BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Kuesioner Pengelolaan Dana Bidang Kesehatan

Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja atas Pengelolaan Dana Bidang
Kesehatan Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019 Pada Pemerintah
Kabupaten Kerinci dan Instansi Terkait Lainnya
Di
Sungai Penuh

Hari, Tanggal : …………………………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………………………….

NIP : …………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………….

Nomor Tlp/HP : …………………………………………………………………………………….

Catatan Pengisian Kuesioner:

1. Mohon pertanyaan dijawab dengan singkat, lengkap dan jelas.
2. Mohon kuesioner dijawab secara tertulis dengan komputer.
3. Jika terdapat dokumen pendukung yang memperkuat dan memberikan gambaran secara lengkap
dan jelas atas jawaban Ibu/ Bapak, dokumen tersebut dilampirkan.
4. Jika terdapat pertanyaan yang menurut Ibu/Bapak serupa, agar tetap diisi karena apapun
jawaban yang diberikan akan sangat bermanfaat bagi kami.
5. Kuesioner harap diparaf disetiap halamannya dan ditandatangani di akhir halaman.
6. Jika diperlukan, Tim BPK RI akan melakukan wawancara lebih lanjut dalam rangka
memperoleh pemahaman yang sama terhadap jawaban kuesioner.
7. Jawablah sesuai dengan pemahaman Ibu/Bapak dan kondisi senyatanya di Instansi Ibu/Bapak
8. Jawaban diharapkan dapat diterima Tim BPK paling lambat hari Senin tanggal 5 Agustus 2019,
dalam bentuk softcopy ke alamat email trisna.marlinda@bpk.go.id atau
rosida.marianna@bpk.go.id dan hardcopy nya menyusul ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kerinci.
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

I. PENGELOLAAN DANA KAPITASI

1) Apakah terdapat Peraturan Daerah/Peraturan atau Surat Keputusan Bupati/Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan/Kebijakan Lainnya yang mengatur tentang Penggunaan Dana Kapitasi dan Non
Kapitasi pada Pemerintah Kabupaten Kerinci? (Jika tidak ada, sebutkan peraturan yang menjadi
rujukan dalam penggunaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi pada FKTP)
Jawab.

2) Apakah Dana Kapitasi diterima tepat waktu sesuai dengan peraturan yang berlaku? (Jelaskan kapan
seharusnya Dana Kapitasi diterima sesuai peraturan dan bandingkan dengan realisasi penerimaan
Dana Kapitasi dan Non Kapitasi pada puskesmas anda)
Jawab.

3) Jika terjadi keterlambatan penerimaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi pada puskesmas Saudara,
dapatkah Saudara menjelaskan penyebab terjadinya keterlambatan tersebut?
Jawab.

4) Apakah perhitungan nilai Dana Kapitasi yang diterima oleh puskesmas Saudara telah sesuai?
(Jelaskan perhitungannya)
Jawab.

5) Apakah Puskesmas saudara membuat rencana dan jadwal penggunaan dana kapitasi dan non
kapitasi selama satu tahun anggaran? Jika ya, lampirkan dokumen pendukungnya.
Jawab.

6) Apakah terdapat sisa Dana Kapitasi dan Non Kapitasi TA 2018 yang belum dimanfaatkan? (Buat
perhitungan berapa sisa Dana Kapitasi (jasa pelayanan dan dukungan biaya operasional) dan Non
Kapitasi TA 2018 dan apa yang menyebabkan dana tersebut belum dimanfaatkan, serta berapa dari
jumlah sisa dana tersebut yang telah dimanfaatkan pada semester I TA 2019)
Jawab.

2
7) Apakah terdapat Dana Kapitasi dan Non Kapitasi semester I TA 2019 (s.d. Juni 2019) yang belum
dimanfaatkan? (Buat perhitungan berapa Dana Kapitasi (jasa pelayanan dan dukungan biaya
operasional) dan Non Kapitasi semester I TA 2019 yang belum dimanfaatkan dan apa yang
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

menyebabkan dana tersebut belum dimanfaatkan)

Jawab.

8) Apakah pembagian jasa pelayanan dari Dana Kapitasi dibagikan secara rutin setiap bulan? Jika
tidak, apa penyebabnya? (Buatkan perhitungan pembagian jasa pelayanan dari Dana Kapitasi untuk
masing-masing pegawai pada puskesmas anda untuk TA 2018 dan semester I TA 2019)
Jawab.

