Tata Kelola Manukan Kulon

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Manukan Kulon merupakan unit kerja Dinas Kesehatan Kota Surabaya dengan tugas utama
memberikan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat yang meliputi upaya kesehatan masyarakat
(UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP)
Dalam perkembangan, Puskesmas Manukan Kulon dituntut memberi pelayanan spesialistis, sehingga
puskesmas Manukan Kulon juga akan memberikan pelayanan spesialistis seperti pelayanan Obstetri dan
Ginekologi.
Masyarakat yang memanfaatkan pelayanan UKM tidak dikenakan biaya, karena biaya sudah ditanggung
oleh pemerintah. Masyarakat yang memanfaatkan pelayanan UKP berkewajiban membayar dengan nilai
tertentu berdasarkan peraturan yang berlaku. Bagi kelompok masyarakat tertentu, kewajiban membayar ini
ditanggung oleh Pemerintah Kota Surabaya :
a. Bagi masyarakat miskin yang termasuk dalam kuota, dibiayai oleh pemerintah pusat dalam bentuk
jamkesmas
b. Bagi masyarakat miskin non kuota ber-KTP Surabaya dibiayai oleh pemerintah kota Surabaya
(APBD Kota Surabaya) dalam bentuk jamkesmas non kuota.
c. Bagi masyarakat yang berKTP Surabaya dan memiliki kartu jamkesda yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Propinsi Jawa Timur dibiayai oleh Pemerintah Kota Surabaya (APBD Kota Surabaya)
Sejak tahun 2010, kewajiban membayar bagi non maskin yang berKTP Surabaya diambil alih oleh
Pemerintah Kota Surabaya ketika memanfaatkan pelayanan kesehatan dasar. Dengan demikian :
1. Masyarakat mampu yang ber KTP Surabaya tetapi memanfaatkan selain pelayanaan kesehatan dasar.
2. masyarakat yang tidak ber-KTP Surabaya
diwajibkan membayar sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pembayaran tersebut merupakan pendapatan puskesmas dan termasuk dalam kategori pendapatan negara
bukan pajak (PNBP). Meskipun puskesmas memungut biaya atas pelayanan yang diberikan, tugas utanma
puskesmas adalah pelayanan publik sehingga tidak diperkenankan semata-mata mencari keuntungan.
Pelayananan Puskesmas berkaitan dengan jiwa manusia, oleh karena itu diperlukan kecepatan dan
ketepatan dalam pelayanan. Sementara mekanisme anggaran dari keuangan daerah mengikuti proses baku
yang umumnya tidak bisa mengimbangi kebutuhan akan daerah kecepatan dan ketepatan dalam pelayanan.
Untuk itu, solusi yang terbaik adalah menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
di puskesmas.
Untuk dapat menerapkan PPK-BLUD, Puskesmas Manukan Kulon wajib memenuhi 3 (tiga) persyaratan yaitu
:
1. Persyaratan Substantif, yaitu menyelenggarakan pelayanan umum yang menghasilkan semibarang/jasa

public (quasi public goods). Pelayanan umum tersebut berhubungan dengan :
a. Penyediaan barang dan / atau jasa layanan umum untuk meingkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
masyarakat;
b. Pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau

layanan umum; dan/atau
c. Pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan / atau pelayanan kepada
masyarakat
Puskesmas Manukan Kulon adalah unti kerja Dinas Kesehatan Kota Surabaya yang menyediakan jasa
layanan umum yaitu layanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan
masyarakat, sehingga memenuhi syarat substantif
2. Persyaratan Teknis, yang meliputi :
a. Kinerja pelayanan dibidang tugas dan fungsinya layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya
melalui BLUD atas rekomendasi Sekretaris Daerah
b. Kinerja Keuangan sehat
Berdasarkan persyaratan yang disebutkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 61 Tahun 2007
pasal 10, dan berdasarkan kinerjanya selama 5 (lima) tahun terakhir, Puskesmas Manukan Kulon
memenuhi syarat Teknis
3. Persyaratan Adminsitratif, meliputi :
a. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan, dan kinerja
manfaat bagi masyarakat;
b. Dokumen Pola Tata Kelola;
c. Dokumen Rencana Strategis Bisnis (RSB);
d. Dokumen Laporan Keuangan Pokok;
e. Dokumen Standar Pelayanan Minimum (SPM); dan
f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.
PUSKESMAS yang menerapkan PPK-BLUD memiliki keleluasaan dalam menentukan keputusan-
keputusan strategis dengan memperhatikan dan menjalankan praktik-praktik bisnis yang sehat, dikelola
oleh SDM yang profesional sehingga Puskesmas mampu bertahan, bahkan mampu bersaing dan/atau
mandiri dengan tetap ber-sinergi dengan program-program pelayanan kesehatan yang ditetapkan
pemerintah.
Dengan menerapkan PPK-BLUD, Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya mendapat fleksibilitas
dalam mengelola keuangan dan keleluasaan menentukan keputusan-keputusan strategis. Privillage ini
perlu ditata dengan prinsip transparansi (terbuka), akuntabilitas (kejelasan fungsi, struktur, sistem dan
pertanggungjawaban), responsibilitas (bertanggung jawab), independensi (kemandirian) yang dituangkan
dalam dokumen Pola Tata Kelola Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya
BAB II
KELEMBAGAAN
A. KELEMBAGAAN
UPT Puskesmas Manukan Kulon merupakan Puskesmas Induk yang ada di Kecamatan terletak di
Jalan Manukan Dalam Nomor 18a Kecamatan Tandes Kabupaten/Kota Surabaya, terletak di 12
km sebelah barat dari Kab/kota Surabaya,
UPT Puskesmas ditetapkan menjadi Puskesmas Manukan Kulon Rawat Inap
dan mempunyai surat Izin Operasional yang ditetapkan oleh Pemerintah dan Perizinan
Nomor 503.445 / 3 /PKM-RIUB / P / 436.7.2 / IX / 2018 tentang Izin Penyelenggaraan
Puskesmas.
UPT Puskesmas Kabupaten/Kota Surabaya berlokasi di Jalan Manukan Dalam Nomor 18a
Kecamatan
Ta nd es Kabupaten/Kota S u r a b a y a dengan wilayah kerja sebanyak dari 3 ( tiga )
kelurahan di wilayah kecamatan Tandes UPT Pukesmas Manukan Kulon didukung
jaringan dibawahnya sebanyak 2 Pustu, 3 Kelsi, 43 Posyandu Balita serta 24 Posyandu
Lansia serta 36 Jejaring BPS dan BPM.
UPT Puskesmas Manukan Kulon sebagai Puskesmas Rawat Inap mempunyai Ruang
Pelayanan
yaitu :
a. Ruang Pelayanan Pendaftaran, Adminstrasi dan Rekam Medis (RPRM)
b. Ruang Pemeriksaan Lansia (RPL)
c. Ruang Konseling Gizi dan Sanitasi (RK)
d. Ruang Pemeriksaan Umum (RPU)
e. Ruang Pemeriksaan MTBS/Anak (RMTBS)
f. Ruang Pemeriksaan Gigi (RPG)
g. Ruang Laboratorium (RLAB)
h. Ruang Pemeriksaan Penyakit menular (RP2M)
i. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, KB dan Imunisasi (RIA)
j. Ruang Pelayanan Kesehatan Tradisional (RPBATRA)
k. Ruang Pelayanan Psikolog (RPP)
l. Ruang Tata Usaha (RTU)
m. Ruang Pelayanan Farmasi (RPF)
n. Ruang Pelayanan 24 Jam dan Gawat Darurat (RGD)
o. Ruang Rawat Inap (RRI)
p. Ruang Bersalin (PONED)
Sebagai fasilitas pelayanan kesehatan strata/tingkat pertama, puskesmas Manukan Kulon
bertanggungjawab menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama
dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Upaya Kesehatan Perorangan, yaitu pelayanan yang bersifat pribadi (private goods),
dengan tujuan utama penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan tanpa
mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit melalui pelayanan rawat
jalan. Sedangkan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan yang bersifat publik
(public goods) dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab Puskesmas Manukan Kulon
meliputi :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
- Keluarga Berencana
- Kesehatan Reproduksi
4) Upaya Gizi
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
- Pencegahan dan Pengendalian Tuberkulosis
- Pencegahan dan Pengendalian Kusta
- Imunisasi
- Pencegahan dan Pengendalian Demam Berdarah Dengue
- Pencegahan dan Pengendalian HIV-AIDS
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
- Surveilans
- Pencegahan dan Pengendalian ISPA/Diare
- Kesehatan Jiwa
6) Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

