia yang
terjaring mencapai 14.000 per tahun atau sekitar 38 pasien per hari;
3
4. Dalam rangka penyelamatan devisa Negara;
5. Cakupan pelayanan pasien Kanker dan Jantung RS Dr Sardjito Yogyakarta
meliputi Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah Bagian Selatan dan
beberapa Provinsi hampir seluruh Indonesia.
Selain isu strategsi terkait dengan RPJMN, RSB RSUP Dr. Sardjito juga
disusun unt
kematian anak, menurunkan angka kematian ibu, dan memerangi HIV dan AIDS,
malaria serta penyakit lainnya (TBC). Dari kelima alasan tersebut, pembangunan ICC
Jogjakarta dan PJVT sudah selayaknya menjadi prioritas, sebagai layanan one stop
services
bagi pasien kanker dan jantung guna mewujudkan Visi RSUP Dr Sardjito Yogyakarta
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Rujukan Nasional Berstandar
Internasional yang Terkemuka pada Tahun 2019
Dalam rangka peningkatan efisien dan efektivitas serta agar mampu eksis dan
unggul dalam persaingan yang semakin ketat di lingkungan yang berubah sangat
cepat seperti dewasa ini, maka suatu instansi pemerintah harus terus-menerus
melakukan perubahan ke arah perbaikan. Perubahan tersebut harus disusun dalam
suatu tahapan yang konsisten dan berkelanjutan, sehingga dapat meningkatkan
akuntabilitas dan kinerja yang berorientasi kepada pencapaian hasil.
Perencanaan strategis ini akan diawali dari capaian kinerja 5 (lima) tahun
sebelumnya, harapan dan kekawatiran stakeholders, tantangan strategis kemudian
dimanifestasikan dan diarahkan uktuk mencapai visi, misi, tujuan rumah sakit. Posisi
rumah sakit ditetapkan berdasarkan analisis SWOT yang mengacu pada rumah sakit
lain sebagai benchmark. Analisis TWOS menghasilkan sasaran-sasaran strategis.
Selanjutnya sasaran-sasaran strategis yang ada dipetakan dalam Peta Strategis dan
disusun indikator-indikator kinerjanya (KPI) serta target pencapaiannya tahun 2015-
2019. Program dan kegiatan tahun 2015-2019 dibuat berdasarkan sasaran strategis
yang ada.
Rencana Strategi Bisnis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini disusun sebagai
panduan untuk mencapai visi dan misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama 5 tahun
4
terakhir dan rencana kerja tahun 2015 sampai 2019 menuju RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta menjadi lembaga yang efisien, transparan, akuntabel, dan profesional.
B. TUJUAN RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

Tujuan yang ingin dicapai dari penulisan Rencana Strategis Bisnis RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta sebaga Badan Layanan Umum adalah :
1. Memberi gambaran mengenai kondisi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tentang
kegiatan operasional, keadaan sumber daya manusia, keuangan serta sarana
dan prasarana yang dimiliki RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta saat ini.
2. Menjabarkan visi dan misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan memperhatikan
capaian kinerja 5 (lima) tahun sebelumnya, harapan dan kekawatiran
stakeholder, tantangan strategis dan benchmark serta sasaran-sasaran strategis
bisnis yang dipetakan dalam peta strategis, sehingga RSB menjadi panduan
utama dalam perencanaan tahunan (RKT-Rencana Kinerrja Tahunan dan RBA-
Rencana Bisnis Anggaran) dan atau periode lima tahun yang akan datang.
3. Menyusun dan menetapkan indikator-indikator kinerja (KPI) bagi RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta atas dasar peta strategis serta target pencapaiannya tahun
2015-2019, sehingga RSB menjadi panduan utama dalam monitoring dan
evaluasi tahunan dan atau periode lima tahun yang akan datang.
C. DASAR HUKUM PENYUSUNAN RSB

1. UU No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas
KKN;
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Instruksi Presiden No 7 tahun 1999 tentang Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1674/MENKES/ PER/XII/2005 tanggal
27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta;
5
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No.
29 tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan Penetapan Kinerja dan Pelaporan
Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah;
7. Peraturan Pemerintah No. 74 tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah No. 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan BLU (Lembaran
Negara RI Tahun 2012 Nomor 171);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2416/MENKES/ PER/XII/2011 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penetapan Kinerja dan Pelaporan Akuntabilitas Kinerja
Kementerian Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1174/MENKES/ SK/X/2004 tanggal 18
Oktober 2004 tentang Penetapan Kelas RSU Dr. Sardjito sebagai Rumah Sakit
Umum Kelas A;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1243/MENKES/ SK/VIII/2005 tanggal
11 Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas) eks Rumah Sakit
Perusahaan Jawatan (PERJAN) menjadi unit pelaksana tehnis (UPT)
Kementerian Kesehatan dengan menerapkan pola pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 4 tahun 2013 tentang Pedoman
Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Badan Layanan Umum (BLU)
Rumah Sakit di Linngkungan Dirjen Bina Upaya Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 085/MENKES/ SK/II/2012 tanggal 23
Februari 2012 tentang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Dalam
dan Dari Jabatan Struktural di lingkungan Kementerian Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 445/MENKES/ SK/XII/2012 tanggal 28
Desember 2012 tentang Izin Operasional Tetap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta;
14. Keputusan Dirjen BUK No HK.02.04/I/1568/12 tentang Efektifitas Pelaksanaan
Penetapan Kinerja.
6
D. SISTEMATIKA LAPORAN
1. Pendahuluan
Menggambarkan tentang latar belakang dan landasan atau dasar hukum
penyusunan Rencana Bisnis Strategis serta sistematika penyajian.
2. Gambaran Kinerja
Menggambarkan pencapaian kinerja organisasi tahun-tahun sebelumnya dan
saat ini yang berisikan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, aspek sarana
prasarana, dan aspek SDM.
3. Arah dan Prioritas Strategis
Menggambarkan Visi, Misi, Tata Nilai, Aspirasi Stakeholders Inti, Tantangan
Strategis, Benchmarking, Analisis SWOT, Diagram Kartesius Pilihan Prioritas
Strategis, Analisis TOWS, Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard (BSC).
4. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis
Menggambarkan Matrik IKU, Kamus IKU dan Program Kerja Strategis
5. Analisis dan Mitigasi Risiko
Menggambarkan Identifikasi Risiko, Penilaian Tingkat Risiko, Rencana Mitigasi
Risiko (RMR).
6. Proyeksi Finansial
Menggambarkan Estimasi Pendapatan, Rencana Kebutuhan Anggaran, Rencana
Pendanaan.
7. Implementasi Rencana Strategis Bisnis
Berisi lima mekanisme yang harus diterapkan oleh suatu UPT Vertikal yaitu
Mekanisme Penetapan Kinerja dengan Dirjen Bina Upaya Kesehatan,
Mekanisme Kontrak Kinerja di Internal UPT Vertikal.
8. Penutup
7
BAB II
GAMBARAN KINERJA SAAT INI
A. GAMBARAN UMUM RSUP Dr. SARDJITO

1. Landasan Hukum
a. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 126/VI/Kap/B.VII/74 Tanggal 13 Juni 1974
Hal Pendirian RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta;
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 522/Men.Kes./SKB/X/81 Tanggal 2
Oktober 1981 Hal Pengalihan Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada kepada
Rumah Sakit Umum Pusat Doktor Sardjito di Yogyakarta;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 544/Men.Kes./SKB/X/81 Tanggal 23
Desember 1981 Hal Pembagian Tugas, Tanggung jawab, dan Penetapan
Prosedur sebagai Rumah Sakit Pemerintah yang digunakan sebagai Pendidikan
Dokter;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1174/MENKES/SK/X/ 2004 Tanggal 18
Oktober 2004 Hal Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Dr. Sardjito Yogyakarta
sebagai Rumah Sakit Kelas A;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. YM.02.04.3.1.2447 Tanggal 27 April 2007
Hal Pemberian Izin Penyelenggaraan kepada "Rumah Sakit Dr. Sardjito" Jalan
Kesehatan, Sekip, Yogyakarta Daerah Istimewa Yogyakarta;
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 445/MENKES/SK/XII/2012 Tanggal 28
Desember 2012 Hal Izin Operasional Tetap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
2. Sejarah Singkat RSUP Dr. Sardjito

Tanggal Berdiri : 13 Juni 1974
Alamat : Jalan Kesehatan, Sekip, Yogyakarta 55284
Nama Jalan dan No. : Jalan Kesehatan
Kelurahan dan Kecamatan : Sinduadi, Mlati
Kabupaten / Kota : Sleman
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Kode Pos : 55284
8
Nomor Telepon/ Facsimile : (0274) 587333
Alamat Email : admin@sardjitohospital.co.id
Portal : www.sardjitohospital.co.id
Milestone
1. Tahun 1946
Sejarah berdirinya RSUP Dr. Sardjito, tidak dapat dipisahkan dari sejarah
penetapan berdirinya Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (UGM).
Buku 60 tahun Fakultas Kedokteran UGM tertulis bahwa setelah semua
dianggap cukup untuk menyelenggarakan pendidikan maka pada tanggal 4
Maret 1946 di Surakarta dibuka Perguruan Tinggi Kedokteran bagian klinik.
Tanggal 5 Maret 1946 Perguruan Tinggi Kedokteran bagian pre-klinik
dibuka di Klaten. Tanggal 5 Maret inilah yang menjadi dasar bagi peringatan hari
ulang tahun Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Pimpinan Perguruan Tinggi Kedokteran bagian pre-klinik di Klaten dijalankan
oleh Prof. Dr. Sardjito sebagai dekan. kemudian Sri Sultan Hamengkubuwono IX
memberi tanah di Bulaksumur dan Karangmalang untuk didirikan perguruan
tinggi.
2. Tahun 1962
Mulai tahun 1962 didirikan gedung-gedung tempat perkuliahan dan sedikit
demi sedikit fakultas-fakultas yang tersebar dipindahkan menjadi satu.
3. Tahun 1964
Termasuk di sini Fakultas Kedokteran (pada tahun 1964), namun
demikian karena besarnya dan banyaknya bagian hanya bagian yang dirasa
mendesak membutuhkan ruang yang lebih luas yang pindah terlebih dahulu,
yaitu Bagian Farmakologi pindah ke Karangmalang bersama dengan Fakultas
Kedokteran Gigi dan Fakultas Farmasi yang waktu itu sudah berdiri sendiri. Baru
kemudian sedikit demi sedikit mulai tahun 1974 pindah ke Sekip.
9
4. Tahun 1975
Pelaksanaan perkuliahan tahun 1975 dan koas masih terpencar antara
Mangkubumen dan Sekip. Mahasiswa harus hilir mudik melintasi kota
Yogyakarta setiap hari untuk mengikuti kuliah sebagian besar masih di
Mangkubumen, sedangkan beberapa praktikum seperti Biokimia, Farmakologi,
dan Mikrobiologi di Sekip. Sementara itu rumah sakit pendidikan masih di
Pugeran, Mangkuyudan untuk ilmu Kandungan dan Kebidanan, dan
Mangkuwijayan untuk Ilmu Bedah.
5. Tahun 1981
Gedung Fakultas Kedokteran yang tersebar di seluruh kota Yogyakarta
(Bagian Mata pernah di Loji Kecil, Jenggotan, Bagian Anak di Bugisan,
Kandungan dan Kebidanan di Pugeran dan Mangkuyudan, dan Bedah di
Mangkuwilayan), berhasil dipindahkan ke kampus UGM di Sekip. Untuk
menunjang lancarnya pendidikan Kedokteran, Kementrian Kesehatan RI
membangun Rumah Sakit yang dapat digunakan untuk pendidikan dan
berdekatan dengan fasilitas pendidikan lain di kampus UGM yaitu RS Dr.
Sardjito, yang merupakan rumah sakit umum sekaligus rumah sakit pendidikan.
Khususnya pendidikan bagi calon dokter dan spesialis Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada. Secara operasional pelayanan kepada masyarakat
RS Dr Sardjito telah dimulai atau berdiri sejak tahun 1981.
6. Tahun 1982
Setelah RS Dr. Sardjito dipercantik secara fisik maka Presiden Soeharto
meresmikan RSUP Dr. Sardjito setahun kemudian yaitu pada tanggal 8 Februari
1982.
7. Tahun 1993
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito sejak tanggal 1 November 1993
oleh Menteri Keuangan RI telah ditunjuk menjadi RS Unit Swadana bersama
tujuh RS Pemerintah yang lain dan pada tanggal 10 Desember 1993, RSUP Dr.
Sardjito dengan SK Menteri Kesehatan RI No. 1131/MenKes/SKIXII/1993 telah
resmi ditunjuk sebagai rumah sakit swadana. Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
10
Sardjito adalah Rumah Sakit Umum tipe B2 yang berada di bawah dan
bertanggung jawab langsung kepada Departemen Kesehatan RI melalui
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Selain sebagai Rumah Sakit Pusat
Rujukan untuk Propinsi DI Yogyakarta dan Jawa Tengah bagian Selatan, Rumah
Sakit Dr. Sardjito juga digunakan sebagai tempat pendidikan calon dokter dan
dokter spesialis.
8. Tahun 1997
Akreditasi Rumah Sakit 5 Pelayanan (1997)
RSUP Dr. Sardjito telah terakreditasi 5 Pelayanan oleh Menteri
Kesehatan RI pada 22 April 1997 dengan Peringkat Akreditasi Penuh. Masa
berlaku akreditasi mulai dari 22 April 1997 s.d. 22 April 2000 (3 tahun) dengan 5
jenis pelayanan, yaitu Pelayanan Administrasi & Manajemen, Pelayanan Medis,
Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, dan Pelayanan Rekam
Medis.
9. Tahun 2001
Citra Pelayanan Prima Bagi RSUP Dr. Sardjito (2001)
Pada Era kepemimpinan Ibu Dr. Sri Endarini, MPH., RSUP Dr. Sardjito
menerima penghargaan dari Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara (Feisal
Tamin) tepatnya pada tgl. 1 Nopember 2001. Penghargaan ini layak diterima
karena RSUP Dr. Sardjito selalu berprinsip Siap Melayanai Pasien khususnya
Pelayanan di Instalasi Bedah Sentral (Indikator : kesiapan dokter sebelum
pembedahan).
10. Tahun 2004