9) Apakah pernah terjadi kondisi dimana puskesmas kehabisan stok obat atau BMHP sedangkan dana
dukungan biaya operasional dari dana kapitasi masih tersedia? Kalau terjadi apa usaha yang
Saudara lakukan.
Jawab.

10) Apakah terdapat analisa kebutuhan penggunaan Dana Kapitasi dan Non Kapitasi, rencana
penggunaan dan jadwal pelaksanaan atas Dana Kapitasi dan Non Kapitasi selama satu tahun
anggaran? (Jelaskan secara rinci)
Jawab.

11) Apakah terdapat laporan penggunaan dana kapitasi, laporan kegiatan pemanfaatan dana kapitasi
atau Surat Pertanggung Jawaban (SPJ)? Kepada siapa laporan tersebut disampaikan dan kapan
waktu penyampaiannya?
Jawab.

II. PENGELOLAAN DANA DAK BIDANG KESEHATAN

1) Apakah Puskesmas Saudara pernah membuat/menyampaikan usulan kebutuhan
(bangunan/obat/alkes/vaksin/tenaga kesehatan)? jika pernah lampirkan dokumen pendukungnya.
Jawab.

2) Apakah Puskesmas Saudara membuat skala prioritas dalam usulan kebutuhan

(bangunan/obat/alkes/vaksin/tenaga kesehatan), jika ada lampirkan dokumen pendukungnya, jika
tidak jelaskan alasannya?
Jawab.

3) Apakah yang diusulkan telah sesuai dengan kebutuhan? 3

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jawab.

4) Bagaimana proses atau prosedur penetapan usulan kebutuhan (bangunan/obat/alkes/vaksin/tenaga

kesehatan) di Puskesmas Saudara? Apakah sesuai dengan pedoman atau ketentuan yang berlaku?
Jawab.

5) Kapan usulan dibuat dan disampaikan? Apakah usulan kebutuhan dilakukan secara berjenjang dan
disampaikan sesuai batas waktu yang diatur dalam peraturan. Jelaskan
Jawab.

6) Apakah terdapat proses verifikasi dan bimbingan dalam menyusun usulan kebutuhan, siapa yang
melakukannya?
Jawab.

7) Apakah dana/barang yang diterima telah sesuai dengan usulan/kebutuhan?

Jawab.

8) Terhadap alokasi dana/barang yang diterima yang tidak sesuai kebutuhan/usulan, apa yang akan
dilakukan terhadap dana/barang tersebut?
Jawab.

9) Apakah Puskesmas Saudara membuat penganggaran dana BOK? Jika ya lampirkan dokumen
pendukung
Jawab.

10) Apakah Puskesmas telah mempunyai data/peta kerawanan kesehatan di wilayah pelayanannya?
Jawab.

11) Apakah Puskesmas menggunakan data/peta kerawanan kesehatan tersebut sebagai dasar
pengalokasian dan pelaksanaan kegiatan promotif dan preventif menggunakan Dana BOK?
Jawab.

12) Bagaimanakah Puskesmas mengukur perkembangan penanganan kerawanan kesehatan masyarakat

tersebut?
4
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jawab.

III. PENGELOLAAN DANA APBD (NON KAPITASI – NON DAK BIDANG KESEHATAN)
1) Apakah Dana Non Kapitasi dan Non DAK Bidang Kesehatan diterima tepat waktu sesuai dengan
peraturan yang berlaku? (Jelaskan kapan seharusnya dana Non Kapitasi dan Non DAK Bidang
Kesehatan diterima sesuai peraturan dan bandingkan dengan realisasi penerimaan Dana Kapitasi
dan Non Kapitasi pada puskesmas anda)
Jawab.

2) Apakah Puskesmas Saudara telah mengajukan usulan terkait kebutuhan Puskesmas (Non kapitasi
dan Non DAK Bidang Kesehatan) berdasarkan skala prioritas kepada Dinas Kesehatan?
Bagaimana cara pengajuannya? Lampirkan dokumen usulan kebutuhan tersebut.
Jawab.

3) Jika terjadi keterlambatan penerimaan dana Non Kapitasi dan Non DAK Bidang Kesehatan pada
puskesmas Saudara, dapatkah Saudara menjelaskan penyebab terjadinya keterlambatan tersebut?
Jawab.