1) Pencegahan dan Pengendalian Hepatitis
2) Kesehatan Usia Lanjut
3) Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
4) Usaha Kesehatan Sekolah
5) Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
6) Pengobatan Tradisional Komplementer
7) Kesehatan Kerja dan Olah Raga
8) Kesehatan Indera
9) Kesehatan Matra/Haji
10) Tim Reaksi Cepat
11) Pengawasan Obat & Makmin
Sedangkan Upaya Kesehatan Perorangan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab
Puskesmas......meliputi:
a. Rawat Jalan :
1) Pemeriksaan Umum
2) Pemeriksaan Gigi
3) Pemeriksaan Lansia
4) Pemeriksaan Anak/MTBS
5) Pemeriksaan Ibu dan Anak
6) Pemeriksaan Pre-Eklampsia
7) Pelayanan Keluarga Berencana
8) Pelayanan Imunisasi Balita
9) Konseling Gizi dan Sanitasi
10) Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
11) Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim
12) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual dan HIV
13) Pelayanan Obat
14) Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Gawat Darurat dan Rawat Inap
1) Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
2) Pelayanan Rawat Inap
3) Pelayanan PONED
Selain itu UPT Puskesmas Manukan Kulon juga melaksanakan pelayanan rujukan rawat jalan
dan
rujukan Gawat Darurat.
2. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Struktur organisasi adalah bagan yang menggambarkan tata hubungan kerja antar
bagian dan garis kewenangan, tanggungjawab dan komunikasi dalam menyelenggarakan
pelayanan dan penunjang pelayanan.
UPT Puskesmas Manukan Kulon merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Surabaya yang bertanggungjawab menyelenggarakan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama di wilayah kerja Puskesmas
Manukan Kulon Kecamatan Tandes, di mana tata kerjanya diatur melalui Peraturan Daerah
Kabupaten/Kota Surabaya.
No. .... tahun .... tentang Perangkat Daerah Kabupaten/Kota ..... tentang Pembentukan
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang ditindaklanjuti dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Nomor
..... Tanggal .... Bulan ..... Tahun .... tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan
Bupati/Walikota. Tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, Kedudukan, dan Tugas Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas Dinas Kesehatan Kahupaten/Kota Surabaya.
UPT Puskesmas Manukan Kulon.mempunyai tugas melaksanakan pelayanan,
pembinaan dan penyembangan upaya kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di
kecamatan ....
sesuai dengan kedudukan dan/atau wilayah kerja dalam rangka mendukung pelaksanaan
tugas pokok Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Surabaya, Puskesmas dipimpin oleh seorang
Kepala yang berkedudukan di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Struktur organisasi dan uraian tugas puskesmas dalam rangka penerapan PPK BLUD
disajikan dalam dua kondisi, yaitu kondisi sebelum dan sesudah menerapkan Pengelolaan
Keuangan BLUD, sebagai berikut:
a. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Sebelum Penerapan BLUD
1) Struktur Organisusi
Sebelum penerapan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), Puskesmas Manukan Kulon merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Surabaya struktur Organisasi UPT Puskesmas
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .... Nomor ....
tanggal... Bulan .... Tahun.....di mana dalam struktur tersebut telah mengakomodasi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014.
Bagan Struktur Organisasi UPT Puskesmas Manukan Kulon sebagaimana berikut
[ Gambar 1. Bagan Struktur
Organisasi UPT Puskesmas]
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:
a. Pemerintah adalah Pemerintah Daerah Kota Surabaya

(1) Walikota adalah Walikota Surabaya
(2) Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah DPRD
Kota Surabaya
(3) Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Kota Surabaya
(4) Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat PUSKESMAS adalah
Puskesmas Manukan Kulon
(5) Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Puskesmas
Manukan Kulon yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD)
(6) Pola Pengelolaan keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah
Pola Pengelolaan Keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk
menerapkan praktek bisnis yang sehat dalam rangka meningkatkan pelayananan
kesehatan pada masyarakat.
(7) Pola Tata Kelola Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
penyelengaraan puskesmas antara walikota yang diwakili oleh Dinas Kesehatan Kota,
Pejabat Pengelola, dan Komite Medik yang ditetapkan oleh Walikota.
(8) Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap,
honorarium, insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan atau dana pensiun yang
ditetapkan oleh kepala daerah.
(9) Kepala adalah Kepala Puskesmas Manukan Kulon
(10) Komite Medik adalah Komite Medik Puskesmas Manukan Kulon
(11) Staf Medis adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis
yang bekerja di Puskesmas Manukan Kulon baik sebagai dokter tetap, dokter mitra,
dokter purna waktu, dokter paruh waktu
(12) Dokter / dokter gigi adalah dokter / dokter gigi di puskesmas Manukan Kulon
(13) Dokter purna waktu adalah dokter / dokter gigi yang memberikan pelayanan medis
sesuai dengan kewenangannya secara purna waktu di puskesmas Manukan Kulon
pada hari dan jam kerja sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(14) Dokter paruh waktu adalah dokter / dokter gigi yang memberikan pelayanan medis
sesuai dengan kewenangannya secara paruh waktu di puskesmas Manukan Kulon
pada hari dan jam kerja tertentu yang disepakati bersama.
(15) Dokter Mitra adalah dokter / dokter gigi bukan karyawan puskesmas Manukan Kulon
yang memberikan layanan medis sesuai dengan surat ijin praktek / surat tugas yang
dimiliki.
(16) Surat Ijin Praktek adalah bukti tertulis yang diberikan oleh pemerintah kepada
dokter / dokter gigi yang menjalankan praktek tertentu setelah memenuhi persyaratan
tertentu.
(17) Komite keperawatan adalah komite keperawatan puskesmas Manukan Kulon
(18) Sertifikat kompetensi adalah surat tanda pengakuan untuk perawat, bidan, analis
medis, asisten apoteker, dokter / dokter gigi menjalankan praktek sesuai dengan
kompetensinya di seluruh wilayah Indonesia setelah lulus uji kompetensi.
Pola Tata Kelola Puskesmas Manukan Kulon Dinas Kesehatan Kota Surabaya Page 2
(19) Kewenangan Klinis/ clinical previlege adalah kewenangan klinis yang diberikan
oleh kepala puskesmas pada dokter / dokter gigi dengan surat keputusan kepala
puskesmas.
(20) Kewenangan Klinik Khusus adalah kewenganan yang diberikan dalam keadaan
tertentu oleh Kepala Puskesmas kepada dokter / dokter gigi atas usul komite medik
untuk melaksanakan pelayanan medik.
(21) Satuan Pengawas Internal / Auditor internal adalah kelompok fungsional yang
bertugas melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya puskesmas.
(22) Rapat rutin adalah rapat yang rutin diseenggarakan sesuai dengan jadwal yang telah
diagendakan
(23) Rapat khusus adalah Rapat di luar jadwal yang telah diagendakan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Pola Tata Kelola Puskesmas Manukan Kulon dimaksudkan sebagai payung
hukum bagi puskesmas Manukan Kulon untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
pada masyarakat.
(2) Tujuan Pola Tata Kelola Puskesmas Manukan Kulon adalah :
a. Tercapainya kerjasama yang baik antara Pemerintah Kota Surabaya yang diwakili
Dinas Kesehatan, Pejabat Pengelola, dan Staf Medis
b. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas pada masyarakat
dan profesionalisme pelayanan serta tanggung jawab pemberi pelayanan.
BAB III
PRINSIP TATA KELOLA
Pasal 3
(1) Puskesmas Manukan Kulon dikelola berdasarkan pola tata kelola yang baik (good
corporate governance), yang memuat antara lain
a) Struktur organisasi
b) Prosedur kerja
c) Pengelompokan yang logis
d) Manajemen sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
(2) Tata kelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini menganut prinsip – prinsip
sebagai berikut :
a) Transparansi;
b) Akuntabilitas;
c) Responsibilitas;
d) Independensi.
(3) Transparansi sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf a merupakan asas
keterbukaan yang dibangun atas dasar kebebasan arus informasi agar informasi secara
langsung dapat diterima oleh yang membutuhkan.
(4) Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf b merupakan kejelasan
fungsi, struktur, dan sistem yang dipercayakan pada puskesmas Manukan Kulon agar
pengelolaannya dapat dipertanggungjawabkan pada pihak terkait.
(5) Responsibilitas sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf c merupakan kesesuaian
atau kepatuhan dalam pengelolaan puskesmas terhadap bisnis yang sehat serta
perundang-undangan.
(6) Independensi sebagaimana dimaksud dalam pasal (2) huruf d merupakan kemandirian
pengelolaan puskesmas tanpa benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari
pihak manapun yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan prinsip
bisnis yang sehat.
BAB IV
POLA TATA KELOLA KORPORASI
Bagian kesatu
Nama dan Logo
Pasal 4
(1) Nama Puskesmas adalah Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya. Lokasi
Puskesmas berada di Jalan Manukan Dalam no 12 Surabaya. Untuk menghubungi
PUSKESMAS dapat menghubungi nomor telp (031) 7405982.
(2) Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya merupakan Puskesmas rawat inap umum
dan bersalin.
Pasal 5
(1) Logo Puskesmas berupa bentuk segi enam (hexagonal), tampak dalam gambar di
bawah
Arti dari lambang Puskesmas tersebut yaitu:

a. Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan
1) keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip yang
melandasi penyelenggaraan Puskesmas
2) makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses masyarakat
3) pergerakan dan pertanggung jawaban Puskesmas di wilayah kerjanya
b. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya kesehatan, yaitu
1) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
masyarakat
2) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan
perorangan
c. Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas sebagai tempat/wadah
diberlakukannya semua prinsip dan upaya dalam proses penyelenggaraan kesehatan
d. Bidang segitiga mewakili tiga faktor di luar pelayanan kesehatan yang
mempengaruhi status derajat kesehatan masyarakat yaitu genetik, lingkungan, dan
perilaku
e. Bentuk palang hijau didalam bentuk segi enam melambangkan pelayanan kesehatan
yang mengutamakan promotif preventif
f. Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan
Puskesmas, dalam rangka mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggitingginya g. Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas
Bagian kedua
Visi, Misi, Nilai-Nilai dan Motto
Pasal 6
Visi Puskesmas adalah

Puskesmas yang profesional untuk mewujudkan masyarakat yang sehat dan mandiri
Pasal 7
Misi Puskesmas adalah :

1. Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
berkesinambungan baik perseorangan, masyarakat dan lingkungan.
2. Meningkatkan tata kelola dan administrasi Puskesmas
3. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan
4. Meningkatkan koordinasi dan kerjasama dengan lintas sektor.
Pasal 8
(1) Nilai-nilai yang dianut oleh Puskesmas adalah :