Akreditasi Rumah Sakit 16 Pelayanan Pertama (2004)
Kesehatan RI pada 27 Juli 2004 dengan Peringkat Penuh Tingkat Lengkap.
Masa berlaku akreditasi mulai dari 27 Juli 2004 s.d. 27 Juli 2007 dengan 16 jenis
pelayanan, yaitu Pelayanan Adm. & Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan
Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Rekam Medis, Pelayanan
Farmasi, K3B, Pelayanan Radiologi, Pelayanan Laboratorium, Pelayanan Kamar
11
Operasi, Pengendalia Infeksi di RS, Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi (Peristi),
Pelayanan Rehab. Medis, Pelayanan Gizi, Pelayanan Intensif, dan Pelayanan
Darah.
11. Tahun 2005

RSUP Dr. Sardjito Tersertifikasi ISO 9001:2008 (2005)
RSUP Dr. Sardjito Tersertifikasi dalam bidang Manajemen Mutu versi ISO
9001:2008 sejak Januari 2005.
12. Tahun 2006

RSUP Dr. Sardjito menerima Penghargaan dari PERSI (2006)
RSUP Dr. Sardjito menerima Penghargaan dari PERSI yang disebut
Sakit dan Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat. Sertifikat diberikan di

Jakarta pada tanggal 22 Nopember 2006.
13. Tahun 2007

PSBH Award (2007)
RSUP Dr. Sardjito menjadi rumah sakit kedua di dunia yang meraih
yang diberikan The Dreyfus Health Foundation dari Amerika Serikat, Kamis
(29/3/2007). Hal itu didasarkan penilaian rumah sakit tersebut mampu
meningkatkan mutu pelayanannya. Menurut pendiri Problem Solving for Better
Hospitals, Barry Smith, melalui perwakilan di Indonesia Charles Dean Conrad
mengatakan RS Sardjito telah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan
baik. (Hr. Kompas 30/3/07).
14. Tahun 2008

Akreditasi Rumah Sakit 16 Pelayanan Ke-2 (2008)
Kesehatan RI pada 21 Agustus 2008 dengan Peringkat Penuh Tingkat Lengkap.
Masa berlaku akreditasi mulai dari 21 Agustus 2008 s.d. 21 Agustus 2011 (3
tahun) dengan 16 jenis pelayanan Pelayanan Adm. & Manajemen, Pelayanan
12
Medis, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Rekam
Medis, Pelayanan Farmasi, K3B, Pelayanan Radiologi, Pelayanan Laboratorium,
Pelayanan Kamar Operasi, Pengendalia Infeksi di RS, Pelayanan Perinatal
Risiko Tinggi (Peristi), Pelayanan Rehab. Medis, Pelayanan Gizi, Pelayanan
Intensi, dan Pelayanan Darah.
15. Tahun 2010

RSUP Dr. Sardjito memperoleh Penghargaan dari PERSI (2010)
RSUP Dr. Sardjito menerima penghargaan dari PERSI dalam Kategori
Indonesian Hospital Management Award
tahun 2010.
Pada bulan Mei 2010, RS Dr Sardjito secara resmi menerapkan metode
pengobatan timur : membuka Poliklinik Akupuntur dan Poliklinik Herbal yang
diresmikan penggunaannya oleh Sultan Hamengku-buwono X. Sultan juga
meresmikan sederet fasilitas lainnya : Gedung Estella, untuk penderita Leukimia;
Paviliun Ayodya, ruang perawatan VIP; Poliklinik Home Care, dan Poliklinik
Psikologi. Adapun teknologi baru yang dihadirkan adalah Multi-Slice CT-Scan.
Konon CT-Scan-nya sudah yang tercanggih: 64 slice, yang bisa mendeteksi
kondisi penyakit jantung, kanker, dan sebagainya dengan lebih akurat dan cepat.
16. Tahun 2011

RSUP Dr. Sardjito Terakreditasi sebagai RS Pendidikan Utama (2011)
RSUP Dr. Sardjito Sebagai RS Pendidikan Utama Akreditasi A
diserahkan dari Menteri Kesehatran RI kepada Direktur Utama terhitung 4 Maret
2011 s.d. 4 Maret 2016. Selain itu RSUP Dr Sardjito juga mendapatkan
Penghargaan dari WHO Global Patient Safety Initiation pada Asia Pasific Hand
Hygiene Award 2011 kategori Developing Countries dan Penghargaan RS Pro
Rakyat dari Kemenkes pada seminar Nasional PERSI 2011.
17. Tahun 2012

Disepanjang tahun 2012 RSUP Dr. Sardjito mendapatkan penghargaan
antara lain 3 Runner Up PERSI AWARD kategori Patient Safety Project, Hospital
Family Planning Project, dan Technical Service Improvement Project serta
13
penataan lingkungan (PROPER) dengan nilai BIRU. Selain itu, RSUP Sardjito
tetap dapat mempertahankan sebagai Rumah Sakit vertikal yang terakreditasi 16
pelayanan untuk ke 3 kalinya dan tersertifikasi ISO 9001:2008. Hasil surveillans
Badan Sertifikasi Internasional PT. SGS Indonesia pada bulan Maret dan
September 2012 dapat ditindaklanjuti dengan sempurna. RSUP Dr. Sardjito juga
merupakan salah satu dari 7 RS se Indonesia yang ditunjuk Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Kemenkes RI untuk mewujudkan Mutu Pelayanan RS berstandar
internasional melalui sertifikasi Joint Commission International (JCI) sebagai
salah satu indikator dari World Class Hospital. Pada tahun 2012 telah dilakukan
persiapan Akreditasi JCI yang rencananya akan dilaksanakan Akreditasi
Nasional oleh KARS dan Mock Survey pada pertengahan tahun 2013.
18. Tahun 2013

Tahun 2013, RSUP Dr. Sardjito secara resmi membuka Gedung
Instalasi Rawat Jalan dalam rangka menunjang pelayanan rawat jalan. Selain itu
juga telah dilakukan peresmian Klinik 24 jam dan Rehabilitasi Ruang Bougenvil
serta Koridor Amarta. Pada tanggal 3-8 Juni 2013 telah dilakukan Mock Survey
Akreditasi Internasional (Joint Commission International /JCI). Dalam rangka
Akreditasi JCI telah dilakukan berbagai persiapan yaitu bimbingan dari KARS
dan beberapa Rumah Sakit UPT Kementerian Kesehatan, seperti RSCM, RS
Sanglah Bali dan RSPAD Gatot Subroto. Pengelolaan limbah B3 dengan
Keputusan Menteri Lingkungan Hidup No. 349 tahun 2013 tentang Hasil
Penilaian peringkat Kinerja Perusahaan Dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup
(PROPER) tahun 2012-2013 tanggal 28 Desember 2013).
19. Tahun 2014