4) Apakah perhitungan nilai Dana Non Kapitasi dan Non DAK Bidang Kesehatan yang diterima oleh
puskesmas Saudara telah sesuai? (Jelaskan perhitungannya)
Jawab.

5) Apakah Puskesmas saudara membuat rencana dan jadwal penggunaan dana non kapitasi dan non
DAK bidang kesehatan selama satu tahun anggaran? Jika ya, lampirkan dokumen pendukungnya.
Jawab.

6) Apakah terdapat sisa Dana Non Kapitasi TA 2018 yang belum dimanfaatkan? (Buat perhitungan
berapa sisa Non Kapitasi TA 2018 dan apa yang menyebabkan dana tersebut belum dimanfaatkan,
serta berapa dari jumlah sisa dana tersebut yang telah dimanfaatkan pada semester I TA 2019)
Jawab.

7) Apakah terdapat Dana Non Kapitasi semester I TA 2019 (s.d. Juni 2019) yang belum
dimanfaatkan? (Buat perhitungan berapa dana Non Kapitasi semester I TA 2019 yang belum
dimanfaatkan dan apa yang menyebabkan dana tersebut belum dimanfaatkan)
Jawab.

8) Apakah terdapat analisa kebutuhan penggunaan Dana Non Kapitasi, rencana penggunaan dan
jadwal pelaksanaan atas Dana Non Kapitasi selama satu tahun anggaran? (Jelaskan secara rinci)
Jawab.

9) Apakah Puskesmas Saudara mengajukan usulan terkait kebutuhan Puskesmas atas dana Non
Kapitasi dan Non DAK Bidang Kesehatan kepada Dinas Kesehatan? Bagaimana cara
pengajuannya? Jelaskan
5
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Jawab.

10) Apakah usulan kebutuhan Puskesmas tersebut telah diakomodir dalam APBD maupun APBD P?
Jawab.

11) Apakah pengajuan tersebut telah direalisasi? Apabila belum, kenapa?

Jawab.

12) Apakah Dana Kesehatan yang bersumber dari APBD (Non kapitasi dan Non DAK Bidang
Kesehatan) telah dimanfaatkan sesuai usulan kebutuhan dan skala prioritas?
Jawab.

13) Apa saja bentuk Dana Kesehatan yang bersumber dari APBD (Non kapitasi dan Non DAK Bidang
Kesehatan) yang telah dimanfaatkan oleh Puskesmas?
Jawab.

14) Bagaimana proses pengajuan klaim dan pencairan Dana Non Kapitasi?
Jawab.

15) Bagaimana proses pengajuan klaim dan pencairan Dana Jaminan Kesehatan yang bersumber dari
APBD (Jamkesda)?
Jawab.

16) Hasil pencairan klaim dari Dana Jamkesda digunakan/dimanfaatkan untuk apa saja?
Jawab.

17) Hasil pencairan klaim dari Dana Non Kapitasi digunakan/dimanfaatkan untuk apa saja?

18) Apakah terdapat keterlambatan pencairan klaim baik Jamkesda maupun Dana Non Kapitasi?

19) Apakah terdapat dampak/pengaruh dari keterlambatan pencairan klaim tersebut pada pelayanan
kesehatan?
Jawab.

20) Apakah dampak dari fasilitas Jamkesda yang tidak diselenggarakan lagi pada Tahun 2019?
Jawab.

21) Apakah pemberian premi asuransi BPJS oleh Pemerintah Kab Kerinci kepada masyarakat miskin
efektif? Apakah lebih efektif daripada fasilitas Jamkesda?
Jawab.

22) Apakah terdapat program/kegiatan Puskesmas untuk pelayanan kesehatan dasar yang bersumber
dari Dana APBD yang terlambat dilaksanakan? Apabila iya, apa dampak dan penyebabnya?
Jawab.
6
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

23) Apakah terdapat pemanfaatan Dana Kesehatan dari APBD yang tidak tepat sasaran? Apa penyebab
dan dampak nya?
Jawab.

IV.PENGELOLAAN DROPPING BARANG/TENAGA KESEHATAN

1) Apakah Puskesmas menyusun usulan rencana kebutuhan obat, BMHP, dan tenaga kesehatan?
(Terkait Dropping). Jika ya, lampirkan dokumen pendukung (Dokumen usulan Dropping), jika
tidak, kenapa?
Jawab.

2) Apakah ada standar kebutuhan obat, BMHP dan tenaga kesehatan di Puskesmas, dalam bentuk
apa?
Jawab.