1. Santun: Bekerja dengan sikap yang sopan dan ramah
2. Inovatif: Senantiasa berkreasi dan melakukan perbaikan terus menerus
3. Gotong Royong: Saling tolong menolong dan bekerja sama dalam melakukan
pelayanan dengan didasari rasa kekeluargaan
4. Amanah: Melaksanakan tugas yang diberikan dengan baik dan penuh tanggung
jawab
5. Profesional: Bekerja dengan baik, sungguh sungguh sesuai dengan
kompetensinya
Pasal 9
Motto Puskesmas adalah ” Masyarakat sehat dan mandiri idaman kami”
Bagian ketiga
Kedudukan Puskesmas
Pasal 10
(1) Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya berkedudukan sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
(2) Puskesmas dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Bagian keempat
Tujuan, Tugas dan Fungsi
Pasal 11
(1) Tujuan Puskesmas adalah mewujudkan wilayah kerja Puskesmas yang sehat, dengan
masyarakat yang:
a. memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup
sehat;
b. mampu menjangkau Pelayanan Kesehatan bermutu;
c. hidup dalam lingkungan sehat; dan
d. memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok, dan
masyarakat.
(2) Tujuan Puskesmas BLUD adalah meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
perorangan yang meliputi upaya penyembuhan dan rehabilitasi, peningkatan derajat
kesehatan serta terintegrasi dengan upaya pencegahan penyakit.
Pasal 12
Puskesmas bertugas :
Melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya
Pasal 13
Dalam menunaikan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, Puskesmas

melaksanakan fungsi :
(1) penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
(2) penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya
Bagian kelima
Kedudukan Pemerintah Daerah
Pasal 14
Pemerintah Kota Surabaya adalah pemilik Puskesmas Manukan Kulon Kota Surabaya
Pasal 15
Walikota sebagai pimpinan Pemerintah Daerah memiliki kewajiban sebagai berikut :

1) Menjaga pelayanan Puskesmas agar masyarakat tetap memiliki akses pada
pelayanan Puskesmas;
2) Menjaga kesinambungan pelayanan Puskesmas sebagai bagian dari pelayanan
umum;
3) Mengembangkan Puskesmas sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi;
4) Melengkapi tenaga, sarana dan prasarana Puskesmas dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan; dan
5) Melakukan pembinaan dan pengawasan kepada Puskesmas BLUD melalui Dewan
Pengawas
Pasal 16
(1) Pemerintah Daerah sebagai pemilik Puskesmas bertanggung jawab :

a. Terhadap kemajuan dan perkembangan Puskesmas sesuai dengan harapan
masyarakat
b. Terhadap tercapainya pelayanan yang bermutu di Puskesmas
c. Menutup defisit anggaran Puskesmas yang bukan karena kesalahan dalam
pengelolaan yang dibuktikan dengan audit secara independen
(2) Pemerintah Daerah bertanggung-gugat atas terjadinya kerugian pasien yang
ditimbulkan akibat kelalaian staf Puskesmas secara berjenjang sesuai dengan hierarki
Pemerintah Daerah
Pasal 17
Dalam menjaga tanggungjawabnya, Walikota sebagai pimpinan Pemerintah Daerah

memiliki wewenang sebagai berikut:
1) Menetapkan peraturan tentang tata kelola dan SPM Puskesmas serta perubahannya;
2) Mengangkat dan memberhentikan Pejabat Pengelola dan Pejabat Struktural;
3) Mengangkat dan memberhentikan Dewan Pengawas Puskesmas;
4) Mengangkat dan memberhentikan Sekretaris Dewan Pengawas;
5) Menetapkan atau mencabut status PPK-BLUD pada Puskesmas;
6) Mengangkat dan memberhentikan Tim Penilai dalam rangka menilai usulan penetapan
atau pencabutan PPK- BLUD Puskesmas dan penilaian kinerja Puskesmas;
7) Menetapkan tarif layanan Puskesmas BLUD;
8) Menyetujui dan mengesahkan Rencana Bisnis dan Anggaran Puskesmas.
9) Menetapkan sistem remunerasi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan Pegawai
Puskesmas; dan
10) Memberikan sanksi kepada pegawai yang melanggar ketentuan yang berlaku dan
memberikan penghargaan kepada pegawai yang berprestasi.
Bagian keenam
Struktur Organisasi Puskesmas
Pasal 18
Struktur Organisasi Puskesmas adalah sebagai berikut (gambar) :
Bagian ketujuh
Dewan Pengawas
Paragraf kesatu
Pembentukan Dewan Pengawas
Pasal 19
(1) Puskesmas Manukan Kulon tidak membentuk Dewan Pengawas
(2) Tugas dan Fungsi Dewan Pengawas melekat pada Dewan Pengawas Puskesmas BLUD
yang ada di tingkat Pemerintah Kota Surabaya.
(3) Tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi tugas pengawasan dan tugas
pembinaan
(4) Tugas pengawasan dan tugas pembinaan sebagimana dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan dengan Peraturan Walikota tentang Pembentukan Dewan Pengawas
Bagian Delapan
Pejabat Pengelola Puskesmas
Paragraf satu
Komposisi Pengelola Puskesmas BLUD
Pasal 20
Pejabat Pengelola Puskesmas BLUD terdiri atas :

1. Kepala Puksemas sebagai pimpinan BLUD
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Sebagai Pajabat Keuangan
3. Manager Representative sebagai Pejabat Teknis
Pasal 21
(1) Komposisi pejabat pengelola sebagaimana dimaksud pada pasal 20, dapat dilakukan
perubahan, baik jumlah maupun jenisnya, setelah dilakukan analisis jabatan
(2) Perubahan komposisi pejabat pengelola ditetapkan dengan peraturan walikota
Paragraf kedua
Pengangkatan Pejabat Pengelola
Pasal 22
(1) Pengangkatan dalam jabatan didasarkan pada kompetensi sesuai dengan jabatan.
(2) Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), merupakan kemampuan pejabat
yang terdiri atas Kompetensi Dasar, Kompetensi Bidang, dan Kompetensi Khusus
(3) Kebutuhan praktek bisnis yang sehat merupakan kesesuaian antara kebutuhan
jabatan, kualitas, dan kualifikasi serta sesuai dengan kemampuan euangan puskesmas.
Pasal 23
Pejabat pengelola diangkat dan diberhentikan dengan keputusan walikota.
Pasal 24
(1) Masa jabatan sebagai pejabat pengelola Puskesmas adalah 5 (lima) tahun dan dapat
diperpanjang apabila memenuhi syarat
(2) Pejabat pengelola dapat diberhentikan sebelum masa jabatan berakhir apabila :
a) Tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik;
b) Tersangkut masalah hukum diatas 6 bulan dan memiliki kekuatan hukum tetap
c) Adanya kebijakan pemerintah daerah terkait dengan perubahan komposisi pejabat
pengelola;
d) Kinerja menurun dua tahun berturut-turut;
e) Mengundurkan diri;
f) Sebagai calon kepala daerah atau calon legislatif;
g) Pejabat pengelola dapat diberhentikan untuk sementara waktu dari jabatannya
dalam hal pejabat pengelola yang bersangkutan sedang menjalani proses peradilan
berkaitan dengan perkara pidana;
(3) Pejabat Pengelola yang diberhentikan sebelum masa jabatannya habis diberi kesempatan
mengajukan keberatan selambat-lambatnya selama 30 hari kerja.
(4) Dalam hal tenggang waktu yang diberikan tidak dimanfaatkan sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) maka keputusan pemberhentian berlaku secra otomatis.
Paragraf ketiga
Persyaratan Pejabat Pengelola
Pasal 25
(1) Yang dapat diangkat menjadi pejabat pengelola adalah seseorang yang memenuhi
syarat kompetensi dasar, kompetensi bidang, dan kompetensi khusus.
(2) Yang dimaksud dengan kompetensi dasar pada ayat (1) adalah kompetensi yang wajib
dimiliki meliputi integritas, kepemimpinan, perencanaan, penganggaran,
pengorganisasian, kerjasama, dan fleksibel.
(3) Yang dimaksud dengan Kompetensi bidang pada ayat (1) adalah kompetensi yang
diperlukan oleh setiap pejabat pengelola sesuai dengan bidang ekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya. Kompetensi ini meliputi orientasi pada pelayanan, orintasi pada
kualitas, berpikir analitis, berpikir konseptual, keahlian teknikal, manajerial,
profesional dan inovasi.
(4) Yang dimaksud dengan kompetensi khusus pada ayat (1) adalah kompetensi yang harus
dimiliki oleh pejabat pengelola dalam mengemban tugas pokok dan fungsinya sesuai
dengan jabatan dan kedudukannya. Kompetensi khusus meliputi pendidikan, pelatihan,
dan atau pengalaman jabatan
Bagian kesembilan
Susunan Organisasi Puskesmas
Pasal 26
Susunan Organisasi Puskesmas Manukan Kulon meliputi :