a. Lulus Paripurna Akreditasi KARS versi 2012.
b. Lulus Akreditasi JCI
c. Karakteristik Satker BLU RS
1. Jenis RS : RS Umum Pendidikan, Kelas A.
14
2. Jenis layanan (Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Sardjito No.
HK.02.04/I/11287/2016)
a) Pelayanan Rawat Jalan
Klinik Akupuntur, Klinik Anesthesi dan Reanimasi, Klinik Bedah
Orthopedi dan Traumatologi, Klinik Bedah Mulut, Klinik Bedah, Klinik
Bedah Saraf, Klinik Edelweis, Klinik General Check Up (GCU), Klinik
Geriatri, Klinik Gigi dan Mulut, Klinik Mata, Klinik THT-KL, Klinik Paru
(Pulmonologi), Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Klinik Kulit
dan Kelamin dan Skin Centre, Klinik Kesehatan Jiwa, Klinik Saraf,
Klinik Jantung (Kardiologi), Klinik Penyakit Dalam, Klinik Gizi, Klinik
Urologi, Klinik Elektromedik Terpadu, Klinik Memori dan Gangguan
Tidur, Klinik Kesehatan Reproduksi (Permata Hati), Klinik Kontrasepsi
Mantap (Kontap), Poliklinik Kesehatan Anak (Klinik Tumbuh
Kembang), Klinik Herbal, Klinik Kanker Terpadu (Tulip), Poliklinik
Konsultan/ Perjanjian (Cempaka Mulya, Klinik Bedah Mulut di Poli
Bedah Mulut), Klinik Psikologi, Unit Perlindungan Kekerasan
Terhadap Perempuan dan Anak (UPKT-
Homecare.
b) Pelayanan Gawat Darurat
c) Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Rawat Inap I, Instalasi Rawat Inap II (INSKA),
Instalasi Rawat Inap III (Ayodya, Amarta, Indraprastha), Instalasi
Rawat Inap IV (Kesehatan Jiwa "Teratai"), Instalasi Rawat Inap V
(Cendrawasih), Unit Stroke, Instalasi Maternal Perinatal (IMP)
(Neonatus (NICU) dan Maternal), Instalasi Rawat Intensif Anak (IRIA)
(Luka Bakar dan PICU), Instalasi Rawat Intensif IRI/Dewasa/ICU,
Instalasi Rawat Jantung (IMCC, ICCU, Echocardiografi, Cathlab dan
Rehabilitasi).
15
d) Pelayanan Penunjang
Instalasi Bedah Sentral (IBS), Instalasi Hemodialisis (HD),
Instalasi Laboratorium Klinik (Lab Klin), Instalasi Patologi Anatomi
(PA), Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD), Instalasi Anestesi dan
Reanimasi (Pelayanan Post Anesthesia Care Unit / PACU), Instalasi
Radiologi (Pelayanan Kedokteran Nuklir, Pelayanan Radiotherapi,
Pelayanan Radiologi), Instalasi Gizi, Instalasi Kedokteran Forensik
(IKF), Pelayanan Rohani, Pelayanan Ambulance, Instalasi Farmasi
(IF), Instalasi Catatan Medik (ICM), Instalasi Pusat Pelayanan
Sterilisasi (IP2S), Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM), Instalasi
Perpustakaan dan Peningkatan Kualitas SDM (IP2KSDM), Instalasi
Pejaminan (Pelayanan BPJS, Pelayanan Kerjasama, Pelayanan
Jamkesda, dan Pelayanan Jamkesos), Pos Pelayanan Terpadu
Korban Kecelakaan Lalu Lintas, Instalasi Binatu, Instalasi Sanitasi
Lingkungan, Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana RS, Instalasi
Pengamanan dan Penertiban RS, Instalasi Teknologi Informasi
(INSTI).
3. Pembina Jejaring
Tabel 1. Daftar Rumah Sakit Jejaring RSUP Dr. Sardjito

dalam Bentuk Perjanjian Kerjasama 3 (Tiga) Pihak :
RSUP Dr. Sardjito, FKKMK UGM dan RS Jejaring
No Instansi Perjanjian Kerjasama Tanggal

(1) (2) (3) (4)
1 Rumah Sakit Kanker HK.05.01/I/4708/2016 4 Agustus 2016
- Jakarta KS/448/C/03/03/08.16
HK.05.01/IV/21258/2016
2 Rumah Sakit Akademik 8/H/RS.A-UGM/III/2018 2 Maret 2018
UGM DIY KS/192/C/03/03/03.18
HK.03.01/XI.4/4725/2018
3 RSUD Banyumas - 445/135/2017 4 Januari 2017
Jateng KS/16e/C/03/03/03.17
HK.03.01/IV/267/2017
4 RSUD Bendan Kota 019.6/44/MoU/2018 15 Januari 2018
Pekalongan - DIY KS/123/C/03/03/01.18
16
(1) (2) (3) (4)
HK.03.01/XI.4/1042/2018
5 12824/RSM/A/XI/2017 13 November 2017
DIY KS/550/C/03/03/11.17
HK.03.01/IV/26483.1/2017
6 Rumah Sakit Medistra - 021a/SPK.DIR/VI/17 2 Juni 2017
Jakarta KS/278/C/03/03.05.13
HK.03.01/IV/13117/2017
7 Rumah Sakit Jiwa 420/08350 8 Desember 2017
Ghrasia - DIY KS/584/C/03/03/12.17
HK.03.01/IV/28901/2017
8 Rumah Sakit Jiwa Prof. HK.03.01/XXVI.3/0857/2017 6 Maret 2017
Dr. Soerojo Magelang - KS/145/C/03/03/03.17
Jateng HK.03.01/IV/5249/2017
9 RSUD Cilacap - Jateng 445/9315/01/35 1 September 2014
KS/109/C/03/03/09.14
HK.05.01/IV/21412/2014
10 RSUD Dr. Tjitrowardojo 445/37/2017 6 Maret 2017
Purworejo - Jateng KS/147/C/03/03/03.17
HK.03.01/IV/5115/2017
11 RSUD Muntilan Kab. 019.5/451/48/2017 6 Maret 2017
Magelang - Jateng KS/148/C/03/03/03.17
HK.03.01/IV/5231/2017
12 RSUD Prov Nusa 065/853/RSUDP/2018 27 Maret 2018
Tenggara Barat - NTB KS/227/C/03/03/03.18
HK.03.01/XI.4/6844/2018
13 RSUD KRT. 019.6/0039/I/2018/RSUD 3 Januari 2018
Setjonegoro Kab KS/5A/C/03/03/01.18
Wonosobo - Jateng HK.03.01/XI.4/243/2018
14 RSUD RAA. Soewondo 445/18/2018 4 Januari 2018
Pati - Jateng KS/9A/C/03/03/01.18
HK.03.01/XI.4/331/2018
15 RSUD Wates Kab. 423.39.1/RS/III/2017 6 Maret 2017
Kulon Progo - DIY KS.149/C/03/03/03.17
HK.03.01/IV/5246/2017
16 RSUD Wonosari - DIY 119/1188/2017 29 Maret 2017
KS/175/C/03/03/03.17
HK.03.01/IV/7159/2017
17 Rumah Sakit Eye 1/NSD/Pers-SPJ/III/2018 5 Februari 2018
Center Jakarta KS/110/C/03/03/02/18
HK.03.01/XI.4/2707/2018
18 Rumah Sakit Bethesda 3031/KU.28/2014 7 April 2014
Yogyakarta - DIY KS/13/C/03/03/04.14
HK.05.01/IV/9469/2014
19 Rumah Sakit Pusat Perjama/01/IX/2016/RSPAU 14 September 2016
Angkatan Udara Dr. S. KS/551/C/03/03/09.16
Hardjolukito - DIY HK.05.01/IV/25028/2016
17
(1) (2) (3) (4)
20 RSUD Panembahan 445/4897/X/RSPS/2015 30 Oktober 2015
Senopati Bantul - DIY KS/213a/03/03/11.15
HK.05.01/IV/24074/2015
21 RSUP Dr. Soeradji HK.06.01/II.1/142694/2012 15 Oktober 2012
Tirtonegoro Klaten - UGM/KU/56/C/03/03
Jateng HK.05.01/IV//14136-1/2012
B. KINERJA SATKER BLU RSUP Dr. SARDJITO TAHUN 2010 SMT 1 TAHUN 2014
Tabel 2. Kinerja Satker BLU RSUP Dr. Sardjito

Tahun 2010 Semester I 2014
NO INDIKATOR 2010 2011 2012 2013 SMT 1 2014

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Kinerja Keuangan 17,70 17,40 17,80 18,50 20,85
2 Kinerja Operasional 31,40 32,30 27,40 26,55 15,75
3 Kinerja Mutu Yan & 30,25 33,75 32,75 32,00 29,13
Manfaat
TOTAL 79,35 83,45 77,95 77,05 65,73
A A A A A
KATEGORI
(SEHAT) (SEHAT) (SEHAT) (SEHAT) (TINGGI)
C. PELAYANAN KANKER DI RSUP DR. SARDJITO
Tabel 3. Jumlah Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan

Pelayanan Kanker RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2014
No Kualifikasi Tenaga Jumlah

(1) (2) (3)
1. Sp. Penyakit Dalam, Hematologi - Onkologi Medik 4
2. Sp. Radiologi Radiotherapist 3
3. Sp. Bedah Onkologi 3
4. Sp. Obsgyn Onkologi 2
5. Sp. Radiologi 5
6. Sp. Patologi Anatomi 6
7. Sp. Telinga Hidung Tenggorok 3
8. Sp. Anak Konsultan 4
18
No Kualifikasi Tenaga Jumlah
(1) (2) (3)
9. Peneliti 34
10. Farmacist Kemoterapi 2
11. Tenaga Perawat Onkologi 2
Gambar 1. Kunjungan Pasien Kanker di Klinik TULIP RSUP Dr. Sardjito

25000 22204 22693

21241
19189
20000
15000 13458 13472

12273
10832
10000
5000
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 smt I
2014
Gambar 2. Kunjungan Pasien Radioterapi di RSUP Dr. Sardjito

19
Gambar 3. Data Demografi Asal Pasien Kanker di RSUP Dr. Sardjito
Kegiatan penelitian dan publikasi internasional berkaitan dengan peningkatan

pelayanan kanker :
1. Fachiroh J., Schouten T., Hariwiyanto B., Paramita DK., Harijadi A, Haryana SM,
Ng Mun H., Middeldorp JM., Molecular Diversity of Epstein-Barr Virus IgG and
IgA Antibody Responses in Nasopharyngeal Carcinoma: A Comparison of
Indonesian, Chinese, and European Subjects, J Infect Dis, 2004, 190 (1): 53-62.
2. Aryandono T, Harijadi, Soeripto, Hormone receptor status of operable breast
cancers in Indonesia: correlation with other prognostic factors and survival. Asian
Pac J Cancer., 2006 7(2):321-4.
3. Purnomosari D, Pals G, Wahyono A., Aryandono T., Manuaba TW., Haryono SJ.,
van Diest PJ., BRCA1 and BRCA2 germline mutation analysis in the Indonesian
population, Breast Cancer Res Treat. 2007; 106(2): 297 304.
4. Chua DTT., Yin Yiu HH., Seetalarom K., Ying Ng AW., Kurnianda J., Shotelersuk
K, Krishnan G., Long Hong R., et al., Phase II trial of capecitabine plus cisplatin
20
as first-line therapy in patients with metastatic nasopharyngeal cancer, Head &
Neck, 2012, 34 (9): 1225-1230.
Tabel 4. Impact Factor Berkaitan dengan Publikasi Internasional

RSUP Dr. Sardjito
Impact Study
No Journal Total Paid Status
Factor Name
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Journal of Clinical 18.04 Gemcitabine and 2 Abstracts Primary
Oncology (JCO) Capecitabine in Investigator
NPC /Co-author
2. Annals of 7.38 Various 6 Abstracts Primary
Oncology Investigators
3. Head & Neck 3.13 Capecitabine in 1 Original Co-Author
Oncology NPC Article
4. New England 51.64 IPASS 1 Original Participating
Journal of Article Center
Medicine (NEJM)
5. Lancet Oncology 25.12 FASTACT II 1 Original Co-author
Article
6. Lung Cancer 3.39 IPASS 1 Original Co-Author
Biomarker Article
D. KINERJA PELAYANAN JANTUNG DI RSUP DR. SARDJITO
Tabel 5. Jumlah Tenaga Medis Pelayanan Jantung

