DIREKTORAT PENGELOLAAN DAN PELAYANAN

KEFARMASIAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN 2022

INSTRUMEN MONITORING DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Mengisi data umum dengan benar dan jelas
2. Formulir ini terdiri dari pertanyaan terbuka dan tertutup.
3. Untuk Pertanyaan Terbuka, jawaban / isian, diisi dengan uraian jelas.
4. Untuk Pertanyaan Tertutup, jawaban diisi dengan melingkari jawaban yang sesuai atau
memberikan tanda v (checklist) pada kolom Ya atau Tidak.
5. Tidak ada Jawaban Benar atau Salah dalam Kuesioner ini, isilah sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya.

DATA UMUM
NO DATA
1. Dinas Kesehatan Kab/Kota : MOROWALI
Alamat : JL. TRANS SULAWESI, KOMPLEKS PERKANTORAN FONUASINGKO
2.

3. Jumlah Penduduk Kabupaten/Kota Tahun 2022 : 126.530

4. Jumlah Kunjungan Pasien di Seluruh Puskesmas Tahun 2021 : 67.686

5. Jumlah Rumah Sakit Pemerintah :2

6. Jumlah Rumah Sakit Swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan: 0
7. Jumlah Rumah Sakit Swasta yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan: 0
8. Jumlah Puskesmas Perawatan, BLUD / Non BLUD: 8
9. Jumlah Puskesmas Non Perawatan, BLUD :20 / Non BLUD: 3
10. Jumlah Apotek PRB (bekerja sama dengan BPJS Kesehatan) ; 0
11. UPTD Farmasi : -

I. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS)

Dinkes Kab/Kota
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apakah tersedia buku : a. DOEN
● b. Fornas
c. Panduan Praktik Klinis
2. Adakah upaya Dinkes ● Sosialisasi
Kab/Kota untuk menerapkan ● Penggandaan dan Penyebaran
Fornas: ● Bimbingan Teknis Penerapan Fornas
● (Lainnya)
………………………………………………….
3. Adakah pelaksanaan Bimtek ● Ya
ke puskesmas terkait
● Tidak
evaluasi dan pemantauan
penerapan Fornas serta
mempermudah akses tenaga
kesehatan kepada Fornas

3. Berapa rerata/kisaran jumlah

item obat yang tersedia pada 100 item obat dalam 8 bentuk sediaan/kekuatan
fasilitas kesehatan Tk I di
Kab/Kota Saudara?

*)
Mohon sebutkan jumlah item obat
disertai jumlah bentuk
sediaan/kekuatan.
4. Berapa jumlah rerata item
obat yang tersedia di fasilitas
kesehatan Tk I di Kab/Kota 100 item obat dalam 8 bentuk sediaan/kekuatan.
Saudara yang sesuai dengan
Fornas?

*)
Mohon sebutkan jumlah item obat
disertai jumlah bentuk
sediaan/kekuatan.
5. Memiliki kebijakan dana
kapitasi untuk belanja obat? o Tidak

6. Adakah telah memanfaatkan a. Ya

dana kapitasi untuk belanja b. Tidak
obat?
7. Jika ya, berapa rerata/kisaran
persentase pembelanjaan ……………….%

Dinkes Kab/Kota
 N
PERTANYAAN JAWABAN
O
dengan dana kapitasi?

8. Jika tidak, sebutkan

alasannya : Dinas Kesehatan tidak memiliki dana kapitasi. Yang
memiliki dana kapitasi hanya Puskesmas
9. Rencana Tindak Lanjut untuk a. Sosialisasi
penerapan Fornas
Pada saat kami melakukan distribusi obat, kami
selaku staf dinkes memberikan informasi agar
pembuatan RKO Puskesmas harus menerapkan
fornas dengan melihat tablet fasilitas tingkat I
b. Kebijakan yang mendukung

................................................................................
........
c. Monitoring dan Evaluasi

Pada saat penyusunan RKO, Penanggung jawab

pkm melihat apakah obat-bat yang mereka msukan
dalam RKO sudah menerapkan fornas.

d. Lain-lain:

……………………………………………………..

II. Harapan dan Saran

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya penerapan Fornas pada pelayanan
kefarmasian di fasyankes yang berada di wilayah prov/kab/kota/ yang sesuai standar:

Harapan kami agar para tenaga Kesehatan lain dalam hal ini dokter, agar bisa
menerapkan fornas sesuai tingkat fasilitas kesehatannya.