(1) Kepala Puskesmas
(2) Kepala Tata Usaha
(3) Penanggung jawab UKM Esensial
(4) P enanggung jawab UKM Pengembangan
(5) Penanggung jawab UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
(6) Penanggung jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas
(7) Penanggung jawab Bangunan, Prasarana dan Peralatan
(8) Penanggung jawab Mutu
Paragraf kesatu
Eselonisasi
Pasal 27
Puskesmas dapat memiliki eselon atau tidak memiliki eselon dengan ketentuan sebagai
berikut :
(1) Dalam hal di Puskesmas ada eselonisasi, jenjang eselon mengikuti peraturan
perundangan yang berlaku .
(2) Dalam hal Puskesmas tidak ada eselonisasi, maka dipersamakan dengan eselon yang
setingkat.
Paragraf kedua
Tugas dan fungsi Kepala Puskesmas
Pasal 28
(1) Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin dan mengkoordinasikan seluruh

kegiatan aparat pelaksana dan staf puskesmas.
(2) Dalam menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Kepala
Puskesmas mempunyi fungsi :
a. Pelaksanaan penyusunan program
b. Pelayanan kesehatan masyarakat
c. Perawatan kesehatan masyarakat
d. Pencegahan dan pemberantasan penyakit
e. Penyuluhan kesehatan masyarakat
f. Pelaksanaan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat
g. Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
(3) Sebagai pemimpin Badan Layanan Umum Daerah, Kepala Puskemas mempunyai tugas
dan kewajiban :
a. Memimpin, mengarahkan, membina, mengawasi, mengendalikan dan mengevaluasi
penyelenggaraan kegiatan BLUD
b. Menyusun Rencana Strategik Bisnis BLUD
c. Menyiapkan Rencana Bisnis dan Anggaran
d. Mengusulkan calon pejabat keuangan dan pejabat teknis pada walikota melalui
kepala dinas kesehatan
e. Mengusulkan pejabat lainnya sesuai dengan peraturan perundang undangan.
f. Menyampaikan dan mempertangungjawabkan kinerja operasional serta kinerja
keuangan pada walikota melalui kepala dinas kesehatan.
(4) Dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (3),
Pemimpin BLUD mempunyai fungsi sebagai penanggung jawab umum kinerja
operasional dan kinerja keuangan BLUD.
Paragraf ketiga
Tugas dan fungsi Pejabat Keuangan
Pasal 29
(1) Manajer Representatif sebagai Pejabat Pengelola Keuangan mempunyai tugas :

a. Mengkoordinasikan Rencana Bisnis dan Anggaran
b. Menyiapkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran BLUD
c. Melakukan Pengelolaan Pendapatan dan Biaya
d. Menyelenggarakan Pengelolaan Kas
e. Melakukan pengelolaan hutang-piutang
f. Menyusun Kebijakan pengelolaan barang, aset tetap, dan investasi
g. Menyelenggarakan sistem informasi manajemen keuangan
h. Menyelenggarakan akuntasi dan penyusunan laporan keuangan
(2) Untuk menyelenggarakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pejabat
Keuangan mempunyai fungsi sebagai penanggungjawab keuangan dan aset
Pasal 30
Manager Representative sebagai Pejabat Teknis mempunyai tugas :

a. Menyusun perencanaan kegiatan pelayanan
b. Melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai Rencana Bisnis dan Anggaran.
c. Mempertanggung jawabkan kinerja pelayanan
Bagian Kesepuluh
Kelompok Fungsi
Pasal 31
(1) Untuk menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan

dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan kesehatan dibentuk sub unit Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
(2) Pembentukan sub unit harus didasarkan pada upaya peningkatan pelayanan.
Pasal 32
(1) Pembentukan sub unit baru ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
(2) Sub unit dipimpin oleh kepala sub unit
(3) Kepala sub unit dalam melaksanakan tugasnya dibantu staf sub unit.
Bagian kesebelas
Satuan Pengawas Internal
Pasal 33
(1) Guna membantu pejabat pengelola dalam bidang pengawasan internal dan
monitoring dibentuk Satuan Pengawas Internal
(2) Satuan Pengawasan Internal adalah perangkat BLUD yang bertugas melakukan
pengawasan dan pembinaan internal dalam rangka membantu pimpinan BLUD
untuk meningkatkan kinerja pelayanan dan kinerja keuangan dalam
menyelenggarakan bisnis yang sehat.
(3) Satuan Pengawas Internal berada di bawah kepala puskesmas.
(4) Satuan Pengawas Internal dibentuk dan ditetapkan dengan keputusan kepala
puskesmas.
Pasal 34
(1) Satuan Pengawas Internal sebagaimana dimaksud dalam pasal 33 mempunyai tugas
sebagai berikut:
a) Membantu kepala puskesmas melaksanakan pemeriksaan kaitannya dengan
kinerja keuangan dan kinerja operasional.
b) Memberi penilaian dan rekomendasi kepada kepala puskesmas agar kegiatan
BLUD mengarah pada pencapaian tujuan dan sasaran secara efektif, efisien, dan
ekonomis.
c) Membantu kepala puskesmas dalam efektifitas proses pengendalian manajemen
resiko, implementasi etika profesi dan pengukuran kinerja.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), SPI berkewajiban :
a. Menjaga kerahasiaan satuan organisasi yang diperiksa sesuai dengan etika
auditor.
b. Memiliki standar audit, mekanisme kerja, dan supervisi yang memadai
c. Mematuhi segala peraturan perundangan yang berlaku
(3) Dalam melaksanakan tugas dan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2), SPI mempunyai kewenangan :
a. Memiliki akses terhadap semua informasi
b. Memperoleh penjelasan dari semua level manajemen puskesmas
c. Melihat dan meneliti dokumen
d. Menentukan strategi, ruang lingkup, metode dan frekuensi audit.
Pasal 35
Segala biaya yang timbul untuk memperlancar kegiatan Satuan Pengawas Internal menjadi
beban Puskesmas yang dituangkan ke dalam Rencana Bisnis dan Anggaran
Bagian keduabelas
Komite
Pasal 36
(1) Guna membantu pejabat pengelola dalam penyusunan dan pemantauan stándar
pelayanan, pembinaan profesi, pengaturan kewenangan profesi dan pengembangan
program pelayanan, dapat dibentuk komite dengan Keputusan Kepala Puskesmas /
Kepala Dinas Kesehatan
(2) Pembentukan dan Perubahan komite didasarkan pada upaya mendukung peningkatan
pelayanan.
Pasal 37
(1) Jenis komite antara lain :

a. Komite Klinik
(2) Komite Klinik adalah satu-satunya organisasi formal yang menghimpun,
memformulasikan dan mengkomunikasikan pendapat dan kehendak seluruh staf yang
berkaitan dengan profesi di puskesmas.
(3) Dalam menjalankan tugasnya, komite Klinik wajib menjalin kerjasama yang harmonis
antara manajemen pelayanan.
Pasal 38
Komite-komite sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 dan pasal 37 merupakan organ

fungsi puskesmas yang berkaitan dengan profesi di puskesmas.
Pasal 39
Segala biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas komite menjadi beban Puskesmas
yang dituangkan ke Rencana Bisnis dan Anggaran.
Bagian ketigabelas
Prosedur Kerja
Pasal 40
(1) Dalam melaksanakan tugasnya, setiap pimpinan satuan organisasi dibantu oleh kepala
satuan organisasi di bawahnya. dan dalam rangka pemberian bimbingan dan pembinaan
kepada bawahannya masing masing pimpinan wajib mengadakan rapat berkala
(2) Dalam rangka standarisasi kegiatan, setiap satuan organisasi wajib memiliki Standar
Prosedur Operasional (Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja)
(3) Ketentuan mengenai Standar Prosedur Operasional (Prosedur Kerja dan Instruksi
Kerja) yang dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Keputusan Kepala Puskesmas;
(4) Setiap pimpinan unit organisasi dan kelompok jabatan fungsional di lingkungan
Puskesmas Manukan Kulon dalam melaksanakan tugas wajib menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi, sinkronisasi dan pendekatan lintas fungsi secara vertikal dan
horisontal dalam lingkungan masing-masing dalam rangka meningkatkan pelayanan.
(5) Setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan Puskesmas Manukan Kulon wajib
mengawasi, memimpin, mengkoordinasikan, membimbing serta memberikan petunjuk
bagi pelaksanaan tugas bawahannya dan apabila terjadi penyimpangan agar daapat
mengambil langkah-langkah yang diperlukan sesuai peraturan perundang-undangan.
(6) Setiap pimpinan satuan organisasi di lingkungan Puskesmas Manukan Kulon wajib
mengikuti dan mematuhi petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan masing-
masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya dengan tembusan
kepada satuan organisasi lain yang secara fungsional mempunyai hubungan kerja.
(7) Setiap laporan yang diterima oleh pimpinan satuan organisasi dari bawahannya wajib
diolah dan dipergunakan sebagai bahan untuk penyusunan laporan lebih lanjut dan
untuk memberikan petunjuk kepada bawahan.
(8) Dalam hal pimpinan satuan organisasi di lingkungan Puskesmas Manukan Kulon
berhalangan maka tugas-tugas pimpinan satuan organisasi dilaksanakan oleh pimpinan
satuan organisasi setingkat dengan memperhatikan kompetensi.
(9) Dalam hal ayat (8) tidak dapat dilaksanakan, maka tugas –tugas dilaksanakan oleh
satuan organisasi yang setingkat di bawahnya
Bagian keempatbelas
Pengelolaan Sumber Daya Manusia
Pasal 41
(1) Pengelolaan sumber daya manusia merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas
mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada kompetensi.
(2) Sumber Daya Manusia di Puskesmas anukan Kulon dapat berstatus PNS atau non
PNS yang pengangkatannya sesuai dengan kebutuhan da kemampuan puskesmas.
(3) Ketentuan mengenai kebutuhan dan kemampuan Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) merupakan kebutuhan bisnis yang sehat.
(4) Pengangkatan PNS dan non PNS dalam jabatan dilaksanakan berdasarkan peraturan
peundang-undangan dengan memperhatikan kompetensi yang dimiliki.
(5) Mutasi jabatan dilakukan paling singkat 2 (dua) tahun dan paling lama 5 (lima) tahun
sejak pengangkatan dalam jabatan yang berkenaan berdasarkan pola karier pegawai.
(6) Ketentuan mengenai pola karier pegawai PNS dan non PNS di lingkungan Puskesmas
berkaitan dengan Pembinaan karier di lingkungan Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (5) diatur dengan Peraturan Walikota berdasarkan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan dan kebutuhan bisnis yang sehat di Puskesmas.
Bagian kelimabelas
Pengelolaan Sumber Daya Lain
Pasal 42
(1) Sumber daya lain adalah seluruh aset dan kegiatan yang menghasilkan pendapatan
operasional dan dikelola oleh puskesmas
(2) Pengelolaan sumber daya lain diupayakan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
kelancaran tugas pokok.
(3) Pengelolaan sumber daya yang berupa alat kesehatan wajib dilakukan kalibrasi secara
berkala;
(4) Sistem pengelolaan sumber daya lain diusulkan oleh kepala Puskesmas untuk
ditetapkan dengan Peraturan Walikota.
Bagian Keenambelas
Pengelolaan Lingkungan dan Limbah Puskesmas
Pasal 43
(1) Dalam menjaga kelestarian lingkungan, Puskesmas wajib mengelola limbah Puskesmas
sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
(2) Pengelolaan limbah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengelolaan limbah
padat dan cair, pengawasan dan pengendalian vektor;
(3) Pengelolaan limbah cair wajib memenuhi syarat baku mutu yang meliputi pengelolaan
secara kimiawi, fisik, dan biologis sebelum dibuang ke lingkungan;
(4) Dalam mengelola limbah padat (sampah), Puskesmas wajib memisahkan sampah medis
dan sampah non medis;
(5) Pengelolaan sampah medis wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
Bagian ketujuhbelas
Remunerasi
Pasal 44
(1) Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap, honorarium,
insentif, bonus atas prestasi, pesangon dan atau dana pensiun yang ditetapkan oleh
kepala daerah.
(2) Pejabat pengelola Puskesmas, pegawai puskesmas, pelaksana fungsi dewan
pengawasw dan pegawai Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini
diberikan remunerasi sesuai dengan tingkat tanggung jawab dan tuntutan
profesionalisme yang diperlukan
(3) Remunerasi bagi pelaksana Dewan Pengawas sebagaimana dimasud pada ayat (2)
pasal ini diberikan dalam bentuk honorarium
(4) Remunerasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini ditetapkan oleh Walikota
berdasarkan usulan yang disampaikan oleh kepala puskesmas
Paragraf kesatu
Remunerasi Kepala Puskemas Dan Pejabat Pengelola lainnya
Pasal 45
(1) Penetapan remunerasi Kepala Puskesmas, mempertimbangkan faktor-faktor