RSUP Dr. Sardjito
Tahun 2014
No Kelompok Kerja Jumlah

(1) (2) (3)
1 Kardiologi Dewasa
a. Sp Penyakit Dalam, Sp Jantung Konsultan 4
b. Spesialis Jantung 4
c. Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiologi 1
d. Spesilais Penyakit Dalam 2
e. Dokter Umum 1
2 Kardiologi Anak
Spesialis Anak Konsultan 3
Spesialis Anak 1
21
No Kelompok Kerja Jumlah
(1) (2) (3)
3 Bedah Jantung
Bedah Jantung & Vaskular 2
Anestesiologist (kardiologi) 2
Perfusionist -
Intensivist 2
Intensivis anak 1
4 Penunjang
Patologi Klinik 1
Rehabilitasi Medik Jantung -
Intervensionis Radiolog 1
Gambar 4. Kunjungan Rawat Jalan Pasien Jantung RSUP Dr. Sardjito

22
Gambar 5. Kunjungan Pasien Jantung dalam Rawat Intensif dan IMCC
RSUP Dr. Sardjito Tahun 2010 Semester I 2014
Gambar 6. Kunjungan Diagnostik Non Invasif

23
Gambar 7. Kunjungan Diagnostik Invasif
Gambar 8. Kunjungan Bedah Jantung (ASD Closure, VSD Closure, Myxoma)

24
Gambar 9. Kunjungan Kunjungan Bedah Jantung (MVR, DVR, CABG)
Pelayanan Endovascular Surgery

Stenting Vascular selain jantung
Embolisasi, selain jantung
Ballooning, selain jantung
Endovascular Angioplasti seperti pada foot diabetik
Gambar 10. Data Demografi Asal Pasien Jantung di RSUP Dr. Sardjito
25
BAB III
ARAH DAN PRIORITAS STRATEGIS
A. RUMUSAN PERNYATAN VISI, MISI, DAN TATA NILAI

1. VISI
Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Rujukan Nasional berstandar internasional
yang terkemuka pada tahun 2019
2. MISI
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berstandar internasional dan
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat melalui pembinaan akuntabilitas
korporasi dan profesi,
b. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan untuk
menghasilkan SDM yang berkualitas,
c. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan Ilmu Pengetahuan,
Teknologi Kedokteran dan Kesehatan (IPTEKDOKKES) yang berwawasan
global,
d. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
3. TATA NILAI
Tata Nilai atau Nilai-nilai Dasar (CORE VALUES) terdiri atas:
a. Profesionalisme (Profesionalism)
b. Kepedulian (Responsiveness)
c. Kepuasan Pelanggan (Customer Satisfaction)
d. Efisiensi (Efficiency)
26
C. TANTANGAN STRATEGIS
1. Mewujudkan integrasi RSUP Dr. Sardjito dengan FK UGM dan RS Akademik
UGM sebagai RS Pendidikan yang menjadi Rujukan Nasional dan berstandar
internasional
2. Menjadi RS BLU yang sehat
3. Memelihara dan meningkatkan kompetensi dan profesionalisme SDM
4. RSUP Dr. Sardjito memenuhi standar pendidikan dokter spesialis 1 dan Sub-
spesialis (Sp2)
5. Pemanfaatan teknologi informasi untuk pelayanan kepada pelanggan dan
manajemen RS
6. Sistem rujukan dan jejaring dapat berjalan lebih baik
7. Pembina Rumah Sakit se DIY
8. Memfasilitasi pendidikan dokter Layanan Primer
9. Memfasilitasi pelaksanaan translational research
10. Standar pelayanan kepada pasien yang berbasis bukti yang kuat
11. Pengembangan pelayanan ICC, PJVT dan Health Tourism
12. Pembinaan staf berbasis kinerja dan konsekuensi
D. BENCHMARKING
Dalam rangka mencapai/mewujudkan Visi, misi, Tata Nilai, RSB Terintegrasi
dan layanan unggulan di bidang Kanker (ICC), Jantung (PJVT) dan Health Tourism
maka diperlukan benchmark ke rumah sakit- rumah sakit yang sudah terakreditasi
Nasional maupun Internasional dalam pelayanan-pelayanan tersebut di atas. Untuk itu
RSUP Dr. Sardjito berencana benchmark ke :
1. Benchmark level nasional dengan
a. RSCM
b. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Karena kedua RS tersebut sebagai Rujukan Pasien Jantung Nasional
2. Benchmark level internasional dengan National Taiwan University Hospital,
karena RS tersebut sebagai :
a. Hospice care
b. Cancer center
30
E. ANALISIS SWOT
Dalam mencapai Sasaran Strategis Organisasi, perlu dianalisis Kekuatan kita/
Strength (S), Kelemahan/ Weakness (W), Peluang/ Opportunity (O) dan Ancaman/
Threat atau Analisis SWOT, sebagai berikut
Kekuatan (Strength)
1. Pusat Rujukan Pelayanan
2. Rumah Sakit Pendidikan utama
3. Pelayanan kesehatan yang terakreditasi nasional
4. Tersedia tenaga medis spesialis, sub spesialis
5. Jumlah pasien yang banyak
6. SDM yang kompeten
7. Tingkat Kesehatan Rumah Sakit BLU
8. Koordinasi dan komunikasi yang baik dengan FK UGM
Kelemahan (Weakness)
1. Waktu tunggu operasi
2. SIMRS belum terintegrasi (FOBO)
3. Fasilitas pelayanan yang belum optimal
4. Disiplin dan komitmen pegawai yang belum optimal
5. Standardisasi dan pemeliharaan alat medis/kesehatan yang belum optimal
6. Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur yang belum optimal
7. Inefisiensi dalam penggunaan Sumber Daya
Peluang (Opportunity)
1. Bersama dengan FK UGM bekerjasama dengan Rumah Sakit lain, Institusi
Pendidikan dan Institusi penelitian
2. Kecenderungan masyarakat segmen tertentu berobat ke luar negeri
3. Kerjasama dengan pihak penjamin
4. Perkembangan teknologi informasi
5. Kerjasama dengan pihak lain untuk pelayanan
6. Pelayanan Health Tourism
31
7. Meningkatkan pelayanan melalui hibah dan KSO
8. Pengembangan Pendidikan Dokter Layanan Primer
Ancaman (Threat)
1. Berkembangnya Rumah Sakit Pesaing
2. Stigma masyarakat terhadap Rumah Sakit Pendidikan
3. Akses masyarakat ke rumah sakit
4. Pelayanan oleh peserta didik yang lama
5. Kerusakan alat medis/kesehatan oleh peserta didik
6. Tuntutan dari masyarakat terhadap KTD
7. Ketidakpatuhan pihak lain terhadap prosedur dan kebijakan rumah sakit
ANALISIS POSISI BERSAING
Tabel 7. Analisa SWOT

Faktor-Faktor yang Membentuk Kekuatan dan Kelemahan
serta Peluang dan Ancaman pada RSUP Dr. Sardjito
Strength
Bobot Rating
No Keterangan BXR
(B) (R)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pusat Rujukan Pelayanan 0,15 40 6
2 Rumah Sakit Pendidikan utama 0,05 70 3,5
3 Pelayanan kesehatan yang terakreditasi nasional 0,1 60 6
4 Tersedia tenaga medis spesialis, sub spesialis 0,2 30 6
5 Jumlah pasien yang banyak 0,1 30 3
6 SDM yang kompeten 0,18 40 7,2
7 Tingkat Kesehatan Rumah Sakit BLU 0,07 50 3,5
8 Koordinasi dan komunikasi yang baik dengan FK 0,15 60 9

UGM
Total 1 44,20
32
Weakness
Bobot Rating
No Keterangan BXR
(B) (R)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Waktu tunggu operasi 0,3 50 15

2 SIMRS belum terintegrasi (FOBO) 0,2 50 10
3 Fasilitas pelayanan yang belum optimal 0,2 70 14
4 Disiplin dan komitmen pegawai yang belum optimal 0,05 50 2,5
5 Standardisasi dan pemeliharaan alat 0,15 60 9

medis/kesehatan yang belum optimal
6 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur yang 0,05 70 3,5
belum optimal
7 Inefisiensi dalam penggunaan Sumber Daya 0,05 60 3
Total 1 57
Sumbu X : Total skor faktor Strenght Weakness = 44,20 57 = - 12,8
Oportunities
Bobot Rating
No Keterangan BXR
(B) (R)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bersama dengan FK UGM bekerjasama dengan 0,2 80 16

Rumah Sakit lain, Institusi Pendidikan dan Institusi
penelitian
2 Kecenderungan masyarakat segmen tertentu 0,15 80 12

berobat ke luar negeri
3 Kerjasama dengan pihak penjamin 0,1 80 8
4 Perkembangan teknologi informasi 0,15 50 7,5
5 Kerjasama dengan pihak lain untuk pelayanan 0,1 55 5,5
6 Pelayanan Health Tourism 0,1 70 7
7 Meningkatkan pelayanan melalui hibah dan KSO 0,05 50 2,5
8 Pengembangan Pendidikan Dokter Layanan Primer 0,15 60 9
Total 1 67,50
33
Threats
No Keterangan Bobot Rating BXR

(B) (R)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Berkembangnya Rumah Sakit Pesaing 0,2 60 12
2 Stigma masyarakat terhadap Rumah Sakit 0,15 30 4,5

Pendidikan
3 Akses masyarakat ke rumah sakit 0,15 30 4,5
4 Pelayanan oleh peserta didik yang lama 0,15 50 7,5
5 Kerusakan alat medis/kesehatan oleh peserta 0,13 60 7,8

didik
6 Tuntutan dari masyarakat terhadap KTD 0,12 60 7,2
7 Ketidakpatuhan pihak lain terhadap prosedur dan 0,1 60 6

kebijakan rumah sakit
Total 1,00 49,50
Sumbu Y : Total skor faktor Opportunities Threats = 67,5 49,5 = 18
F. DIAGRAM KARTESIUS
Hasil analisis SWOT diperoleh nilai untuk Variabel/Sumbu X (kekuatan = 44,20
dan kelemahan sebesar = 57,00). kemudian untuk Variabel/Sumbu Y (peluang = 67,5
dan tantangan sebesar 49,5), Selanjutnya untuk menentukan posisi dalam diagram
Kartesius dilakukan penghitungan dengan cara mengurangkan Kekuatan dengan
Kelemahan serta Peluang dengan ancaman. Posisi strategis untuk RSUP Dr. Sardjito
ternyata berada pada kuadran II atau posisi bersaing dimana kondisi kelemahan lebih
menonjol daripada kekuatan dan nilai peluang lebih tinggi dari ancaman. Berdasarkan
total nilai peluang usaha yang lebih tinggi daripada total nilai ancaman, kondisi ini
menggambarkan RSUP Dr. Sardjito dinilai masih mempunyai peluang usaha yang
masih terbuka lebar.
Dengan demikian RSUP Dr. Sardjito disarankan untuk memfokuskan arah
pengembangannya di masa mendatang menjaga kestabilan organisasi atau
penguatan mutu kelembagaan (stability). Artinya, melakukan prioritas strategis untuk
34
melakukan investasi penyempurnaan dan penataan kemampuan organisasi,
kemampuan sistem manajemen dan proses bisnis, serta kemampuan personilnya dan
sambil memantapkan tingkat penguasaan layannya.
Berdasarkan data dua varaibel di atas langkah selanjutnya adalah
menggambarkannya dalam Diagram Kartesius yang merupakan pendeskripsian bagi
posisi strategis yang dikaji. Berikut ini adalah posisi strategis RSUP Dr. Sardjito.
Rekomendasi strategi: Strategi Bertahan (Stability)

