KERANGKA ACUAN

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

1. PENDAHULUAN
Puskesmas

merupakan

kesatuan

organisasi

fungsional

yang

menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata

dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat dengan peran serta aktif
masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa
mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan (Depkes, 2009)
Jika ditinjau dari sistim pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peranan
dan kedudukan puskesmas adalah sebagai ujung tombak sistim pelayanan
kcsehatan di Indonesia. Sebagai sarana pelayanan kesehatan terdepan di
Indonesia, maka Puskesmas

bertanggungjawab dalam menyelenggarakan

pelayanan kesehatan masyarakat.

Sesuai dengan kemampuan tenaga maupun fasilitas yang berbeda-beda,
maka kegiatan pokok yang dapat dilaksanakan oleh sebuah puskesmas akan
berbeda pula. Namun demikian kegiatan pokok Puskesmas yang seharusnya
dilaksanakan adalah sebagai berikut : KIA, Keluarga Berencana, Usaha Perbaikan
Gizi, Kesehatan Lingkungan, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular,
Pengobatan termasuk pelayanan darurat karena kecelakaan, penyuluhan
Kesehatan Masyarakat, Kesehatan Sekolah, Kesehatan Olah Raga, Perawatan
Kesehatan Masyarakat, Kesehatan dan keselamatan Kerja, Kesehatan Gigi dan
Mulut, Kesehatan Jiwa, Kesehatan Mata, Laboratorium Sederhana, Pencatatan
Laporan dalam rangka Sistem Informasi Kesehatan, Kesehatan Usia Lanjut dan
Pcmbinaan Pengohatan Tradisional.
Puskesmas diharapkan dapat bertindak sebagai motivator, fasilitator dan
turut serta memantau terselenggaranya proses pembangunan di wilayah kerjanya
agar berdampak positif terhadap kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Oleh
karena itu Puskesmas diharapkan

memberikan pelayanan sesuai dengan

karakteristik dan kebutuhan masyarakat yang ada di wilayah kerjanya sehingga

dapat terselenggaranya pembangunan di luar bidang kesehatan yang mendukung
terciptanya derajat kesehatan yang optimal di msyarakat.
Berdasarkan uraian tersebut, Puskesmas Kesamben akan melaksanakan
survey kebutuhan masyarakat untuk tahun 2016

2. TUJUAN
Survey kebutuhan Masyarakat bertujuan untuk :
1.

Mengetahui jenis jenis pelayanan kesehatan yang sesuai dengan

kebutuhan masyarakat yang ada di wilayah kerja puskesmas Kesamben

2.

Menentukan jenis jenis pelayanan kesehatan yang sesuai dengan

kebutuhan masyarakat yang ada di wilayah kerja puskesmas Kesamben

3.

Menjadi bahan masukan kepada Puskesmas Kesamben dalam

melakukan pelayanan agar lebih sesuai dengan karakteristik kebutuhan pada
masyarakat di wilayah kerja puskesmas kesamben

3. KEGIATAN
Nama kegiatan : Survei kebutuhan Masyarakat di Puskesmas Kesamben Tahun
2016
4. PELAKSANA
Pelaksana kegiatan adalah tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
Kesamben
5. PELAKSANAAN
a. Jadwal kegiatan survey kebutuhan masyarakat : Januari 2016
b. Metode survey responden mengisi kuisoner yang disediakan oleh Puskesmas
Kesamben.
c. Jumlah responden 155 Orang .
6. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat guna seperlunya
7. LAMPIRAN
-

Jadwal pelaksanaan

Kuisener Kebutuhan Msyarakat

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kesamben

Jombang, Januari 2016

Pelaksana
Ketua Tim Akreditasi

Lampiran 1
JADWAL PELAKSANAAN SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPT PUSKESMAS KESAMBEN
TAHUN 2016

NO
1.

NAMA KEGIATAN
kegiatan

JADWAL KEGIATAN BULAN JANUARI

2016
Minggu I

Minggu II

Minggu
III

2.

Penyusunan rencana
(kerangka acuan)
Penyusunan Kuisener

3.
4.

Pelaksanaan Survey
Pengolahan dan evaluasi data

V
V

V
V

5.

Penyusunan laporan hasil

Minggu IV

V
V

Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KESAMBEN

Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

KUISIONER
SURVEI HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Bapak / Ibu yang terhormat,
Kami dari Puskesmas Kesamben ingin mengetahui Harapan Masyarakat terhadap pelayanan di
Puskesmas. Mohon kesediaannya untuk mengisi data dan menjawab daftar pertanyaan yang
tersedia.
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda centang () pada kolom yang tersedia, yang
menggambarkan harapan Bapak/Ibu/Saudara terhadap pelayanan yang perlu diberikan
Puskesmas
A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

NO
1
2
3
4
5

:
:
:
:
:
:
:
:

DiisiPetugas
Tahun

1
1
2
3
4
1

Laki laki
SD Kebawah
SLTP
S LTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri

2
5
6
7
8
4

2
3

PegawaiSwasta
Wiraswasta

5
6

Perempuan
S1
S 2 Keatas
Tidak sekolah
Pelajar /
Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

PERTANYAAN
Demi ketertiban dan kelancaran pelayanan pendaftaran masyarakat yang
berobat ke Puskesmas Kesamben, apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara perlu
adanya layanan loket?
Untuk keteraturan antrian di loket pendaftaran, menurut Bapak/Ibu/Saudara
apakah perlu dibuat nomor antrian?
Dalam upaya penyediaan pelayanan pengobatan dasar, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas Kesamben perlu adanya BP (Balai Pengobatan)
Umum?
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan gigi keluarga, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara perlu dibuka pelayanan Poli Gigi di Puskesmas Kesamben?
Untuk mewujudkan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana di wilayah kerja Puskesmas Kesamben, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara perlu dibuka pelayanan Poli KIA-KB di Puskesmas
Kesamben?
Untuk layanan konsultasi gizi untuk masyarakat sehat ataupun untuk
menunjang proses pemulihan kesehatan pasien, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara di Puskesmas Kesamben perlu adanya pelayanan
Konsultasi Gizi?