berdasarkan :
a) Ukuran da jumlah aset yang dikelola, tingkat pelayanan, serta produktifitas.
b) Pertimbangan persamaannya dengan puskesmas lain
c) Kemempuan pendapatan puskesmas.
d) Kinerja Operasional puskesmas yang ditetapkan oleh walikota dengan
mempertimbangkan antara lain : indeikator keuangan, indikator pelayanan, dan
indikator manfaat bagi masyarakat
(2) Remunerasi Pejabat Pengelola lainnya ditetapkan paling banyak sebesar 90%
(sembilan puluh persen) dari remunerasi Kepala Puskesmas
Pasal 46
(1) Remunerasi bagi pegawai Puskesmas, dihitung berdasarkan indikator penilaian :

a) Pengalaman dan masa kerja (basic index)
b) Ketrampilan, ilmu pengetahuan dan perilaku (competency index)( cony, lulusan SD
indeks 1, SMP indeksnya 2 dst)
c) Risiko kerja (risk index)
d) Tingkat kegawatdaruratan (emergency index)
e) Jabatan yang disandang (position index)
f) Hasil/capaian kinerja (performance index)
(2) Bagi Pejabat Pengelola dan pegawai Puskesmas yang berstatus PNS, gaji pokok dan
tunjangan mengikuti peraturan perudangan tentang gaji dan tunjangan PNS serta dapat
mendapatkan tambahan penghasilan sesuai dengan remunerasi yang ditetapkan oleh
walikota.
Pasal 47
(1) Pejabat pengelola, Dewan Pengawas dan sekretaris Dewan Pengawas yang
diberhentikan sementara dari jabatannya memperoleh penghasilan sebesar 50%
(limapuluh persen) dari remunerasi/honorarium bulan terakhir yang berlaku sejak
tanggal diberhentikan sampai dengan ditetapkannya keputusan definitif tentang
jabatan yang bersangkutan
(2) Bagi pejabat pengelola bersatatus PNS yang diberhentikan sementara dari jabatannya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, memperoleh penghasilan sebesar 50%
(limapuluh persen) dari remunerasi bulan terakhir di Puskesmas sejak tanggal
diberhentikan atau sebesar gaji PNS berdasarkan surat keputusan pangkat terakhir.
Bagian kedelapanbelas
Standar Pelayanan Minimal
Pasal 48
(1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum,

Puskesmas wajib menyusun Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan dengan
peraturan walikota.
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diusulkan oleh
pemimpin BLUD.
(3) SPM sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini harus mempertimbangkan
kualitas layanan, pemerataan kesetaraan dan kemudahan untuk mendapatkan layanan.
Pasal 49
(1) SPM sebagaimana dimaksud pada pasal 48 ayat (1) pasal ini wajib memenuhi
syarat :
a) Fokus pada jenis pelayanan;
b) Terukur;
c) Dapat dicapai;
d) Relevan dan dapat diandalkan; dan
e) Tepat waktu.
(2) Fokus pada jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,
mengutamakan kegiatan pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi
Puskesmas
(3) Terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, merupakan kegiatan yang
pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
(4) Dapat dicapai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, merupakan kegiatan
nyata, dapat dihitung tingkat pencapaiannya, rasional, sesuai kemampuan dan tingkat
pemanfaatannya
(5) Relevan dan dapat diandalkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d,
merupakan kegiatan yang sejalan, berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang
tugas dan fungsi Puskesmas
(6) Tepat waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, merupakan kesesuaian
jadual dan kegiatan pelayanan yang telah ditetapkan
Bagian kesembilanbelas
Tarif Layanan
Pasal 50
(1) Puskesmas dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang
dan/atau jasa layanan yang diberikan
(2) Imbalan atas jasa layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan
dalam bentuk tarif layanan yang berdasarkan perhitungan biaya satuan per unit
layanan.
(3) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2), termasuk imbal hasil yang wajar dari
investasi dana dan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.
(4) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dapat berupa besaran tarif atau
pola tarif sesuai dengan jenis layanan puskesmas.
(5) Dalam hal tarif lebih rendah dari perhitungan biaya satuan per unit layanan,
Pemerintah Daerah berkewajiban menutup selisih biaya tersebut
Pasal 51
(1) Tarif layanan Puskesmas sebagaimana dimaksud pada pasal 50 diusulkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Walikota melalui Dinas Kesehatan Kota
(2) Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan dengan
peratutan walikota dan disampaikan kepada pimpinan DPRD.
(3) Penetapan tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini
mempertimbangkan kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli masyarakat serta
kompetisi yang sehat
(4) Walikota dalam menetapkan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal
ini dapat membentuk Tim
(5) Pembentukan Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini ditetapkan oleh
Walikota yang keanggotaannya dapat berasal dari :
a. Pembina teknis
b. Pembina keuangan
c. Unsur perguruan tinggi
d. Lembaga profesi
Pasal 52
(1) Peraturan Walikota mengenai tarif layanan Puskesmas dapat dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan keadaan
(2) Perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dapat dilakukan secara
keseluruhan maupun per unit layanan
(3) Proses perubahan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) pasal ini
berpedoman pada pasal 103
Bagian keduapuluh
Pengelolaan Keuangan
Paragraf kesatu
Pendapatan
Pasal 53
Pendapatan Puskesmas dapat bersumber dari :