O 100
50
40
30
20
W 10
S
- 100 10 20 30 40 50 100
- 50 - 40 - 30 -20 - 10
-20
-30
-40
-50
- 100
T
Gambar 11. Diagram Kartesius Analisis Posisi Bersaing

RSUP Dr. Sardjito
G. ANALISIS TOWS
Bagian ini merupakan gambaran atas berbagai sasaran strategis yang akan
dilakukan oleh RSUP Dr. Sardjito dalam kurun waktu tahun 2015-2019. Kajian
strategis dihasilkan dari analisis TOWS sebagai matriks atas kajian Treath,
Oppurtunity, Weakness dan Strength dalam sebuah media yang mempertemukan
secara cross section atas keempat aspek yang ada.
Sasaran strategis yang dihasilkan mencerminkan upaya strategis yang akan
diperjuangkan oleh RSUP Dr. Sardjito dalam rangka merealisasikan visi dan misi yang
diembannya. Untuk dapat merumuskan apa saja upaya strategis, analisis dilakukan
35
dengan mendasarkan pada masing-masing kondisi sebagai berikut, yakni dengan cara
mempertemukan:
a. hasil identifikasi kekuatan dan peluang
b. hasil identifikasi kekuatan dan ancaman
c. hasil identifikasi kelemahan dan peluang
d. hasil identifikasi kelemahan dan ancaman
Untuk setiap kondisi di atas, ditentukan apa saja upaya strategis RSUP Dr.
Sardjito yang perlu dilakukan dari segi Perspektif Stakeholder, Keuangan, Proses
Bisnis Internal, Pengembangan SDM dan Organisasi dalam kurun waktu periode RSB.
Analisis TOWS Membentuk Upaya Upaya Strategis
Tabel 8. Analisa TOWS RSUP Dr. Sardjito
OPPORTUNITY THREAT
Terwujudnya pelayanan medis Tercapainya akreditasi nasional dan
spesialis & sub spesialis berstandar internasional guna menghapus stigma
STRENGTH
internasional negatif terhadap RS Pendidikan

Terwujudnya pendidikan dokter Penerapan rewads & consequence
layanan primer yang kompetitif guna mencegah
pindahnya SDM ke RS pesaing
Terpenuhinya fasilitas pelayanan Terwujudnya tata kelola pemeliharaan
memanfaatkan hibah dan KSO alat medis & non-medis guna mengatasi
WEAKNESS
kerusakan peralatan tersebut ,terutama

Teratasinya waktu tunggu operasi
oleh peserta didik
dengan terbitnya SK Kebijakan
bersama antara Direktur Utama RS Terwujudnya upaya keselamatan
dengan Dekan FK pasien
Terwujudnya SIMRS terintegrasi
36
H. SASARAN STRATEGIS
Tabel 9. Sasaran Strategis RSUP Dr. Sardjito
No Perspektif Sasaran Strategis

(1) (2) (3)
1 Perspektif Stakeholder - Terwujudnya kepuasan stakeholder
- Terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan
penelitian yg prima
2 Perspektif Keuangan - Terwujudnya Peningkatan revenue
- Tercapainya Efisiensi usaha
3 Perspektif Proses Bisnis - Terwujudnya sistem peningkatan mutu &
Internal Keselamatan Pasien
- Terwujudnya sistem rujukan yang efektif
- Terwujudnya translational research
4 Perspektif - Terwujudnya perilaku budaya kinerja
Pengembangan SDM - Tersedianya SDM yg Kompeten
dan Organisasi - Terwujudnya fasilitas yang memenuhi standar
I. RANCANGAN PETA STRATEGIS BALANCED SCORECARD (BSC)

Berdasarkan Sasaran Strategis yang menggambarkan apa yang hendak dicapai
oleh RSUP Dr. Sardjito di masa depan hingga tahun 2019 dan menjawab tantangan
strategis baik di masa kini maupun masa mendatang, yang bermuara pada dinamika
tuntutan Stakeholder nti, maka disusunlan Rancangan Peta Strategi berbasis
Balanced Scorecard sebagai berikut.
37
Gambar 12. Peta Strategis Balanced Scorecard (BSC) RSUP Dr. Sardjito
38
B. KAMUS IKU
Tabel 11. Kamus Indikator Kinerja Utama (IKU)
RSUP Dr. Sardjito
Kepuasan pasien
Perspektif Stakeholder
Sasaran Strategis Terwujudnya kepuasan stakeholder
Judul IKT Angka Kepuasan Pasien
Dimensi mutu Kualitas pelayanan
Tujuan Mengetahui kepuasan pasien
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah angka yang diperoleh dari hasil
survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa Triwulanan
Formula
Standard 85%
Sumber Data Angket survey kepuasan pasien
Standar/ Target 81,26% - 100% Sangat Puas
62,51% - 81,25% Puas
43,76% - 62,50% Kurang Puas
25% - 43,75% Tidak Puas
PIC Dir Umum dan Operasional
Angka Kepuasan Peserta Didik

Judul IKT Angka Kepuasan Peserta Didik
Dimensi mutu Kualitas pelayanan
Tujuan Mengetahui kepuasan peserta didik
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan (peserta didik) adalah angka yang diperoleh
dari hasil survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Frekuensi Semesteran
pengumpulan data
Periode Analisa Semesteran
Formula
43
Standard 85%
Sumber Data Angkat survey kepuasan peserta didik
62,51% - 81,25% Puas
43,76% - 62,50% Kurang Puas
25% - 43,75% Tidak Puas
PIC Dir SDM dan Pendidikan
Angka Kepuasan Peneliti

Judul IKT Angka Kepuasan Peneliti
Dimensi mutu Kualitas Penelitian
Tujuan Mengetahui kepuasan Penelitian
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan (pegawai) adalah angka yang diperoleh dari
hasil survey kepuasan pelanggan dengan menggunakan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Frekuensi Semesteran
pengumpulan data
Periode Analisa 1 tahun
Formula
Standard 8 5%
Sumber Data Angkat survey kepuasan Peneliti
62,51% - 81,25% Puas
43,76% - 62,50% Kurang Puas
25% - 43,75% Tidak Puas
Kecepatan Respon terhadap complain

Judul IKT Kecepatan respon terhadap complain
Dimensi mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah
sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui
mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak
risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
44
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standard
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard 82,5%
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
komplain/keluhan
Standar/ Target *info Hukmas*
81,26% - 100% Sangat Puas
62,51% - 81,25% Puas
43,76% - 62,50% Kurang Puas
25% - 43,75% Tidak Puas
*IKI DIRUT*
75 s/d 100 % skor = 100
50 s/d 75 % skor = 75
25 s/d 50 % skor = 50
Haper < 25 % skor = 25
45
Bed Occupancy Rate (BOR)
Sasaran Strategis Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan penelitian yang prima
Judul IKT Bed Occupancy Rate (BOR)
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat
tidur pada satuan waktu tertentu
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa Tahunan
Formula
Standard 70 80%
Sumber Data Rekam Medik
Standar/ Target Parameter ideal : 70 80 % Skor :
B 100 25
90 BOR < 100 50
80 BOR < 90 75
70 BOR < 80 100
60 BOR < 70 75
50 BOR < 60 50
BOR < 50 25
PIC Dir MedWat
Emergency Response Time 2

Judul IKT Emergency Response Time 2
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang
cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa Tahunan
Formula
46
Standard < 120 menit
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Standar/ Target ERT (menit) :
ERT 120 skor = 100

120 < ERT 240 skor = 75
240 < ERT 360 skor = 50
360 < ERT 480 skor = 25
ERT > 480 skor = 0
PIC Dir Med Wat
Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul IKT Waktu Tunggu Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
poliklinik sampai dilayani dokter.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa 3 bulan
Formula
Standard < 60 menit

Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Standar/ Target WTRJ (menit) : Skor :
WTRJ 60 100
60 < WTRJ 80 75
80 < WTRJ 100 50
100 < WTRJ 120 25
WTRJ > 120 0
PIC DirMedWat
47
Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul IKT Waktu Tunggu Operasi elektif
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
operasi.
Definisi Operasional Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat
waktu sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana
operasi sampai dengan operasi dilaksanakan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard < 48 jam (2 hari)

Sumber Data Instalasi Bedah Sentral
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar/ Target WTE (jam) : Skor :
W 48 100
48 < WTE 72 75
72 < WTE 96 50
96 < WTE 120 25
WTE > 120 0
PIC Dir MedWat
Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi

Judul IKT Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
48
Formula
Standard < 30 menit

Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar/ Target WTOJ (menit) : Skor :
WTOJ 30 100
30 < WTOJ 40 75
40 < WTOJ 50 50
50 < WTOJ 60 25
WTOJ > 60 0
PIC Dir MedWat
Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi

Judul IKT Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan
dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya
hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis
radiologi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard 3 jam
Sumber Data Instalasi Radiologi
Standar/ Target WTPR (jam) : Skor :
WTPR 3 100
3 < WTPR 4 75
4 < WTPR 5 50
5 < WTPR 6 25
WTPR > 6 0
PIC Dir MedWat
49
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL)
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket
laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi oleh dokter spesialis patologi klinik
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket
laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah
rutin
Inklusi pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)
Eksklusi --
Formula
Instalasi Sumber Data

Laboratorium Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar
WTPL (jam) : Kriteria Penilaian
2
2< 1.5
1
0.5
WTPL > 5 0
PIC Dir MedWat
Waktu Pengembalian Rekam Medis (PRM) dalam 1 x 24 jam

Judul IKT Waktu pengembalian rekam medis (PRM) dalam 1 x 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Definisi Operasional Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
50
medik dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269

Tahun 2008 tentang rekam medis
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Bobot IKT 90%

Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar/ Target PRM (%) : Skor :
80 < PRM 100 100

70 < PRM 80 75
60 < PRM 70 50
50 < PRM 60 25
PRM 50
2015 2016 2017 2018 2019
60% 80% 90% 90% 90%
Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran*

Area Manajerial
Kategori Indikator Pendidikan
Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan
Sasaran Strategis Tercapainya kebutuhan tenaga dosen pada proses belajar
mengajar
Demensi Mutu Efektifitas dan Kualitas pendidikan
Tujuan Peningkatan kebutuhan dosen dalam penyelenggaraan proses
belajar mengajar sesuai dengan mahasiswa kedokteran yang
menjadi peserta didik
Definisi Operasional Rasio Dosen di RS Pendidikan dengan Mahasiswa Kedokteran
yang dimaksud adalah Perbandingan jumlah dokter spesialis
yang bekerja di RS Pendidikan yang sudah memenuhi kriteria
sebagai dosen pembimbing/supervisor klinik, pendidik atau
penguji, dan sudah mendapatkan TOT/OSCE, dan mempunyai
rekomendasi dari Dekan Fakultas Kedokteran mitra kerjasamanya
serta mempunyai Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Dosen
sesuai peraturan perundang-undangan dengan mahasiswa
kedokteran
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan Data
51
Inklusi Program diskusi, bed side teaching, pembimbingan kasus
Eksklusi Kuliah Classroom
Formula Jumlah dosen per SMF atau Per Departemen dibandingkan
Dihitung per SMF/Per Departemen, dijumlahkan, dibagi rata-rata

dengan jumlah SMF yang ada
Sumber Data Data Kepegawaian dari Bagian SDM dan data mahasiswa yang
belajar per batch saat masuk di Bagian Diklat.
Standar / Target 1 : 5 untuk mahasiswa Kedokteran
Kriteria Penilaian Rasio Dosen dengan Mahasiswa Kedokteran :
1 : 1-5 2
1 : 6-8 1.5
1 : 9-11 1
1 : 11-13 0.5
1 : 14-dst 0
Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien

Sasaran Strategis Terwujudnya system peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien untuk
Identifikasi pasien secara benar
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan gelang identitas adalah penggunaan
gelang identitas pada seluruh pasien rawat inap sejak admission
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa 3 bulanan
Formula Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang identitas
dengan mencantumkan : Nama lengkap, No MR, Tgl Lahir, Jenis
Kelamin)/Jumlah semua pasien yang diputuskan untuk dirawat /
admission dan dapat menggunakan gelang Identitas x 100%
Bobot IKT 100%
Sumber Data Observasi
Standar/ Target Target Sampel: Semua pasien baru (24 jam I) rawat inap.
Jumlah Sampel: 30 orang
PIC Dir MedWat
Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien.