III. PERENCANAAN DAN PENGADAAN KEBUTUHAN OBAT DAN BMHP

Dinkes Kab/Kota
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
1. Apakah Institusi Anda
mengirimkan data RKO ke ● Ya
Kementerian Kesehatan melalui e- ● Tidak
Monev setiap tahun?
2. Jika tidak, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
3. Apakah ada kendala pengisian
RKO dalam aplikasi e-Monev? ● Ya
● Tidak

4. Jika Ya, jelaskan kendalanya:

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
5. Apakah dilakukan sosialisasi
teknis dan kebijakan pengisian ● Ya
RKO dalam aplikasi e-Monev ● Tidak
kepada seluruh satker dan
fasyankes yang bekerjasama
dengan BPJS di wilayah
Provinsi/kabupaten/kota Anda?
6. Jika tidak, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
7. Apakah Institusi Anda melakukan ● Ya
proses verifikasi terhadap RKO ● Tidak
fasyankes/dinkes dalam aplikasi e-
Monev sebelum dikirimkan ke
Provinsi/Kemenkes?
8. Jika tidak, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………...
9. Bagaimana cara Institusi Anda Membandingkan usulan pengadaan dengan rencana
melakukan proses verifikasi kebutuhan, setelah itu diverifikasi dan dikrim ke dinas
terhadap RKO fasyankes dan provinsi.
Dinkes dalam aplikasi e-Monev
sebelum dikirimkan ke Kemenkes?
10. Apakah institusi Anda melakukan ● Ya
evaluasi realisasi pengadaan vs
RKO?
11. Jika Ya, bagaimana hasilnya:
Realisasi pengadaan sudah sesuai dengan RKO

Dinkes Kab/Kota
 N
PERTANYAAN JAWABAN
O
12. Apakah ada industri ● Ya
farmasi/distributor yang pernah
menolak pesanan katalog obat
institusi Anda?
13. Jika Ya, sebutkan .
Nama industri farmasi/distributor:
PT. RAMA EMERALD MULTI
SUKSES……………………………………………………
………..
Alasan penolakan:
ketiadaan bahan baku.
Langkah yang di ambil: Menghubungi PBF yang
Memiliki barang ready untuk dilakuakn pengadaan
langsung melalui lpse jika besaran nilainya lebih dr
50jt.

14. Apakah ada industri farmasi/ PBF Tidak

yang menerapkan minimal order di
katalog?
15 Jika Ya, sebutkan nama
Industri/PBF tersebut ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

16. Apakah ada kendala terkait
pemenuhan pesanan melalui e-
purchasing obat dari Industri
Farmasi/PBF?
17. Jika Ya, apa masalahnya dan
bagaimana penyelesaiannya?
……………………………………………………………..
Tidak
Tidak adanya bahan baku, Menghubungi PBF yang
Memiliki barang ready untuk dilakuakn pengadaan
langsung melalui lpse jika besaran nilainya lebih dr
50jt.

18. Bagaimana upaya memenuhi

kebutuhan obat apabila terjadi Melekan pemesanan manual dan jg pengadaan
kendala dalam pengadaan obat langsung melalui lpse
melalui e-purchasing?
19. Apakah ada koordinasi antar
bagian yang bertanggungjawab a. Ya
terhadap penganggaran- b. Tidak
perencanaan-pengadaan?
20. Jika Ya, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
21. Apakah Institusi Anda melaporkan
realisasi penerimaan a. Ya

22. Jika Tidak, sebutkan alasannya:

Dinkes Kab/Kota
N
PERTANYAAN JAWABAN
O
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

23. Dalam Permenkes 5 Tahun 2019

tentang Perencanaan dan a. Ya
Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik pasal 9
disebutkan Menteri, gubernur dan
bupati/wali kota melakukan
pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan ketentuan
dalam Peraturan Menteri ini sesuai
dengan tugas dan kewenangan
masing-masing. Apakah ada
peran pengawasaan dan
pembinaan dari pemerintah
daerah
(Walikota/Bupati/Gubernur) terkait
hal tersebut?
24. Jika Ya, sebutkan
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………...
25. Dalam Peraturan Presiden Nomor
82 Tahun 2018 Tentang Jaminan a. Ya
Kesehatan Pasal 61 disebutkan b. Tidak
bahwa Dalam hal terjadi
permasalahan pengadaan obat,
alat kesehatan, dan/atau bahan
medis habis pakai yang dapat
berpotensi terjadinya kekosongan
obat maka Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, atau Fasilitas
Kesehatan melakukan upaya
penyelesaian sesuai dengan
permasalahan dan
kewenangannya. Berkaitan
dengan hal tersebut, apakah
Pemerintah Daerah
menerjemahkan menjadi aturan
daerah yang lebih teknis?
23. Jika Ya, dalam bentuk apa :
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………...