(1) Jasa layanan
(2) Hibah terikat dan tidak terikat
(3) Hasil Kerjasama dengan pihak lain
(4) Anggaran Pandapatan Belanja Daerah (APBD)
(5) Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN)
(6) Lain-lain pendapatan puskesmas yang sah
Pasal 54
(1) Pendapatan Puskesmas yang bersumber dari jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam
pasal 53 ayat (1), berupa imbalan yang diperoleh dari jasa layanan yang diberikan
kepada masyarakat
(2) Pendapatan Puskesmas yang bersumber dari hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal
53 ayat (2), dapat berupa hibah terikat dan hibah tidak terikat
(3) Hasil kerjasama dengan pihak lain sebagaimana dimaksud dalam pasal 105 ayat (3)
dapat berupa perolehan dari kerjasama operasional, sewa menyewa dan usaha lainnya
yang mendukung tugas dan fungsi Puskesmas
(4) Pendapatan Puskesmas yang bersumber dari APBD sebagaimana dimaksud dalam
pasal 53 ayat (4), berupa pendapatan yang berasal dari APBD dalam rangka
pelaksanaan tugas pelayanan kepada masyarakat
(5) Pendapatan Puskesmas yang bersumber dari APBN sebagaimana dimaksud dalam
pasal 53 ayat (5) dapat berupa pendapatan yang berasal dari pemerintah dalam rangka
pelaksanaan dekonsentrasi dan/atau tugas pembantuan dan lain lain
(6) Lain lain pendapatan Puskesmas yang sah sebagiaman dimaksud dalam pasal 105 ayat
(6) antara lain :
a) Hasil penjualan kekayaan yang tidak dipisahkan
b) Hasil pemanfaatan kekayaan
c) Jasa Giro
d) Pendapatan bunga
e) Keuntungan selisih nilai tukar rupiah terhadap mata uang asing.
f) Komisi, potongan atau bentuk lain sebagai akibat dari penjualan dan atau
pengadaan barang dan atau jasa oleh puskesmas.
Pasal 55
(1) Seluruh pendapatan Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam pasal 54 kecuali yang
berasal dari APBD, APBN dan hibah terikat, dapat dikelola langsung untuk membiayai
pengeluaran Puskesmas sesuai Rencana Bisnis dan Anggaran.
(2) Hibah terikat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini diperlakukan sesuai
peruntukannya
(3) Seluruh pendapatan sebagaimana dimaksud pada pasal 54 dilaporkan kepada Dinas
Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah setiap triwulan melalui Dinas
Kesehatan Kota.
(4) Format laporan pendapatan sebagimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini sesuai dengan
lampiran IV Peraturan Menteri Dalam Negeri nomor 61 Tahun 2007
Paragraf Kedua
Biaya
Pasal 55
(1) Biaya Puskesmas merupakan biaya operasional dan biaya non operasional
(2) Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini , mencakup seluruh
biaya yang menjadi beban Puskesmas dalam rangka menjalankan tugas dan fungsi
(3) Biaya non operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, mencakup
seluruh biaya yang menjadi beban Puskesmas dalam rangka menunjang pelaksanaan
tugas dan fungsi.
(4) Biaya Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini, dialokasikan untuk
membiayai program peningkatan pelayanan dan program pendukung pelayanan
Pasal 56
(1) Biaya operasional sebagaimana dimaksud dalam pasal 55 ayat (2) terdiri dari :
a) biaya pelayanan
b) biaya umum dan administrasi
(2) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, mencakup seluruh biaya
operasional yang berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan
(3) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, mencakup
seluruh biaya operasional yang tidak berhubungan langsung dengan kegiatan pelayanan
(4) Biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pasal ini terdiri dari
a) Biaya pegawai
b) Biaya bahan
c) Biaya jasa pelayanan
d) Biaya pemeliharaan
e) Biaya barang dan jasa
f) Biaya pelayanan lain lain
(5) Biaya umum dan administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini terdiri dari
:
a) Biaya pegawai
b) Biaya administrasi kantor
c) Biaya pemeliharaan
d) Biaya barang dan jasa
e) Biaya promosi
f) Biaya umum dan administrasi lain lain
Bagian ke dua puluh satu
Pembinaan dan Pengawasan
Pasal 57
(1) Pembinaan dan Pengawasan Puskesmas dilakukan oleh Kepala Daerah melalui Kepala
Dinas Kesehatan Kota.
(2) Pembinaan dan Pengawasan Puskesmas dalam melaksanakan PPK BLUD dilakukan
oleh Kepala Daerah melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota .
(3) Pengawasan keuangan dan operasional secara internal dilakukan oleh Satuan
Pengawas Internal (SPI) yang bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas
(4) Pembinaan dan pengawasan juga dilakukan oleh Inspektorat Pemerintah Kota
Surabaya
(5) Pejabat Pengelola wajib memperhatikan dan segera mengambil langkah-langkah yang
diperlukan atas segala sesuatu yang dikemukakan dalam setiap laporan hasil
pemeriksaan.
Bagian Ke duapuluh dua

Evaluasi dan Penilaian Kinerja
Pasal 58
(1) Kinerja Puskesmas BLUD dievaluasi setiap tahun dan dilakukan penilaian oleh
Kepala Daerah melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota terhadap aspek keuangan dan
aspek non keuangan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan BLUD
sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Strategi Bisnis dan Rencana Bisnis dan
Anggaran.
(2) Evaluasi dan penilaian kinerja aspek keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pasal ini diukur berdasarkan tingkat kemampuan Puskesmas BLUD dalam :
memperoleh hasil usaha atau hasil kerja dari layanan yang diberikan (rentabilitas),
memenuhi kewajiban jangka pendek (likuiditas), memenuhi seluruh kewajibannya
(solvabilitas), dan kemampuan penerimaan dari jasa layanan untuk membiayai
pengeluaran.
(3) Evaluasi dan penilaian kinerja non keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
bertujuan untuk mengukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan Puskesmas BLUD
sebagaimana ditetapkan dalam SPM, Renstra Stratejik Bisnis dan RBA
(4) Evaluasi dan penilaian kinerja aspek non keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) pasal ini diukur berdasarkan perspektif pelanggan, perspektif proses internal
pelayanan dan perspektif pembelajaran dan pertumbuhan.
(5) Penilaian kinerja penatabukuan keuangan dapat dilakukan oleh Lembaga Pengawas
Eksternal ( Badan Pengawas Keuangan) dan/atau Akuntan Publik.
(6) Akuntan Publik sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini adalah pihak yang
independen dan professional, yang memberikan pernyataan pendapat mengenai
kewajaran laporan keuangan sesuai dengan prinsip akuntansi yang berlaku umum, dan
mempunyai persyaratan sebagai berikut:
a) Auditor Eksternal harus bebas dari pengaruh Kepala Dinas Kesehatan Kota,
Pejabat Pengelola dan pihak yang berkepentingan di Puskesmas (stakeholders)
b) Auditor Eksternal tidak boleh memberikan jasa lain di luar audit selama periode
pemeriksaan
c) Pemeriksaan oleh Auditor Eksternal dilakukan sesuai dengan standar
pemeriksaan yang berlaku umum dan sesuai dengan kode etik profesi Akuntan
BAB V
POLA TATA KELOLA STAF MEDIK
Bagian Kesatu
Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali
Pasal 59
(1) Anggota Staf Medis dapat berasal dari PNS (Pegawai Negeri Sipil) dan Non PNS.
(2) Anggota staf medis dari PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini diangkat
dan diberhentikan sesuai dengan prosedur dan peraturan yang berlaku untuk PNS
(3) Dalam hal anggota staf medis dari Non PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal
ini diangkat dan diberhentikan oleh Walikota berdasarkan usulan Kepala Puskesmas
(4) Dalam hal Kepala Puskesmas mengusulkan pengangkatan dan / atau pemberhentian
staf medis non PNS, diperlukan pertimbangan dari Komite Medik setelah mendapat
masukan dari Panitia Kredensial dan Kelompok Staf Medis
(5) Anggota staf medis yang diangkat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) pasal ini dapat
diperpanjang atau diangkat kembali sesuai dengan kebutuhan Puskesmas
(6) Tata cara dan prosedur Pengangkatan anggota staf medis Non PNS sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) pasal ini ditetapkan dengan Peraturan Walikota.
Bagian Kedua
Kategori Staf Medis
Pasal 60
(1) Staf medis Puskesmas Manukan Kulon terdiri dari staf medis tetap, staf medis
pengganti, staf medis relawan, dan staf medis konsultan tamu dan telah dinyatakan
memenuhi syarat kredensial oleh Komite Medik sebagaimana diatur dalam Tata
Kelola ini.
(2) Setiap staf medis tetap sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini melakukan
pelayanan medis tertentu dalam lingkup profesinya, berstatus PNS atau Pegawai BLUD
dan berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas Manukan Kulon
(3) Setiap staf medis pengganti sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini
melakukan pelayanan medis tertentu dalam lingkup profesinya dan berdasarkan
penugasan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas atas usulan staf medis yang
digantikannya.
(4) Setiap staf medis relawan sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini
melakukan Pelayanan Medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan
yang diberikan oleh Kepala Puskesmas atas usulan Komite Medik sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas untuk kasus atau peristiwa tertentu.
(5) Setiap staf medis konsultan tamu sebagaimana diatur dalam ayat (1) pasal ini
melakukan Pelayanan Medis dalam lingkup profesinya dan berdasarkan penugasan
yang diberikan oleh Kepala Puskesmas atas usulan Komite Medik sesuai dengan
kebutuhan Puskesmas.
Bagian ketiga
Syarat Penerimaan Staf Medis
Pasal 61
(1) Setiap staf medis yang akan bekerja diPuskesmas harus memenuhi standar kompetensi
sebagaimana dipersyaratkan dalam Tata Kelola ini.
(2) Standar kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dinilai oleh Komite
Medik melalui Panitia Kredensial dengan suatu tata cara yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
(3) Hanya staf medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dan (2) pasal ini yang dapat diusulkan untuk diberi kewenangan menangani pasien
di Puskesmas Manukan Kulon sesuai dengan kompetensi dan persyaratan lain yang
ditentukan oleh Komite Medik .
(4) Staf Medis yang telah memperoleh kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3)
pasal ini setuju untuk melaksanakan Pelayanan Medis dalam batas-batas kewenangan
profesi.
(5) Kewenangan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) pasal ini akan dinilai kembali
(evaluasi) oleh Komite Medik melalui Panitia kredensial dengan suatu tata cara yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
(6) Bagi staf medis baru, evaluasi dilakukan dalam 3 (tiga) bulan pertama dan bagi staf
medis lama evaluasi dilakukan setiap 1 (satu) tahun.
(7) Evaluasi terhadap staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini dilakukan
oleh Panitia Kredensial bersama Kelompok Staf Medis yang terkait.
(8) Pada akhir masa evaluasi calon staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) pasal
ini, Ketua Panitia Kredensial memberikan laporan evaluasi yang bersangkutan kepada
Komite Medik .
Bagian keempat
Kualifikasi Dan Syarat Umum
Pasal 62
(1) Setiap staf medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 61 harus :