Judul IKT Penggunaan metode readback dalam konsultasi pasien.
Dimensi mutu Keselamatan pasien
52
Tujuan Agar hasil konsultasi dipahami penerima konsultasi
Definisi Operasional Readback konsultasi lewat telpon adalah penerima instruksi dari
konsultan mengucapkan ulang apa yang diinstruksikan konsultan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah bukti tanda tangan dokter konsultan yang dikonsuli
pasien rawat inap secara telpon X 100%
semua sampel pasien yang dikonsultasikan lewat telepon
Bobot IKT 95%

Sumber Data Berkas Rekam Medis (Sampel : 30 pasien)
Standar/ Target 100%
PIC Dir MedWat
Kepatuhan pemakaian label High Alert

Judul IKT Kepatuhan pemakaian label High Alert
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Identifikasi kepatuhan pemakaian/pemberian label High Alert
Definisi Operasional Semua obat yang tergolong High Alert
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula Semua obat yang tergolong High Alert
(Sampel 100 obat High Alert)
Bobot IKT 95%
Sumber Data Instalasi Farmasi
PIC Dir MedWat
Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh
petugas meliputi :
53
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di
isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh
petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi --
Formula
Sumber Data Catatan data pasien operasi

Standar 1
Kriteria Penilaian Hasil = 100% 2
1.5
1
0.5
Hasil < 70% 0
PIC Dir MedWat
Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi

Judul IKT Penandaan lokasi operasi sebelum pasien dioperasi
Identifikasi kepatuhan Penandaan lokasi operasi sebelum pasien
dioperasi
Definisi Operasional Pemberian tanda dengan tinta tahan air di lokasi operasi sebelum
pasien dioperasi
Frekuensi 3 bulanan
pengumpulan data
54
Formula
Jumlah pasien yang diberi tanda di lokasi operasi sebelum
dioperasi X 100%
semua pasien yang akan dilakukan operasi
Bobot IKT 95%

Sumber Data Observasi langsung (sampel 100)
PIC IRNA & Unit Peningkatan Mutu (UPM)
Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
klinik berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan
kesalahan obat
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi operasional Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang
dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari
kesalahan tersebut.
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan

yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi,
meliputi benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar
waktu pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan setelah
diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Inklusi Resep/instruksi pengobatan pasien rawat inap yang ditulis oleh
DPJP
Eksklusi Pasien Rawat Jalan
Formula
Sumber Data Instalasi Farmasi ; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep>
50 per bulan
Standar < 5%
Kriteria Penilaian Hasil < 5% 2
1.5
1
0.5
0
PIC Dir MedWat
55
Pemakaian risiko tanda jatuh
Judul IKT Pemakaian risiko tanda jatuh
Identifikasi kepatuhan Pemakaian Tanda risiko jatuh
Definisi Operasional Pemberian tanda risiko jatuh pada pasien rawat inap dan IGD
Frekuensi 3 Bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah pasien yang diberi tanda risiko jatuh di rawat inap
maupun IGD X 100%
semua pasien rawat inap maupun IGD
Standard 95%
Sumber Data Observasi langsung (Sampel 100)
Standar/ Target 95%
PIC Dir MedWat
% Kejadian pasien jatuh

Judul IKT % Kejadian pasien jatuh
Dimensi mutu Evaluasi Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui persentase kejadian pasien jatuh
Definisi Operasional Jumlah pasien jatuh dari tempat tidur dibagi jumlah seluruh
pasien rawat inap maupun IGD
Frekuensi 3 bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah pasien jatuh di rawat inap maupun IGD X 100%
semua pasien rawat inap maupun IGD
Bobot IKT < 3%

Sumber Data Tim Kepas Merak
Standar/ Target < 3%
PIC Dir MedWat
56
Infeksi daerah Operasi (IDO)
Judul IKT Infeksi daerah operasi (IDO)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Definisi Operasional Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah
insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan
satu tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic
3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda tanda infeksi berikut ini : nyeri,
bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa Bulanan
Formula
Standard < 2%
Standar/ Target Hasi 2 % 100
2% < Hasil 3% 75
3% < Hasil 4% 50
4% < Hasil 5% 25
Hasil > 5 % 0
PIC Dir MedWat
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul IKT Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran
napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi saluran napas.
57
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
Demam ( 38 C) tanpa ditemui penyebab lainnya. Leukopenia (<
4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis ( 12.000 SDP/mm3). Untuk
penderita berum 70 tahun, adanya perubahan status mental
yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda
berikut:
1. Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat
sputum.
2. Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
3. Ronki basah atau suara napas bronchial.
4. Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/FiO2 240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau
perlunya peningkatan ventilator.
Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto
serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ;
Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
\Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard 5.
Standar/ Target Hasi 5. 100
5,8 < Hasil 8,3 75
8,3 < Hasil 10,8 50
10,8 < Hasil 13,6 25
Hasil > 13,6 0
PIC Dir MedWat
Dekubitus
Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
58
Definisi operasional Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.
Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh

tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993
dalam Martin, 1997)
Kriteria :
1. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit
atau pembengkakan ditepian luka dekubitus
2. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil
secara benar
b. Hasil kultur darah positif
3. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan
diberi pengobatan antimikroba.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus
Formula

Standar
Kriteria Penilaian 3
2
1
0
PIC Dir MedWat
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
Infeksi saluran kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
59
Definisi operasional Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
1. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
letargia, muntah-muntah
2. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
3. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL
atau > 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
4. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan
urine kultur
5. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
6. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi
Formula

Standar
1.5
1
0.5
0
PIC Dir MedWat
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention
Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)

Area Klinis
Kategori Indikator Pengendalian infeksi di RS
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Judul IKT Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
60
Definisi operasional Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan
adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Formula
Sumber Data Instalasi Rawat Inap

Standar
1.5
1
0.5
Hasil > 20% 0
PIC Dir MedWat
Referensi Intravenous Nurses Sociaty (INS)
Nett Death Rate (NDR)

Judul IKT Nett Death Rate (NDR)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu
menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
Definisi Operasional Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien
yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap
masuk rumah sakit.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard 24
Standar/ Target Hasi 24 100
< Hasil 0 75
< Hasil 5 50
< Hasil 0 25
Hasil > 70 0
61
PIC Dir MedWat
Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu
dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi operasional Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
terjadinya operasi salah sisi.
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di

kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh
operator maupun oleh asisten bedahnya.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Eksklusi --
Formula

Standar 0
Kriteria Penilaian hasil 0 % 2
hasil > 0% 0
PIC Dir MedWat
Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

62
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam

kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan
RED Category Condition
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang
bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

Standar 1
1.5
1
0.5
Hasil < 70% 0
PIC Dir MedWat
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi

Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan radiologi rumah
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
63
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis radiologi adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis radiologi sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 60 (enam puluh) menit baik secara lisan maupun
tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang
dituliskan di rekam medik
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam

kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

1. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan radiologi
2. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Inklusi Semua hasil pemeriksaan radiologi kritis yang sesuai dengan
RED Category Condition
Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan radiologi yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan radiologi kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula
Sumber Data Catatan data Instalasi Radiologi ; Rekam Medik

Standar 1
1.5
1
0.5
Hasil < 70% 0
PIC Dir MedWat
64
Angka Kematian IGD
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kegawat
daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Judul IKT Angka Kematian di IGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
Definisi Operasional Kematian di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
8 jam sejak pasien datang ke IGD
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Formula
Standard 2,5%
Sumber Data ICM
Standar/ Target Hasi 2,5% 100
2,5% < Hasil 75
3% < Hasil 3,5% 52
3,5% < Hasil 25
Hasil > 4% 0
PIC Dir MedWat
Angka Kematian Ibu karena Perdarahan

Sasaran Strategis Terwujudnya sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
Definisi Operasional Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah
jumlah kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Eksklusi -
65
Formula
Standar
75
3% < 50
25
Hasil > 10% 0
PIC Direktur Medik dan Keperawatan
Angka Kematian Ibu karena Sepsis

Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena sepsis adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan sepsis
Sepsis yang dimaksud adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi

akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh penolong persalinan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan sepsis
Inklusi pasien persalinan dengan sepsis
Eksklusi -
Formula
Standar
75
50
25
Hasil > 3,0% 0
66
Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
Judul Indikator Angka Kematian Ibu karena Eklamsia
Definisi Operasional Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena
Pre-eklampsia/ eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:a. Tekanan darah
sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHgb. Proteinuria > 5
mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada pemeriksaan kualitatif c.
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/
eklampsia
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Eksklusi -
Formula
Standar
1.5
1
0.5
hasil > 45% 0
% Rujukan balik
Sasaran Strategis Terwujudnya system rujukan yang efektif
Judul IKT % jawaban rujukan
Dimensi mutu Efektivitas dan kelanjuttan penanganan pasien
67
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan berkelanjutan
Definisi Operasional Jumlah jawaban rujukan dibagi jumlah pasien yang dirujuk keRS
Sardjito X 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah jawaban rujukan X 100%
jumlah pasien yang dirujuk ke RS Sardjito
Standard 100%
Sumber Data Bidang Pelayanan Medik
PIC Dir MedWat
% Translational Research
Sasaran Strategis Terwujudnya system rujukan yang efektif
Judul IKT % Translational research
Dimensi mutu Mutu penelitian klinis
Tujuan Terdokumentasikannya translational research
Definisi Operasional Jumlah translational research yang dilakukan oleh Staf Pendidik
maupun pemberi layanan
Frekuensi semesteran
pengumpulan data
Formula
Bobot IKT 5 dokumen

Sumber Data Bag. Diklit
Standar/ Target 2015 2016 2017 2018 2019
5 dok 5 dok 5 dok 5 dok 5 dok
Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)

Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Terwujudnya perilaku budaya kinerja
Judul IKT Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP)
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
68
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat
waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten
sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari
data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume,
high cost, high risk dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway
tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis. Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula Telusur dokumen :
1. Ada CP
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Bobot IKT Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi
Standar/ Target 1. Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan 100
dievaluasi
2. Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum 75
dievaluasi 50
3. Ada CP, belum diimplementasikan 25
4. Belum ada CP
PIC Dir MedWat
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Judul IKT Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium
69
Nasional untuk Pasien JKN
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas x 100%
jumlah total item resep (R/)
Standard 100%
Standar/ Target Hasi 80% 100
Hasil < 80% 75
Hasil < 70% 50
Hasil < 60% 25
Hasil < 50 0
PIC Dir MedWat
Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene

Judul IKT Kepatuhan terhadap prosedur hand hygiene
Tujuan Pencegahan penularan penyakit baik kepada pasien lain maupun
kepada petugas
Definisi Operasional Semua petugas pemberi pelayanan klinis patuh melaksanakan
prosedur hand hygiene
Frekuensi bulanan
pengumpulan data
Formula
Jumlah pemberi pelayanan klinis yang patuh melaksanakan
prosedur hand hygiene saat observasi X 100%
Jumlah pemberi pelayanan klinis saat observasi
Standard > 80%
Sumber Data Observasi langsung
Standar/ Target > 80%
PIC Dir MedWat
Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun

Perspektif Perspektif Pengembangan SDM & Organisasi
Sasaran Strategis Tersedianya SDM yg Kompeten
Judul IKT Terlaksananya 20 jam pelatihan per karyawan per tahun
Dimensi mutu Kualitas Pelayanan
Tujuan Terwujudnya SDM yang kompeten
70
Definisi Operasional Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun dibagi Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Frekuensi Tahunan
pengumpulan data
Formula
Standard 80%
Sumber Data Bag. Diklit dan IP2KSDM
Standar/ Target 2015 2016 2017 2018 2019
80% 85% 90% 100% 100%
Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE)

Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Perspektif Learning and growth
Sasaran Strategis Terwujudnya sarana, prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai
best practice dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarana dan prasarana yang siap pakai, tersedia dan
memiliki kinerja baik
Definisi operasional Tingkat kehandalan sarana dan prasarana atau Overall
Equipment Effectiveness (OEE) adalah hasil pengukuran
kehandalan sarana dan prasarana tertentu yang dilihat dari 3
aspek yaitu : ketersediaan, kinerja dan kualitas.
1. Ketersediaan (availability) : Ke,adalah perbandingan jumlah
hari alat beroperasi dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan
beroperasi
2. Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang
ada dibagi kemampuan ideal alat
3. Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang
dihasilkan oleh suatu alat dibagi dengan total keluaran dari
alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal peralatan
sterilisasi, laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat
menetapkan peralatan non-medis lainnya yang akan dilakukan
penilaian kehandalannya
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan Data
Inklusi Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas Rp 500 juta
Eksklusi Peralatan medis yang nilainya dibawah Rp 500 juta
OEE = (Ka x Ki x Ku) x 100%

Formula
71
Sumber Data 1. Data alat yang akan dinilai kehandalannya
2. Laporan monitoring ketersediaan, kinerja dan kualitas dari
peralatan tsb
Standar 2015 --> 80 %
2016 --> 80 %
2017 --> 85%
2018 --> 90 %
2019 --> 100 %
Kriteria Penilaian RS Pendidikan
Tahun 2016 :
OEE Skor
2
1.5
1
60% 0.5
OEE < 50% 0
RS Non Pendidikan
Tahun 2016:
OEE Skor
3
2.25
1.5
0.75
OEE < 50% 0
PIC Dir Umum & Operasional
Tingkat Penilaian Proper

Area Manajerial
Kategori Indikator Sarana dan prasarana
Perspektif Learning and growth
Sasaran Strategis Terwujudnya sistem pengelolaan kesehatan lingkungan berbasis
quality and safety
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terstandarisasinya pengelolaan kesehatan lingkungan rumah
sakit
Definisi operasional Dalam Pasal 1 Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
nomor 06 tahun 2013 tentang Program Penilaian Peringkat
Kinerja Perusahaan dalam Pengelolaan Lingkungan Hidup,
disebutkan bahwa PROPER adalah program penilaian terhadap
upaya penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan dalam
mengendalikan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan
hidup serta pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun.
Kriteria penilaian PROPER terdiri dari dua kategori, yaitu kriteria

penilaian ketaatan dan kriteria penilaian lebih dari yang
dipersyaratkan dalam peraturan (beyond compliance). Peringkat
dibedakan menjadi 5 bagian dalam bentuk warna, yaitu Emas,
Hijau, Biru, Merah dan Hitam.
72
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan Data
Formula Sesuai penilaian KLH
Undang-undang No 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 06 Tahun 2013
Tentang Program Penilaian Peringkat Kinerja Perusahaan Dalam
Pengelolaan Lingkungan Hidup
Sumber Data Umum dan Operasional
Standar 2015 s.d 2019 --> Biru
Kriteria Penilaian Tahun 2015 s.d 2019 :
Proper Skor
Emas ; Hijau ; Biru 2
Merah 1.5
Hitam 1
Proporsi pencapaian pendapatan terhadap target

Perspektif Keuangan
Sasaran Strategis Terwujudnya peningkatan revenue
Judul IKT Proporsi pencapaian penerimaan terhadap target
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan
efisien.
Definisi Operasional Persentase realitas Pendapatan PNBP dibandingkan dengan
target pendapatan PNBP
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Formula
Realitas Pendapatan PNBP
X 100%
Target Pendapatan PNBP
Standard 100%
Sumber Data Bag. Perbendaharaan dan MD (PBMD)
Standar/ Target 2015 2016 2017 2018 2019
100% 100% 100% 100% 100%
PIC Dir Keuangan
Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)

Sasaran Strategis Terwujudnya efisiensi
Judul IKT Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)
Dimensi mutu Kualitas Pelayanan
73
Tujuan Terwujudnya Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya
operasional (POBO)
Definisi Operasional 1. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada
masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari
hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga
keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan
secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk
pendapatan yang berasal dari APBN.
2. Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang
dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat, yang terdiri dari belanja pegawai dan belanja
barang, dan sumber dananya berasal dari penerimaan
anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU
Frekuensi 3 bulanan
pengumpulan data
Formula
Standard 65%
Sumber Data Bag. Akuntansi
Standar/ Target Rasio PNBP terhadap Biaya Operasional (%) (PB) Skor
PB > 65 100
57 < PB <= 65 90
50 < PB <= 57 80
42 < PB <= 50 70
35 < PB <= 42 60
28 < PB <= 35 50
20 < PB <= 28 40
12 < PB <= 20 30
4 < PB <= 12 20
0 <= PB <= 4 0
2015 2016 2017 2018 2019
80% 91% 80% 80% 80%
PIC Dir Keuangan
74
BAB V
ANALISIS DAN MITIGASI RISIKO
A. IDENTIFIKASI RISIKO
Bagian ini menjelaskan analisis risiko yang akan dihadapi dalam mewujudkan
berbagai sasaran strategis untuk merealisasikan visi RSUP Dr. Sardjito pada kurun
waktu tahun 2015 -2019 dan menjelaskan penilaian risiko serta mitigasi risiko yang
harus diambil oleh manajemen RS agar tidak terjadi hal yang menghalangi tercapainya
Visi, Misi dan sasaran strategis.
Tabel 13. Jenis Risiko berdasarkan Perspektif danSasaran Strategis

RSUP Dr. Sardjito
No Perspektif Sasaran Risiko

(1) (2) (3) (4)
1 Perspektif Terwujudnya kepuasan Buruknya penanganan komplain
Stakeholder stakeholder Buruknya tindak lanjut hasil evaluasi
kepuasan stakeholder
Skor/Bobot Penilaian Tingkat Kesehatan
BLU yang terus menurun
Terwujudnya pelayanan, Kurangnya keramahan petugas
pendidikan, dan Kurangnya kompetensi petugas
penelitian yg prima Kurang terawatnya fasilitas sarana
prasarana
2 Perspektif Terwujudnya sistem Sistem peningkatan mutu &
Proses Bisnis peningkatan mutu & Keselamatan Pasien belum menjadi
Internal Keselamatan Pasien budaya kerja
Terwujudnya sistem Sistem rujukan yang belum efektif
rujukan yang efektif
Terwujudnya Kurang terpenuhinya sarana prasarana,
translational research kurangnya kompetensi dan
profesionalisme
3 Perspektif Tersedianya SDM yg Kendala Finansial & Non-finansial dalam
Pengembangan Kompeten pengembangan SDM melalui
SDM & Pendidikan Formal, dan pelatihan / non
Organisasi formal
Terwujudnya fasilitas Kendala Finansial & Non-finansial dalam
yang memenuhi standar Pengadaan dan pemeliharaan Fasilitas
77
No Perspektif Sasaran Risiko
(1) (2) (3) (4)
4 Perspektif Terwujudnya Kendala regulasi dalam penetapan tarip
Keuangan Peningkatan revenue Regulasi sistim rujukan berjenjang
menjadi kendala dalam peningkatan
jumlah pasien
Tercapainya efisiensi Rendahnya budaya efisiensi
usaha Akurasi penghitungan unit cost yang
masih rendah
B. PENILAIAN TINGKAT RISIKO

Bagian ini menjelaskan pengukuran tingkat risiko dengan memperhatikan
tingkat kemungkinan kemunculan suatu jenis risiko dan estimasi besar dalam dampak
risiko yang ditimbulkan bila risiko terjadi bagi sasaran strategis RS.
Berdasarkan pertemuan antara estimasi tingkat kemungkinan risiko terjadi dan
estimasi besar dampak risiko pada suatu sasaran strategis rumah sakit dapat dinilai
suatu tingkat risiko dengan kualifikasi sebagai terlihat pada tabel berikut, dengan
penanda warna sebagai berikut
1. Risiko Rendah (kode R, warna putih)
2. Risiko Moderat (kode M, warna kuning muda)
3. Risiko Tinggi (kode T, warna kuning)
4. Risiko Ekstrim (kode E, warna merah)
Tabel 14. Matrik Risiko untuk Menentukan Tingkat Risiko

RSUP Dr. Sardjito
DAMPAK RISIKO (CONSEQUENCE)

TDK
NO KEMUNGKINAN MINOR MEDIUM MAYOR MALAPETAKA
PENTING
1 2 3 4 5
I Sangat besar T T E E E
II Besar M T T E E
III Sedang R M T E E
IV Kecil R R M T E
V Sangat kecil R R M T T
78
C. RENCANA MITIGASI RISIKO
Pada bagian ini, rencana mitigasi risiko didefinisikan berdasarkan tahap
sebelunya. Rencana mitigasi risiko merupakan upaya nyata yang dibutuhkan rumah
sakit untuk menangani kemungkinan dan dampak risiko tertentu pada sasaran
strategisnya. Rencana mitigasi yang disusun diutamakan untuk mengedalikan risiko
yang kemungkinan terjadi di rumah sakit.
Tabel berikut di bawah ini menyajikan sasaran strategis, risiko, dan rencana
mitigasinya, terutama untuk menangani risiko yang berstatus ekstrim atau tinggi
terhadap pencapaian visi, misi dan sasaran strategis.
81
BAB VII
IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS
Agar RSB RSUP Dr. Sardjito dapat diimplementasikan maka ada lima mekanisme
yang perlu diterapkan, yaitu Mekanisme Penetapan Kinerja dengan Dirjen Bina Upaya
Kesehatan, Mekanisme Kontrak Kinerja di internal UPT vertical, Mekanisme Monitoring,
Mekanisme Dialog Kinerja (Performance Dialogue) dan Mekanisme Reward &
Consequences.
1. Mekanisme Penetapan Kinerja dengan Dirjen Bina Upaya Kesehatan

