FORM BIMBINGAN TEKNIS

PELAYANAN KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

TAHUN 2023

Puskesmas :

Tanggal :

Nama Pengelola :

SUMBER DAYA MANUSIA

NO PROGRAM PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH KET

PENGELOLA DOKTER BIDAN/ PELATIHAN/
PROGRAM TERLATIH PERAWAT/ ORIENTASI/
BALPRAS GIZI KALAKARYA/
TERLATIH SOSIALISASI
1. SDIDTK

2. MTBS

3. KELAS IBU
BALITA
4. Tata
Laksana Gizi
Buruk

SDIDTK
1. Apakah Puskesmas memiliki SOP pelayanan kesehatan Balita dan Anak prasekolah dengan
SDIDTK ?
Ya/ Tidak
Jika Tidak, sebutkan alasannya mana saja ?
Alasan Puskesmas tidak memiliki SOP ?

2. Apakah BUKU KIA tersedia sampai dengan Desember 2023 di Puskesmas sesuai dengan
jumlah sasaran Balita ?
Ya/ Tidak
Jika tidak, sebutkan alasannya kenapa tidak tersedia ?
Upaya agar tersedia sesuai sasaran ?
3. Apakah Buku Pedoman dan Buku Bagan SDIDTK terbaru (Revisi Tahun 2022) tersedia di
seluruh Puskesmas ? (cetak/ print out/ soft file)

Ya/ Tidak
Jika tidak, alasan Tidak tersedia ?
 Apakah tersedia anggaran untuk mencetak buku Pedoman SDIDTK dan Bagan SDIDTK?
( Puskesmas )

4. Apakah tersedia Formulir SDIDTK di seluruh Puskesmas ?

Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia ?
Apakah tersedia anggaran untuk mencetak formulir SDIDTK? ( Puskesmas )

5. Apakah seluruh bidan desa memiliki register kohort bayi dan balita ?
Ya/ Tidak
Jika tidak, sebutkan Alasan tidak tersedia ?
Apakah seluruh sasaran bayi dan balita sudah dimasukkan kedalam kohort manual?
Ya/ Tidak
Alasan tidak semua dimasukkan ?
Apakah seluruh sasaran bayi dan balita sudah dimasukkan kedalam e - kohort ?
Ya/ Tidak
Alasan tidak semua dimasukkan ?

Jika data sasaran belum dimasukkan ke dalam kohort manual/ e-kohort upaya apa yang
sudah dilaksanakan oleh Puskesmas agar seluruh sasaran riil balita masuk ke dalam kohort
manual/ e kohort ?

6. Apakah seluruh Puskesmas tersedia Alat Antropometri dan Skrining Kit SDIDTK ?
Ya/ Tidak
Jika tidak apa alasannya?
Apakah tersedia Anggaran untuk pengadaan Antropometri dan SDIDTK Kit ?

7. Apakah seluruh tenaga kesehatan (PJ ANAK ) sudah tersosialisasi dengan jadwal SDIDTK
terbaru ?
Ya/ Tidak
Jika ya melalui kegiatan apa ?
Jika tidak upaya apa yang akan dilakukan agar tersosialisasi ?

8. Apakah Puskesmas memberikan pelayanan SDIDTK setiap hari dimana ? Jelaskan!

Apakah ada jadwal khusus pemeriksaan SDIDTK di Puskesmas ? Jelaskan!
Apakah pelayanan SDIDTK dilaksanakan di seluruh posyandu ? adakah jadwal khusus
pelaksanaannya? Jelaskan!
Apakah pelayanan SDIDTK dilaksanakan di seluruh PAUD ? adakah jadwal khusus
pelaksanaannya ? Jelaskan!
Upaya agar seluruh Puskesmas memberikan pelayanan SDIDTK ?
9. Apakah seluruh kepala Puskesmas sudah membina dan mengembangkan jejaring dengan
institusi PAUD (TK/RA kelompok bermain, Taman Pengasuhan Anak (TPA) dan satuan
PAUD sejenis dan pembinaan ke kader posyandu ?
Ya/ Tidak
Jika belum, Alasan tidak melaksanakannya?

MTBS
1. Apakah Puskesmas memiliki SOP pelayanan kesehatan Bayi muda kurang dari bulan dan
Balita sakit 2 – 5 tahun dengan MTBS ?
Ya/ Tidak Jika tidak Alasan Puskesmas tidak memiliki SOP ?

2. Apakah Buku Pedoman dan Buku Bagan MTBS terbaru (Revisi Tahun 2022) tersedia di
Puskesmas ? (cetak/ print out/ soft file)
Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia ?
Apakah tersedia anggaran untuk mencetak buku Pedoman MTBS dan Bagan MTBS?
( Puskesmas )

3. Apakah tersedia Formulir MTBM dan MTBS di seluruh Puskesmas ?

Ya/ Tidak
Jika tidak Alasan tidak tersedia ?
Apakah tersedia anggaran untuk mencetak formulir MTBM dan MTBS? ( Puskesmas )
Upaya agar setiap Puskesmas memiliki formulir MTBM dan MTBS?