a) Lolos uji kompetensi.
b) Memiliki Surat Tanda Registrasi, Surat Ijin Praktek sebagai dokter dan syarat lain
yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c) Menunjukkan kemampuannya untuk memberikan pelayanan medis yang bermutu
pada pasien.
d) Menunjukkan kemauan untuk mematuhi Tata Kelola Puskesmas dan Tata Kelola
staf medis , kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan Puskesmas sesuai dengan
jenis kategorinya.
e) Mematuhi prinsip umum etika kedokteran.
f) Bebas dari keadaan yang dapat mengurangi atau menghilangkan kewenangan klinis
akibat adanya kendala fisik, mental, maupun perilaku.
g) Menunjukkan kemampuan untuk bekerjasama dengan koleganya, keperawatan, staf
penunjang medis , dan staf Puskesmas lainnya.
h) Mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Puskesmas Manukan Kulon
(2) Uji Kompetensi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini didasarkan
pada pendidikan yang pernah dijalani, pendidikan berkelanjutan, dan pelatihan yang
dibuktikan dengan ijasah dan/atau sertifikat yang dimiliki
(3) Setiap pelamar yang telah memenuhi kualifikasi sebagaimana tercantum dalam ayat (1)
pasal ini tidak dapat ditolak berdasarkan alasan agama, ras, jenis kelamin, suku, dan
golongan.
Bagian kelima
Kebutuhan Staf Medis Puskesmas
Pasal 63
(1) Setiap permohonan untuk menjadi staf medis Puskesmas akan dievaluasi, dan dapat
dikabulkan atau ditolak, berdasarkan kebutuhan Puskesmas dan kemampuan
Puskesmas.
(2) Faktor yang digunakan untuk mempertimbangkan kebutuhan Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam ayat (1) pasal ini didasarkan pada Pedoman Penyelenggaraan
Puskesmas dan berdasarkan penghitungan kebutuhan tenaga serta praktek bisnis yang
sehat
(3) Kepala Puskesmas memberikan rekomendasi dan mengusulkan pengangkatan staf
medis kepada Walikota melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota.
(4) Kepala Puskesmas menerbitkan surat keputusan penempatan staf medis yang telah
mendapat Keputusan Walikota.
Bagian Keenam
Kewenangan Klinis
Paragraf kesatu
Kewenangan Melakukan Pelayanan Medis
Pasal 64
(1) Staf Medis hanya dapat melakukan pelayanan medis sesuai dengan kompetensinya
dengan pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas
(2) Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) pasal ini terdiri dari:
a) Kewenangan klinis sebagai staf Medis di Puskesmas
b) Kewenangan klinis sebagai staf medis mitra
(3) Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (2) huruf b pasal ini hanya
diberikan kepada dokter mitra yang telah terikat perjanjian dengan Puskesmas yang
ditetapkan setelah memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam Tata Kelola
ini dengan merujuk pada organisasi profesinya.
Paragraf kedua
Pemberian Kewenangan Klinis
Pasal 65
(1) Pemberian kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan Medis didasarkan pada
pendidikan, pelatihan, pendidikan berkelanjutan, dan pengalaman
(2) Pemberian kewenangan klinis sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku di masing masing Kelompok Staf Medis.
(3) Dalam keadaan emergensi semua staf medis Puskesmas diberi kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan penyelamatan (emergency care) diluar kewenangan klinis yang
diberikan, sepanjang staf medis yang bersangkutan memiliki pengetahuan dan dibantu
tenaga perawat / bidan yang berpengalaman dalam tindakan penyelamatan.
Paragraf ketiga
Berakhirnya Kewenangan Melakukan Pelayanan Medis
Pasal 66
(1) Kewenangan untuk melakukan Pelayanan Medis seorang staf medis di Puskesmas
berakhir bila hubungan hukum antara staf medis dengan Puskesmas telah berakhir atau
kewenangan klinis (clinical privilege) dokter yang bersangkutan dicabut oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan Komite Medik .
(2) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan Puskesmas berakhir maka
Kepala Puskesmas memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Komite Medik .
(3) Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medik , Ketua Komite Medik memberikan surat pemberitahuan
tentang hal itu kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada yang
bersangkutan.
Bagian Ketujuh
Pembinaan
Pasal 67
(1) Dalam hal staf medis oleh peer group dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan
klinik yang tidak lazim ketika melaksanakan kewenangan kliniknya maka wajib
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
(2) Laporan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) ditindaklanjuti dengan penugasan
Panitia kredensial untuk melakukan penelitian
(3) Bila hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini membuktikan
kebenaran maka diberikan sanksi
(4) Pemberlakuan sanksi sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) harus dituangkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas
(5) Dalam hal staf medis yang bersangkutan tidak dapat menerima sanksi sebagaimana
dimaksud dalam ayat (4) maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan dalam
waktu seminggu setelah diterimanya Keputusan tentang sanksi
(6) Penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) bersifat final setelah dilakukan
Penelitian ulang.
(7) Pembinaan staf medis sebagai pegawai negeri sipil (PNS) dan Non PNS secara hierarki
dilakukan oleh atasan langsung masing-masing secara berjenjang sesuai dengan
struktur organisasi yang berlaku.
(8) Pembinaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) pasal ini juga dilakukan oleh Badan
Kepegawaian Daerah (BKD) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Bagian Kedelapan
Organisasi Staf Medis dan Komite Medis
Paragraf Satu
Organisasi Staf Medis
Pasal 68
(1) Semua dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melaksanakan
praktik kedokteran di unit-unit pelayanan Puskesmas, termasuk unit-unit pelayanan
yang melakukan kerjasama operasional dengan Puskesmas, wajib menjadi anggota
Kelompok Staf Medis
(2) Dalam melaksanakan tugas maka staf medis dikelompokkan sesuai bidang profesinya
(3) Setiap kelompok staf medis minimal terdiri atas 2 (dua) orang dokter dengan bidang
profesi yang sama atau memiliki persamaan
(4) Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) tidak dapat dipenuhi
maka dapat dibentuk kelompok staf medis yang terdiri atas gabungan bidang profesi
(5) Dokter Umum dan dokter gigi dapat membentuk kelompok sendiri atau
menggabungkan diri dengan kelompok dokter ahli yang ada.
(6) Masing-masing Kelompok Staf Medis dipimpin oleh Ketua merangkap anggota.
(7) Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) pasal
ini dilakukan melalui musyawarah mufakat dari anggota Kelompok Staf Medis
tersebut .
(8) Dalam hal tidak tercapai musyawarah mufakat, pemilihan dilaksanakan dengan
pemungutan suara. Bila jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka penentuan
Ketua diserahkan pada Kepala Puskesmas.
(9) Ketua Kelompok Staf Medis sebagaimana tersebut dalam ayat (6) diangkat dan
diberhentikan oleh Kepala Puskesmas.
Pasal 69
Staf Medis Puskesmas mempunyai tugas melakukan kegiatan Medis mulai dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, menetapkan diagnosa, mengobati sampai
dengan tindakan medik bila ada indikasi
Pasal 70
Dalam menjalankan tugasnya, Staf Medis berfungsi sebagai pelaksana kuratif, preventif,
promotif dan rehabilitatif
Pasal 71
Staf Medis mempunyai tanggungjawab terhadap pelayanan Medis yang diberikan kepada
Pasien
Pasal 72
Kelompok Staf Medis mempunyai kewajiban menjaga kesinambungan pelayanan medis
dan meningkatkan kompetensi anggotanya
Paragraf Kedua
Komite Medis
Pasal 73
(1) Komite Medik Puskesmas Manukan Kulon terdiri dari Ketua Kelompok Staf Medis
dan staf medis yang telah diberi kewenangan untuk melakukan Pelayanan Medis di
Puskesmas Manukan Kulon
(2) Komite Medik bertugas:
a) Menyediakan wadah agar anggota staf Medis dapat berpartisipasi dalam memberi
masukan dalam masalah profesi Medis dan teknis Medis dan menghadiri rapat
bersama Kepala Puskesmas dan komite lainnya di Puskesmas.
b) melakukan uji kredensial tenaga medis yang akan bekerja di Puskesmas dan
memberikan rekomendasi kepada Kepala Puskesmas.
c) Merencanakan dan mengatur pendidikan kedokteran berkelanjutan dan pendidikan
spesialisasi yang disesuaikan dengan master plan Puskesmas bagi setiap
anggotanya.
d) Menyelenggarakan audit medis secara berkesinambungan
e) Memantau perilaku etik dan professional anggota staf Medis dan
menyelenggarakan proses pendisiplinan profesi medis serta mengusulkan tindak
lanjut hasil kajian Komite Medik kepada Kepala Puskesmas
f) Memberikan masukan pada Kepala Puskesmas perihal :
1) Pelayanan klinis yang adekuat.
2) Kebijakan yang menyangkut pengorganisasian pelayanan klinik.
3) Membantu mengidentifikasi kebutuhan pasien Puskesmas dan pelayanan yang
layak untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
g) Bekerjasama dengan Kepala Puskesmas merencanakan suatu program untuk
mengatur kewenangan melakukan pelayanan medis sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
h) Menyampaikan laporan kegiatan Komite Medik secara berkala kepada Kepala
Puskesmas sedikitnya setahun sekali.
(3) Seluruh biaya penyelenggaraan komite medik sebagaimana dimaksud dalam pasal ini
dibebankan sepenuhnya pada anggaran belanja Puskesmas yang dituangkan dalam
Rencana Bisnis dan Anggaran
Paragraf ketiga
Kepengurusan Komite Medik
Pasal 78
(1) Komite Medik dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih setiap tiga tahun dari anggota,
yang diselenggarakan sesuai dengan ketentuan yang akan ditetapkan dari waktu
kewaktu oleh Komite Medik untuk diajukan dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.
(2) Ketua Komite Medis diangkat dan diberhentikan oleh Kepala Puskesmas
(3) Ketua Komite Medis bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas
(4) Pengurus Komite Medik terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, wakil sekretaris,
Bendahara, wakil bendahara dan anggota.
Paragraf keempat
Ketua Komite Medik
Pasal 79
(1) Ketua dan wakil ketua dipilih dengan suara terbanyak dari 3 (tiga) calon pada
pemilihan secara periodik yang diselenggarakan setiap tiga tahun yang selanjutnya
diajukan kepada Kepala Puskesmas untuk mendapat persetujuan.
(2) Ketua dan Wakil Ketua dipilih oleh seluruh staf medis dari calon yang berasal dari
seluruh Staf Medis
(3) Ketua Komite Medik dapat seorang staf Medis tetap atau staf medis mitra.
(4) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya berakhir, maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oleh wakil Ketua.
(5) Tugas Ketua Komite Medik adalah:
a) Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,
laporan, kebutuhan, dan keluhan staf Medis serta bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas.
b) Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medik .
c) Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota dan
pertemuan Panitia lainnya.
d) Menunjuk dan menetapkan wakil Ketua, sekretaris, dan Ketua-Ketua Panitia
e) Menentukan agenda setiap rapat Komite Medik
Paragraf kelima
Wakil Ketua Komite Medik
Pasal 80
(1) Wakil Ketua dipilih satu paket dengan Ketua Komite Medik .
(2) Wakil Ketua dapat seorang staf Medis tetap atau staf medis mitra.
(3) Tugas Wakil Ketua Komite Medik adalah :
a) Membantu pelaksanaan tugas Ketua Komite Medik
b) Mewakili Ketua Komite Medik dalam hal Ketua Komite Medik berhalangan
Paragraf keenam
Sekretaris Komite Medik
Pasal 81
(1) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh Ketua Komite Medik

