Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
1 KEBIJAKAN
a. Apakah sudah ada SK Bupati/Walikota atau Kadinkes Kabupaten/Kota untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ?
Ada Tidak ada
Bila ada berupa SK ......................................., diterbitkan tanggal .............................. (SK difoto/dicopy)
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelengaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga kepada seluruh tenaga Puskesmas dan Lintas Sektor terkait?
Sudah Belum
Bila sudah,
1. Jumlah tenaga Puskesmas yang hadir : ..........
2. Jumlah Lintas sektor yang hadir : ..........
3. Kapan Pelaksanaannya : ..........
4. Sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada : ..........
5. Sumber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat lebih dari dua sumber)
APBN APBD Lain-lain (Sebutkan)
Bila belum, alasan
a) Tidak ada anggaran
b) Tidak ada waktu
c) Lainnya
Pejabat yang memberikan materi .................
d. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
Sudah Belum
e. Apakah ada tim/program/satuan pelaksana yang ditunjuk kepala Puskesmas sebagai koordinator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga?
Ada Tidak ada
Bila ada, tim mana yang ditunjuk : ..............................................................................
Alasan penunjukan unit : .............................................................................
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? .............................................
f. Apakah sudah ada perencanaan/road mappelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga di tingkat
Puskesmas untuk 3 tahun kedepan terutama dalam mencapai total coverage?
2 SDM
a. Apakah sudah ada tim di Puskesmas yang dilatih Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudah Belum
1. Jumlah tim : ........ tim
2. Jumlah orang : ........ orang
Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?....................
b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih manajemen Puskesmas dengan kurikulum modul tahun 2016/2017?
Ada Tidak ada
Bila ada, jumlah yang dilatih : ........ orang
Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi? .........................
b. Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Ya memadai Tidak memadai
Bila tidak memadai, jenis alat kesehatan apa yang dibutuhkan (stetoskop, tensimeter, timbangan berat badan, dll) ? …………….
……………………………………........................................................
c. Apakah sudah ada disusun perencanaan kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan integrasi sumber daya?
Bila menggunakan Aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya ?
Ada Tidak
Bila ada, jelaskan kendala yang ditemukan
1. Tidak ada jaringan
2. Jaringan lambat
3. Petugas tidak mengerti
4. Lainnya
Solusi ...............
b. Apakah Puskesmas sudah mendapatkan nomor akun (username dan password) dari Pusdatin Kemenkes
1. Sudah
2. Belum
Jika belum, apa sudah ada surat permohonan
Sudah
Belum
5 MANAJEMEN PUSKESMAS
a. Apakah persiapan kunjungan keluarga sudah dibahas dalam forum Lokakarya Mini dan telah disusun perencanaan yang
dibutuhkan serta integrasi program, SDM dan pendanaan?
Sudah Belum
Bila sudah, lihat dokumen RUK Puskesmas atau RPK perubahan, jadwal pelaksanaan, pembagian tim pembina keluarga,
jumlah total KK di masing-masing desa/kelurahan)
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan solusi? .........................
Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga diluar hal yang telah disebutkan
diatas.....................................................
( ) ( )
PUSKESMAS
LAMPIRAN KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI TAHAP PELAKSANAAN
KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL TINGKAT PUSKESMAS
Tahun ………….
Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1.Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2.Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga?
1. Sudah 2. Belum
Bila belum,jelaskan apa kendalanya ?
1. Belum ada sosialisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Prov
2. Lainya
d. Instrumen apa yang digunakan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga?
1.Form Prokesga 2. Aplikasi KS
Bila menggunakan formulir Prokesga, sumber biaya cetak bersumber dari : (boleh lebih dari satu)
1. APBN 2. APBD I/II
3. Puskesmas 4. Lain-lain
Bila menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya ?
1. Ada 2.Tidak ada
Bila menggunakan aplikasi lainnya apakah ada kendala dalam menggunakannya ?
1. Ada 2.Tidak ada
Bila ada,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
1. Kesulitan/tidak bisa menggunakan aplikasi
2. Tidak ada jaringan internet
3. Lainnya ……………………………………………….....
f. Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan kunjungan keluarga memberikan informasi kesehatan kepada Keluarga ?
1. Ya 2.Tidak
i. Apakah pembina KS membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan keluarga ?
1. Ya 2.Tidak
j. Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta melakukan pembacaan hasil pen
1. Ya 2.Tidak
k. Jika ada hasil pengukuran yang menunjukkan tekanan darah yang meningkat, Apa yang dilakukan pembina KS
1. Intervensi lanjut di Puskesmas
2. Rujuk ke RS
3. Intervensi lanjut ke UKBM
l. Apakah seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas telah dilakukan kunjungan keluarga ?
1. sudah 2. Belum
Jumlah KK di wilayah kerja : …………………………………………
Jumlah KK yang sudah dilakukan kunjungan keluarga:
m. Apakah dalam melakukan kunjungan keluarga semua anggota keluarga sudah didata berdasarkan 12 indikator keluarga seha
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....
Rekapitulasi kunjungan keluarga
n. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya terhadap 12 indikator
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....
Rekapitulasi masalah kesehatan 12 indikator keluarga sehat dan intervensi awal yang diberikan :
Individu KK
Keluarga mengikuti
1 KB
Ibu melakukan
2 persalinan di faskes
Bayi mendapat
3 Imunisasi Dasar
Lengkap
Memantau
5 pertumbuhan balita
tiap bulan
Penderita TB Paru
6 berobat sesuai
standar
Penderita
7 hipertensi berobat
teratur
Gangguan jiwa
8 berat tidak
diterlantarkan
Tidak ada anggota
9 keluarga yang
merokok
Keluarga
10 mempunyai akses
terhadap air bersih
Keluarga
mempunyai akses
11 atau menggunakan
jamban sehat
Sekeluarga menjadi
12 anggota JKN
o. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya terhadap 12 indikator
1. sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan :
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya .....