3) Apa saja standar obat, BMHP dan tenaga kesehatan yang harus dimiliki tiap puskesmas?
Jawab.

4) Bagaimana mekanisme pengajuan kebutuhan obat, BMHP dan tenaga kesehatan dari puskesmas ke
dinas kesehatan?
Jawab.

5) Apakah terdapat BAST untuk dropping obat, BMHP maupun tenaga kesehatan? Jika ada lampirkan
Jawab.

6) Apakah dropping obat dan BMHP sudah sesuai dengan usulan yang dibuat?
Jawab.

7) Apakah Puskesmas rutin melakukan evaluasi pencapaian rencana pelayanan kesehatan

Jawab.

8) Apakah Puskesmas menerima barang dropping tepat waktu?

Jawab.

9) Apakah Obat, Vaksin, BMHP, Alkes dan penempatan tenaga kesehatan yang di-dropping telah
sesuai dengan kebutuhan sebagaimana tercantum dalam dokumen usulan?
Jawab.

10)Bagaimana mekanisme pengusulan retur obat kadaluarsa?

Jawab.
7
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

11)Bagaimana mekanisme pelaporan Alkes yang sudah rusak? Khususnya alkes dropping?
Jawab.

12) Apakah Puskesmas telah memiliki dan melaksanakan SOP terkait pengelolaan obat, vaksin,
BMHP dan Alkes?
Jawab.

13) Apakah Puskesmas juga membuat LP/LPO khusus untuk dropping obat, vaksin maupun BMHP?
Jawab.

14) Apakah adakah tenaga kesehatan yang diberikan oleh Kementerian Kesehatan?
Jawab.

15) Apakah tenaga kesehatan telah memenuhi jam kerja minimal dalam melakukan pelayanan
ditingkat FKTP?
Jawab.

16) Apakah terdapat tenaga kesehatan yang mangkir dari Puskesmas?

Jawab.

17) Apakah terdapat barang (obat, vaksin, BMHP) dan tenaga kesehatan yang belum dimanfaatkan?
Jawab.

18) Apakah puskesmas telah menyampaikan adanya barang (obat, vaksin, dan BMHP) yang belum
dimanfaatkan kepada dinas kesehatan?
Jawab.

19) Apakah terdapat langkah/upaya untuk mengatasi adanya barang yang belum dimanfaatkan
tersebut?
Jawab.

20) Apa saja permasalahan yang ditemui dalam pemanfaatan barang dropping ? Jelaskan
Jawab.

8
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Responden,
Kepala Puskesmas ……………..
Tt & stempel

…………………………………..
NIP ………….……………………..

DATA/DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN PUSKESMAS

(diserahkan ke Tim pada saat tim ke Puskesmas)
1. Peraturan Daerah/Peraturan atau Surat Keputusan Bupati/Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan/Kebijakan Lainnya yang mengatur tentang Penggunaan Dana Kapitasi, Non
Kapitasi, Non DAK Bidang Kesehatan dan Dropping pada Pemerintah Kabupaten Kerinci;
2. RKA Puskesmas Tahun 2018 dan 2019;
3. Rekening koran TA 2018 dan 2019 (Semester I);
4. Buku Kas Umum Pembantu Dana Kapitasi;
5. Perhitungan pembagian jasa pelayanan;
6. SPJ Dana Kapitasi;
7. Rencana dan Realisasi jadwal pelaksanaan program berdasarkan DPA pada Puskesmas;
8. Dokumen pengajuan klaim Jamkesda dan Dana Non Kapitasi Tahun 2018 dan Tahun 2019;
9. Dokumen SPJ atas klaim Jamkesda dan Dana Non Kapitasi Tahun 2018 dan Tahun 2019;
10. Indikator Capaian Kinerja terkait pengelolaan Dana Kesehatan pada Puskesmas;
11. Usulan Kebutuhan Obat, BMHP, Alkes, dan Tenaga kesehatan dari Puskesmas;
12. BAST dropping obat, BMHP dan Tenaga Kesehatan (jika ada);
13. SOP pengelolaan obat, vaksin, BMHP maupun alkes hasil droppingan;
14. Laporan Permintaan dan Penggunaan Obat, vaksin dan BMHP;
15. Daftar dropping obat, vaksin, BMHP dan tenaga kesehatan di Puskesmas;
16. Dokumen lain akan diinformasikan lebih lanjut nantinya.