RSB RSUP Dr. Sardjito yang disusun sudah harus ditandatangani oleh Direktur
Utama untuk disampaikan kepada Ditjen Bina Upaya Kesehatan untuk direview dan jika
disetuji untuk dilakukan pelaksanaan kontrak kinerja. Pelaksanaan Penetapan Kinerja
mengacu kepada Keputusan Dirjen BUK HK.02.04/I/568/12, yang merupakan suatu
kontrak kinerja atau sebuah kesepakatan kinerja antara Dirjen Bina Upaya Kesehatan
dan pimpinan UPT vertikal. Dokumen Penetapan Kinerja berisi sasaran strategis dan
target IKU (Indikator Kinerja Utama) yang mengacu kepada RSB RSUP Dr. Sardjito
untuk suatu tahun penilaian kinerja. Pelaksanaan Penetapan Kinerja dilakukan di awal
tahun penilaian kinerja (tentatif bulan Januari atau Februari) sesuai dengan Keputusan
Dirjen BUK HK.02.04/I/568/12.
Penetapan Kinerja sangat diperlukan, karena dipakai oleh Pimpinan RS untuk
mengusulkan program-program investasi berkaitan dengan pelaksanaan sasaran
strategis RSUP Dr. Sardjito yang bersifat baru dan membutuhkan dana investasi untuk
pelaksanaannya. Dengan demikian, Penetapan Kinerja merupakan sebuah pendekatan
penyelarasan vertikal antara arah dan prioritas strategis Ditjen Bina Upaya Kesehatan
dan UPT-RSUP Dr. Sardjito yang ada di bawah kendalinya.
88
2. Mekanisme Kontrak Kinerja di internal RSUP Dr. Sardjito
Berdasarkan hasil Penetapan kinerja dengan Dirjen Bina Upaya Kesehatan,
maka Direksi juga melakukan kontrak kinerja dengan pimpinan Satuan Kerja lapisan di
bawahnya, baik Satuan Kerja Medis maupun Administratif (SPI, Komite, KSM,
Bidang/Bagian, Instalasi dan Unit).
Kontrak kinerja berisi :
a. Apa saja sasaran strategis RSUP Dr. Sardjito dan target IKU (Indikator Kinerja
Utama) RSUP Dr. Sardjito yang perlu dilakukan oleh suatu Satuan Kerja tersebut.
b. Sasaran strategis serta target IKU suatu Satuan Kerja yang diusulkan ke pihak
manajemen untuk suatu tahun penilaian kinerja.
c. Kontrak kinerja antara manajemen dan pimpinan suatu Stuan Kerja
disarankan/dilakukan di awal tahun penilaian kinerja (sesudah pelaksanaan
kontrak kinerja dengan Dirjen Bina Upaya Kesehatan). Dengan harapan isi RSB
RSUP Dr. Sardjito dapat dilaksanakan pada tingkatan organisasi yang lebih
rendah (Satuan Kerja).
3. Mekanisme Monitoring
Mekanisme monitoring ini merupakan fase pemantauan atas pencapaian target
IKU dalam mengawal pelaksanaan suatu sasaran strategis RSUP Dr. Sardjito atau
suatu Satuan Kerja yang sudah disepakati dalam kontrak kinerja. Untuk itu proses
pemantauan kemajuan status pelaksanaan berbagai target IKU RSB dan suatu Stuan
Kerja di bawahnya dilakukan melalui pusat data (data base) berbasis teknologi
informasi agar membantu manajemen puncak dan para pimpinan suatu Stuan Kerja
dalam mengambil keputusan dan tindakan terhadap status kemajuan pencapaian RSB
dan kontrak kinerja para pimpinan suatu Stuan Kerja. Nantinya data base RSB UPT
akan terhubung dengan data base Ditjen BUK Kemenkes.
4. Mekanisme Dialog Kinerja (Performance Dialogue)

Mekanisme dialog kinerja ini merupakan sebuah pertemuan berkala (misal tiap
bulan atau dua bulan sekali) antara Direksi dan pimpinan Satuan kerja untuk
89
mengevaluasi status pencapaian kontrak kinerja. Setiap pertemuan dialog kinerja
membutuhkan waktu maksimal 1 (satu) jam.
Ada tiga tujuan utama dari pelaksanaan mekanisme dialog kinerja:
a. Mengidentifikasi dan mengevaluasi mana saja target IKU pada kontrak kinerja
suatu Satuan Kerja yang belum dicapai dan apa saja tindak lanjut dari pertemuan
dialog kinerja pada periode sebelumnya yang belum bisa dilakukan.
b. Menentukan apa saja penyebab utama target IKU pada kontrak kinerja Satuan
Kerja belum tercapai.
c. Merumuskan tindak lanjut yang dibutuhkan agar target IKU dalam kontrak kinerja
Satuan Kerja dapat dicapai di kemudian hari dan berbagai risiko penyebab
ketidaktercapaian target IKU dapat dihindari atau ditiadakan. Tindak lanjut
tersebut diwujudkan dalam suatu dokumentasi komitmen antara Direksi dan
pimpinan Satuan Kerja agar ditindaklanjuti oleh Direksi dan pimpinan Satuan Kerja
dalam operasional keseharian pelayanan RSUP Dr. Sardjito.
5. Mekanisme Reward & Consequences :

Mekanisme ini merupakan penerapan penghargaan (bisa berbentuk finansial
atau non-finansial) atas kontribusi suatu Stuan Kerja yang telah melaksanakan kontrak
kinerja dengan memerhatikan tingkat capaian berbagai target IKU yang sudah
disepakati dalam kontrak kinerja demi mendukung pelaksanaan RSB.
Diharapkan dengan menjalankan secara disiplin kelima mekanisme tersebut di atas,

maka budaya kinerja RSUP Dr. Sardjito akan tumbuh dan melembaga dalam operasi
keseharian RS. Implikasinya, RSB RSUP Dr. sardjito dapat dilaksanakan, sedemikian
sehingga visi dan Misi RSUP Dr. Sardjito dapat dicapai.
90
BAB VIII
PENUTUP
Rencana Strategis Bisnis (RSB) RSUP Dr Sardjito Yogyakarta ini diharapkan dapat
digunakan sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian kinerja RSUP
Dr Sardjito Yogyakarta dalam kurun waktu lima tahun (2015 2019) sehingga hasil
pencapaiannya dapat diukur dan dipergunakan sebagai bahan penyusunan laporan kinerja
tahunan RSUP Dr Sardjito Yogyakarta.
Semoga kinerja RSUP Dr Sardjito Yogyakarta sampai dengan tahun 2019 dapat
lebih terarah dan terukur. Dalam kaitannya dengan pengukuran kinerja dan sebagai
masukan bagi perencanaan selanjutnya, RSB RSUP Dr Sardjito Yogyakarta 2015-2019 ini
dievaluasi pada pertengahan tahun 2017 dan akhir periode 5 tahun (tahun 2019) sesuai
ketentuan yang berlaku.
Penyusunan RSB RSUP Dr Sardjito Yogyakarta 2015 2019 melibatkan
stakeholder terkait. Kepada semua pihak yang terlibat dalam penyusunan RSB ini
diucapkan terima kasih. RSB RSUP Dr Sardjito Yogyakarta tahun 2015 2019 ini dapat
dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan
kerja keras dari segenap sivitas hospitalia RSUP Dr Sardjito Yogyakarta dan Instansi-
instansi lain terkait, seperti FK UGM dan RS Jejaring.
91

Perubahan RSB 2015 2019 RSUP Dr. Sardjito

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perubahan RSB 2015 2019 RSUP Dr. Sardjito

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERUBAHAN ATAS

RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

RSUP Dr. SARDJITO

Tujuan pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat adalah meningkatnya

Halaman Sampul ................................................................................................................... i

kapan perlu "mengubah jalur" strategi organisasi dalam menghadapi dinamika

B. TUJUAN RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

C. DASAR HUKUM PENYUSUNAN RSB

A. GAMBARAN UMUM RSUP Dr. SARDJITO

2. Sejarah Singkat RSUP Dr. Sardjito

10. Tahun 2004

11. Tahun 2005

12. Tahun 2006

Sakit dan Pelayanan Kesehatan Kepada Masyarakat. Sertifikat diberikan di

13. Tahun 2007

14. Tahun 2008

15. Tahun 2010

16. Tahun 2011

17. Tahun 2012

18. Tahun 2013

19. Tahun 2014

Tabel 1. Daftar Rumah Sakit Jejaring RSUP Dr. Sardjito

No Instansi Perjanjian Kerjasama Tanggal

Tabel 2. Kinerja Satker BLU RSUP Dr. Sardjito

NO INDIKATOR 2010 2011 2012 2013 SMT 1 2014

C. PELAYANAN KANKER DI RSUP DR. SARDJITO

Tabel 3. Jumlah Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan

No Kualifikasi Tenaga Jumlah

Gambar 1. Kunjungan Pasien Kanker di Klinik TULIP RSUP Dr. Sardjito

25000 22204 22693

15000 13458 13472

Gambar 2. Kunjungan Pasien Radioterapi di RSUP Dr. Sardjito

Kegiatan penelitian dan publikasi internasional berkaitan dengan peningkatan

Tabel 4. Impact Factor Berkaitan dengan Publikasi Internasional

D. KINERJA PELAYANAN JANTUNG DI RSUP DR. SARDJITO

Tabel 5. Jumlah Tenaga Medis Pelayanan Jantung

No Kelompok Kerja Jumlah

Gambar 4. Kunjungan Rawat Jalan Pasien Jantung RSUP Dr. Sardjito

Gambar 6. Kunjungan Diagnostik Non Invasif

Gambar 8. Kunjungan Bedah Jantung (ASD Closure, VSD Closure, Myxoma)

Pelayanan Endovascular Surgery

A. RUMUSAN PERNYATAN VISI, MISI, DAN TATA NILAI

ANALISIS POSISI BERSAING

Tabel 7. Analisa SWOT

1 Pusat Rujukan Pelayanan 0,15 40 6

2 Rumah Sakit Pendidikan utama 0,05 70 3,5

3 Pelayanan kesehatan yang terakreditasi nasional 0,1 60 6

4 Tersedia tenaga medis spesialis, sub spesialis 0,2 30 6

5 Jumlah pasien yang banyak 0,1 30 3

6 SDM yang kompeten 0,18 40 7,2

7 Tingkat Kesehatan Rumah Sakit BLU 0,07 50 3,5

8 Koordinasi dan komunikasi yang baik dengan FK 0,15 60 9

1 Waktu tunggu operasi 0,3 50 15

5 Standardisasi dan pemeliharaan alat 0,15 60 9

1 Bersama dengan FK UGM bekerjasama dengan 0,2 80 16

2 Kecenderungan masyarakat segmen tertentu 0,15 80 12

3 Kerjasama dengan pihak penjamin 0,1 80 8

4 Perkembangan teknologi informasi 0,15 50 7,5

5 Kerjasama dengan pihak lain untuk pelayanan 0,1 55 5,5

6 Pelayanan Health Tourism 0,1 70 7

7 Meningkatkan pelayanan melalui hibah dan KSO 0,05 50 2,5

8 Pengembangan Pendidikan Dokter Layanan Primer 0,15 60 9

No Keterangan Bobot Rating BXR