Dinkes Kab/Kota
IV. SISTEM INFORMASI LOGISTIK OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS
PAKAI

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah terdapat aplikasi untuk
membantu pengelolaan obat dan a. Ya
BMHP? (*selain excel)
2. Jika tidak, sebutkan alasannya:
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
3. Apakah memiliki Aplikasi Pengelolaan
Obat dan BMHP secara Mandiri? Tidak

4. Jika Ada, sudah dimulai dari tahun

berapa? ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
5. Sistem aplikasi tersebut offline atau
online? ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
6. Apa saja output dari aplikasi mandiri
tersebut? ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
7. Apakah Institusi anda menggunakan
aplikasi E-Logistik? a. Ya

8. Jika Ya, sudah sampai tahap apa?

Penerimaan
9. Siapakah penanggung jawab aplikasi Nama : Rully Sulasmin
pengelolaan Obat dan BMHP di
Institusi Anda? No. HP : 0822 1818 6464

10. Pengumpulan data indikator

ketersediaan obat dari Dinkes Kab 1 (Satu) bulan
Kota /PKM dilakukan setiap:
.11. Bagaimana cara pengumpulan data
indikator ketersediaan dari Dinkes Kab
Kota /PKM? Melaporkan ketersediaan melalui aplikasi SELENA

12. Apakah ada kendala dalam

Dinkes Kab/Kota
 NO PERTANYAAN JAWABAN

pengumpulan data indikator

ketersediaan dari Dinkes a. Tidak
Kab/Kota / PKM?
13. Jika Ya, sebutkan
……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

V. PENERAPAN PEDOMAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN EVALUASI

GEMA CERMAT

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah fasilitas pelayanan
kesehatan sudah tersosialisasi
tentang Pedoman Penggunaan Ya
Antibiotik (PPAB)?
2. Apakah Pedoman Penggunaan
Antibiotik (PPAB) telah digunakan
sebagai acuan penggunaan
Ya
antimikroba empirik di fasilitas
pelayanan kesehatan?
3. Apakah terdapat permasalahan
dalam implementasi Pedoman
Penggunaan Antibiotik (PPAB) di Tidak
fasilitas pelayanan kesehatan?
4. Apakah Kab/Kota telah
melaksanakan Sosialisasi
Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat (Gema Ya
Cermat) dan Pembekalan Agent
of Change (AoC) Gema Cermat?
5. Apakah Apoteker merupakan AoC
Ya
Gema Cermat?
6.
Apakah Apoteker aktif melakukan Ya, Metode yang dilakukan lebih ke komunikasi
kegiatan edukasi kepada langsung terhadap pasien maupun keluarga pasien
masyarakat? Apabila iya, materi di puskesmas, selain memberikan informasi terkait
dan metode edukasi apa yang obat, apoteker jg sekaligus memberikan edukasi
digunakan? tentang penyakit. Jadi tidak ada matwri khusu yang
diberikan tetapi tergantung kondisi pasien.
7. Apakah monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Gema Cermat telah
dilaksanakan, baik oleh AoC Semenjak pandemic belum ada monitoring dan
evaluasi lagi baik AoC kab maupun provinsi
Gema Cermat, Dinkes Kab/Kota,
dan Dinkes Provinsi?
8. Bagaimana capaian pelaksanaan

Dinkes Kab/Kota
NO PERTANYAAN JAWABAN
…………………………………………………………
…..

Gema Cermat di wilayah …………………………………………………………

Kab/Kota dan Provinsi …..

…………………………………………………………
…..
9. Apakah apotek masih melayani
pembelian antimikroba, terutama
Ya
antibiotik, tanpa resep dokter?
10. Bagaimana pembinaan terhadap
apotek yang diketahui masih
melayani pembelian antimikroba,
terutama antibiotik, tanpa resep Melakukan sosialisasi dan teguran secara tertulis
dokter?

11. Apakah terdapat permasalahan

dalam implementasi kesesuaian
dengan FORNAS, terutama
Tidak
kepatuhan terhadap restriksi
penggunaan antibiotik?
12. Apakah masih ada penggunaan
antimikroba, terutama antibiotik,
diluar FORNAS? Apabila ada,
Tidak
sebutkan nama obatnya?
13. Apakah Apoteker telah dilibatkan
dalam tim Pencegahan dan
Pengendalian Resistensi
Ya
Antimikroba (PPRA) di Rumah
Sakit?
14. Apakah Apoteker melakukan
evaluasi penggunaan antibiotik,
baik audit kuantitas maupun
kualitas penggunaan antibiotik, Pelaksanaan baru akan dimulai tahun ini
dalam rangka evaluasi terhadap
program pengendalian resistensi
antimikroba di Rumah Sakit?
15. Apakah Apoteker telah mendapat
pelatihan tentang Penggunaan
Antimikroba Bijak atau Program
Belum
Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA)?

………., ………………….. 2022

Responden,

Dinkes Kab/Kota
 (ttd)

Nama : …………………………

Jabatan : …………………………

Dinkes Kab/Kota