Jika sudah, apakah sudah terinput ke dalam data Puskesmas
1. Ya 2.Tidak
Rekapitulasi masalah kesehatan di luar 12 indikator dan intervensi awal yang diberikan:
Jumlah yang diberikan
Jumlah yang bermasalah
Hal intervensi awal
Individu KK Individu
Masalah kesehatan di
luar 12 indikator
p. Berapa kali tim pembina keluarga sehat Puskesmas melakukan pembinaan terhadap keluarga di wilayah kerja ?
1. 1x/Bulan 2. 1x/Triwulan
3. 1x/6 Bulan 4. lainnya
....... kali / ......... Bulan
t. Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dalam rangka intervensi lanjutan dari hasil kunjungan keluarga terhadap
permasalahan indikator keluarga sehat atau masalah kesehatan lainnya ?
1. Ya 2.Tidak
Kasus apa saja yang dapat dilakukan intervensi di Puskesmas :
1. Hipertensi
2. Persalinan normal
4. Lainnya
Sebutkan …...
u. Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam rangka intervensi
permasalahan indikator keluarga sehat ?
1. Ya 2.Tidak
Kasus apa saja yang dapat dilakukan Rujukan :
1. Hipertensi emergensi
2. Plasenta previa
4. Lainnya
Sebutkan …...
v. Siapa yang melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga ? (Jawaban
bisa lebih dari satu)
1. Nakes Puskesmas 2.Kader
3. Lainnya
Sebutkan …...
Bila dilakukan selain tenaga kesehatan di Puskesmas, mohon dijelaskan bagaimana mekanisme
kerjasamanya.
.
Apakah telah dilakukan pelatihan atau pendampingan kepada tenaga selain nakes tersebut ?
Darimanakah sumber biaya-nya?
…………………………………………………………………………………………………
. Untuk mendata satu KK, dibutuhkan waktu rata-rata
1. 30 Menit
2. 60 Menit
3. 90 Menit
4. 120 Menit
w. Apakah Puskesmas, telah mengumpulkan hasil kunjungan keluarga dan melaporkan pelaksanaan PIS-PK Kepada
Dinkes Kabupaten/Kota
1. sudah 2. Belum
x. Bila belum,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
………………………………………………………………………………………………………
( ) ( )
dengan pendekatan keluarga?
gunakannya ?
kesehatan kepada Keluarga ?
gan keluarga ?
dilakukan pembina KS
………………………………………
……………………
rhadap 12 indikator
Individu KK
rhadap 12 indikator
aimana mekanisme
nakes tersebut ?
Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan keluarga di tingkat Puske
Sudah Belum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen sebagai berikut:
1. Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga untuk tingkat Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut:
Sudah Belum
1. Indeks Keluarga Sehat Tingkat Provinsi
IKS Provinsi = .........
2. Identifikasi masalah kesehatan
3. Prioritas penanganan masalah kesehatan
4. Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
uk tingkat Puskesmas?
PUSKESMAS
LAMPIRAN 4. KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT
TINGKAT PUSKESMAS
Tahun .....
Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
c. Berapa jumlah keluarga pra sehat dan tidak sehat yang diintervensi lanjut
1. 0 - 25% dari total keluarga
2. 26-50% dari total keluarga
3. 51 -75% dari total keluarga
4. 76 - 100% dari total keluarga
Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasil analisa perubahan IKS di tingka
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen sebagai berikut:
1.Undangan
2. Daftar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga pada tingkat Puske
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut ;
Sudah Belum
1.Indeks Keluarga Sehat Tingkat Puskesmas
IKS Provinsi paska intervensi lanjut = …………..
2. Daftar masalah yang dapat diintervensi lanjut
3. Daftar masalah yang tidak dapat diintervensi lanjut
4. Rencana Tindak Lanjut intervensi lanjut berikutnya
e. Apakah sudah mendaptkan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut dari Dinas Kesehatan Ka
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback yang diterima
1. Pertemuan/Rapat
2. Surat Menyurat
4. Lainnya
Catatan :
Jika dalam bentuk pertemuan, dilampirkan undangan, TOR, dan notulen rapat
Jika dalam bentuk surat-menyurat, dilampirkan hardcopy surat
Jika tidak dapat dibuktikan, berarti belum dilaksanakan
( ( )
l analisa perubahan IKS di tingkat Puskesmas ?
Nama responden :
Instansi :
Jabatan :
Pendidikan terakhir :
Alamat email :
Nomor HP :
Petunjuk pengisian
1 Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2 Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Belum
1. Tahap persiapan kunjungan keluarga
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga
4. Tahap intervensi lanjut
5. Tahap analisis hasil intervensi lanjut
Cara verifikasi
1.Kunjungan ……… KK ………… %
2.Telepon ……… KK ………… %
3.Lainnya (s……… KK ………… %
Bila kurang dari 10 % KK (secara acak) di setiap desa atau kelurahan yang terverifikasi, apa kendala yang d
1. Kekurangan tenaga
2.Kekurangan anggaran
3.Kekurangan prasarana
4.Lainnya... Sebutkan..
Validator
( )
r hadir, laporan, dll)