4. Apakah Puskesmas tersedia alat yang berfungsi baik :

Termometer Axila
Alat pengukur tekanan darah anak
Timer/ Aritimer
Timbangan berat badan bayi dan anak
Alat pengukur panjang dan tinggi badan
Pita ukur Lila

Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia ?
Upaya agar tersedia ?

5. Apakah Puskemas tersedia obat-obatan yang dibutuhkan dalam MTBS ?

Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia?
Apakah Puskesmas mengusulkan obat-obatan yang dibutuhkan dalam MTBS ?
Upaya agar tersedia obat-obatan yang dibutuhkan dalam MTBS ?

6. Apakah pelayanan MTBS dilaksanakan oleh Puskesmas ?

Ya/ Tidak
Jika tidak Alasan tidak dilaksanakan?
Apakah Puskesmas memiliki tenaga terlatih MTBS yang masih lengkap dalam Satu Tim
(dokter, bidan/perawat)

Kelas Ibu Balita

1. Apakah Puskesmas memiliki SOP Pelaksanaan Kelas Ibu Balita ?
Ya/ Tidak
Jika tidak Alasan Puskesmas tidak memiliki SOP ?

2. Apakah tersedia tempat dan fasilitas untuk pelaksanaan Kelas Ibu Balita di Puskesmas?
Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia?

3. Apakah tersedia Paket kelas ibu balita diseluruh Puskesmas?

Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak tersedia
Apakah tersedia anggaran untuk Paket Kelas Ibu Balita? ( Puskesmas )

4. Apakah pelaksanaan Kelas Ibu Balita sudah sesuai standar diseluruh Puskesmas?
Ya/ Tidak
Jika tidak, Alasan tidak sesuai standar ?

Tata Laksana Gizi Buruk

1. Apakah Puskesmas memiliki SOP Tata Laksana Gizi Buruk?

Ya/ Tidak. Jika tidak Alasan Puskesmas tidak memiliki SOP ?

2. Apakah Buku Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk tersedia di seluruh Puskesmas ? (cetak/
print out/ soft file)
Ya/ Tidak . Jika tidak, sebutkan Puskesmas mana saja ?
Alasan tidak tersedia ?
Apakah tersedia anggaran untuk mencetak buku Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk?
( Puskesmas )

3. Apakah tersedia Formulir pelaporan Balita Gizi Buruk di Puskesmas ?

Ya/ Tidak. Jika tidak Alasan tidak tersedia ?
Apakah tersedia anggaran untuk mencetak formulir pelaporan Gizi Buruk? ( Puskesmas )

4. Apakah seluruh Puskesmas sudah melaporkan kasus Gizi Buruk ke Aplikasi sigizi (Pelita
Kesmas)?
Ya/ Tidak. Alasan Puskesmas tidak melaporkan kasus gizi buruk ke sigizi ?

5. Apakah Puskesmas tersedia alat antropometri yang berfungsi baik :

 Timbangan berat badan bayi dan anak
 Alat pengukur panjang dan tinggi badan
 Pita ukur Lila
Ya/ Tidak. Jika tidak, Alasan tidak tersedia ?
Upaya agar tersedia ?

6. Apakah Puskesmas upload SOP Tata Laksana Gizi Buruk?

Ya/ Tidak. Alasan Puskesmas tidak upload SOP ?

7. Apakah Puskesmas memiliki SOP Tata Laksana Gizi Buruk?

Ya/ Tidak. Alasan Puskesmas tidak memiliki SOP ?

8. Apakah Puskemas tersedia obat-obatan yang dibutuhkan dalam Tata Laksana Gizi Buruk ?
Ya/ Tidak. Jika tidak, Alasan tidak tersedia?
 Apakah seluruh Puskesmas mengusulkan obat-obatan yang dibutuhkan dalam Tata
Laksana Gizi Buruk ?
Upaya agar tersedia obat-obatan yang dibutuhkan dalam Tata Laksana Gizi Buruk ?

7. Apakah pelayanan Tata Laksana Gizi Buruk dilaksanakan oleh s Puskesmas? (Therapeutic
Feeding Centre /TFC dan Community Feeding Centre/CFC)
Ya/ Tidak. Alasan tidak dilaksanakan?
Apakah Puskesmas memiliki tenaga terlatih Tata Laksana Gizi Buruk yang masih lengkap
dalam Satu Tim (Ahli gizi, dokter, bidan/perawat)

Mengetahui, Pengelola Program

Pimpinan Puskesmas PJ Anak /Balpras

( ) ( )
NIP. NIP.