YA

TIDAK

NO

PERTANYAAN

Dengan semakin banyaknya penyakit yang berkembang dimasyarakat dan

perlu adanya pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan darah lengkap, urin
lengkap, gula darah, asam urat,dll, menurut Bapak/Ibu/Saudara perlukah di
Puskesmas Kesamben diadakan pelayanan Laboratorium?

Dalam mendukung kelancaran pengobatan dasar, menurut Bapak/Ibu/Saudara

apakah di Puskesmas Kesamben perlu adanya ruang pelayanan obat?
Guna mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat yang mengalami
kegawatdaruratan yang bisa terjadi setiap saat, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas Kesamben perlu adanya pelayanan UGD dan
Rawat Inap 24 jam?

10

11

12
13

14

15
16
17
18

19
20

21
22

Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
diwilayah kerja Puskesmas Kesamben khususnya dalam pertolongan
persalinan, apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas Kesamben perlu
ada pelayanan bersalin 24 jam?
Dengan semakin meningkatnya jumlah kasus HIV/AIDS di masyarakat yang
membutuhkan pemeriksaan dan konseling, menurut Bapak/Ibu/Saudara
perlukah di Puskesmas Kesamben ada klinik VCT untuk mendukung
pemberantasan penyakit HIV/AIDS tersebut?
Dalam rangka mendukung upaya pemerintah dibidang kesehatan yang lebih
memprioritaskan upaya preventif dan promotif, menurut Bapak/Ibu/Saudara
perlukah di Puskesmas Kesamben mengadakan program Promosi Kesehatan ?
Dalam rangka membantu masyarakat menyelesaikan masalah yang
berhubungan dengan kesehatan lingkungan, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas Kesamben perlu adanya program Kesehatan
Lingkungan?
Dalam upaya pemberantasan penyakit menular ( Diare, TB, ISPA, DBD,
Malaria, Kusta, dll) dalam masyarakat, menurut Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas
Kesamben perlukah ada Program P2P (Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit)?
Sebagai upaya pencegahan dan memberi kekebalan terhadap penyakit, apakah
menurut Bapak/Ibu/Saudara perlu program Imunisasi di wlayah kerja
Puskesmas Kesamben?
Untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta didik di sekolah, apakah
menurut Bapak/Ibu/Saudara Puskesmas Kesamben perlu mengadakan
program Usaha Kesehatan Sekolah?
Akhir-akhir ini kita jumpai banyak terjadi gangguan jiwa di masyarakat, untuk
mencegah hal ini menurut Bapak/Ibu/Saudara apakah Puskesmas Kesamben
perlu ada Program Kesehatan Jiwa?
Dengan semakin banyaknya penyakit yang berkembang dimasyarakat sehingga
menimbulkan kerawanan masalah kesehatan, maka menurut
Bapak/Ibu/Saudara perlukah Puskesmas Kesamben memberikan pelayanan
perawatan kesehatan masyarakat (PERKESMAS) untuk masyarakat rawan
masalah kesehatan?
Dengan semakin meningkatnya umur harapan hidup masyarakat yang memberi
pengaruh pada meningkatnya jumlah masyarakat lanjut usia, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara perlu adanya Program Lansia?
Dalam rangka lebih mendekatkan jangkauan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara perlu adanya Puskesmas
Pembantu (PUSTU) di wilayah kerja Puskesmas Kesamben?
Dalam rangka meningkatkan kesehatan gigi masyarakat, apakah menurut
Bapak/Ibu/Saudara perlu adanya Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
(UKGM) di wilayah kerja Puskesmas Kesamben?
Agar pembinaan terhadap pengobatan tradisional di wilayah kerja Puskesmas

YA

TIDAK

NO

23
24

25

PERTANYAAN

YA

TIDAK

Kesamben lebih intensif, maka menurut Bapak/Ibu/Saudara perlukah adanya

program pelayanan Kesehatan Tradisional di Puskesmas Kesamben?
Dalam upaya membantu masyarakat yang mengalami masalah kesehatan
indera (Mata, THT), menurut Bapak/Ibu/Saudara perlukah adanya program
pelayanan KESEHATAN INDERA di Puskesmas Kesamben?
Di wilayah kerja puskesmas Kesamben banyak pekerja informal (petani,
pengrajin tahu, tempe, meubel) yang kesehatannya sangat dipengaruhi oleh
lingkungan kerja, apakah Bapak/Ibu/Saudara setuju jika dilaksanakan program
KESEHATAN KERJA untuk meningkatkan derajat kesehatan pekerja informal di
Puskesmas Kesamben?
Dalam upaya membantu kegiatan masyarakat yang berhubungan dengan
olahraga, menurut Bapak/Ibu/Saudara perlukah adanya program pelayanan
KESEHATAN OLAHRAGA di Puskesmas Kesamben?

Apa yang Bapak/Ibu/Saudara butuhkan dan harapkan selain dari pelayanan yang sudah diberikan
Puskesmas Kesamben selama ini?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Atas kerjasama Bapak/Ibu/Saudara responden kami sampaikan terima kasih, semoga bisa
mendukung peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Kesamben.