(2) Sekretaris Komite Medik adalah seorang staf Medis tetap.
(3) Sekretaris Komite Medik bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan tugas – tugas
kesekretariatan Komite Medik.
(4) Pada sekretaris Komite Medik dapat diperbantukan petugas sekretariat dan segala
prasarana lain yang disediakan oleh Puskesmas.
(5) Tugas Sekretaris Komite Medik adalah :
a) Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri
rapat-rapat Komite Medik .
b) Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada hadirin yang
berhak menghadiri rapat.
c) Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medik .
Paragraf ketujuh
Panitia Dalam Komite Medik
Pasal 82
(1) Dibawah Komite Medik dapat dibentuk beberapa Panitia antara lain :
a) Panitia Akreditasi
b) Panitia Kredensial
c) Panitia Peningkatan Mutu Profesi Medis
d) Panitia Pengendalian Infeksi Nosokomial
e) Panitia Etika Profesi dan Disiplin
f) Panitia Farmasi - Terapi,
g) Panitia Rekam Medik
h) Dan sebagainya sesuai dengan kebutuhan
(2) Tugas dan fungsi Panitia ditetapkan oleh Komite Medik dari waktu-kewaktu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Paragraf Kedelapan
Rapat Komite Medik
Pasal 83
(1) Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno
(2) Setiap rapat Komite Medik dinyatakan sah hanya bila dihadiri sekurang kurangnya
oleh setengah jumlah anggota ditambah satu
Paragraf kesembilan
Rapat Rutin Komite Medik
Pasal 84
(1) Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh Komite Medik.
(2) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat lima hari kerja sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.
(3) Rapat rutin dihadiri oleh pengurus Komite Medik dan seluruh ketua Staf Medis
(4) Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik sebagaimana
diatur dalam ayat (2) pasal ini harus melampirkan:
a) Satu salinan agenda rapat
b) Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu
c) Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu
Paragraf kesepuluh
Rapat Khusus Komite Medik
Pasal 85
(1) Rapat khusus Komite Medik diselenggarakan dalam hal:
a) Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus
Komite Medik dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya; atau
b) Permintaan Ketua Komite Medik untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan Komite Medik dengan segera
(2) Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dari jumlah anggota Komite Medik yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut
(3) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh empat jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan
(4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.
Paragraf kesebelas
Rapat Pleno Komite Medik
Pasal 86
(1) Rapat pleno Komite Medik diselenggarakan satu kali satu tahun
(2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf Medis Puskesmas Manukan Kulon
(3) Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
Komite Medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medik, dan agenda
lainya yang ditetapkan oleh Komite Medik
(4) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat empat belas
hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan
Paragraf keduabelas
Kuorum
Pasal 87
(1) Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan kepada seluruh
anggota Komite Medik. Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit
setengah dari jumlah Pengurus Komite Medik ditambah satu yang berhak untuk hadir
dan memberikan suara.
(2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai
(3) Apabila belum memenuhi kuorum, rapat ditunda selama setengah jam
(4) Apabila setelah ditunda satu jam dan belum mencapai kuorum, rapat dapat dilanjutkan
dan dinyatakan sah dengan membuat berita acara penundaan.
Paragraf ketigabelas
Pengambilan Putusan Rapat
Pasal 88
(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat

(2) Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir
(3) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua berwenang membuat
keputusan hasil rapat
Paragraf keempatbelas
Tata Tertib Rapat
Pasal 89
(1) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite
Medik
(2) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen rapat yang lalu dibacakan sekretaris
atas perintah Ketua
(3) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai
(4) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat
(5) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung
(6) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
sebelum rapat dimulai
Paragraf kelimabelas
Notulen Rapat
Pasal 90
(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya

(2) Semua notulen rapat Komite Medik dicatat oleh Sekretaris Komite Medik atau
penggantinya yang ditunjuk.
(3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
(4) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medik dan sekretaris Komite Medik.
(5) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Kepala Puskesmas paling lambat satu
minggu setelah ditandatangani oleh Ketua dan sekretaris Komite Medik
Bagian kesembilan
Tugas, fungsi dan wewenang Komite Keperawatan
Pasal 91
(1) Komite Keperawatan mempunyai tugas :

a. Menyusun standar pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan serta memantau
pelaksanaannya;
b. Meningkatkan program pelayanan asuhan keperawatan, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dalam bidang keperawatan dan kebidanan;
c. Memberikan masukan dan saran kepada Kepala Puskesmas yang berkaitan dengan
keperawatan dan kebidanan;
d. Memberikan pertimbangan tentang rencana pemeliharaan, pengadaan dan
penggunaan alat kesehatan serta mengembangkan pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan;
e. Melaksanakan pembinaan etika profesi keperawatan dan etika kebidanan; dan
f. Menyusun draft kebijakan, ketentuan serta prioritas pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
(2) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Keperawatan
mempunyai fungsi :
e. Sebagai wadah pembinaan etika profesi keperawatan dan etika profesi kebidanan;
f. Sebagai pengarah dalam pemberian pelayanan keperawatan dan pelayanan
kebidanan;
g. Sebagai fasilitator pengembangan profesi keperawatan dan profesi kebidanan; dan
h. Sebagai mitra Komite Medis dalam pelayanan.
(3) Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Keperawatan
mempunyai wewenang :
a. mengatur kewenangan profesi anggota-anggota staf perawat dan bidan fungsional;
b. Mengusulkan rencana kebutuhan tenaga keperawatan;
c. Memantau dan membina pelaksanaan tugas tenaga keperawatan dan kebidanan;
d. Memberikan pertimbangan tentang rencana pemeliharaan, pengadaan dan
penggunaan alat kesehatan serta mengembangkan pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan; dan
b. Memonitor dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan dan kebidanan.
Bagian kesepuluh
Kerahasiaan dan Informasi Medis
Pasal 92
g. Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya wajib menjaga kerahasiaan

tentang apapun yang ditemukan dan diketahuinya tentang pasien
h. Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya wajib memberikan penjelasan
secara transparan kepada pasien dan/atau keluarganya tentang penyakit yang
dideritanya
i. Setiap dokter yang akan melakukan tindakan medis, wajib memberikan
informasi yang cukup berikut resiko akibat tindakan medis kepada pasien dan/atau
keluarga pasien yang dituangkan dalam informed consent
j. Setiap Pasien wajib memiliki Rekam Medis, baik pasien rawat jalan maupun
pasien rawat inap
k. Setiap dokumen medis, wajib disimpan dengan rapi di ruang rekam medik yang
memadai sehingga memudahkan pencarian kembali setitap saat 24 jam sehari; 7 hari
seminggu
l. Rekam Medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang
mendapat wewenang, serta tidak boleh dibawa keluar dari Puskesmas.
m. Dokumen Medis tidak boleh diberikan kepada siapapun, kecuali peraturan
perundangan mengijinkannya
n. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya bertanggungjawab atas
kebenaran dan ketepatan isi rekam medis sesuai dengan kewenangan masing masing
o. Dokumen medis dinyatakan in-aktif setelah 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal kunjungan terakhir dan tidak pernah dimanfaatkan lagi
p. Dokumen medis in-aktif disimpan dalam ruang tersendiri; apabila pasien yang
bersangkutan tidak datang ke Puskesmas untuk berobat selama 5 (lima) tahun sejak
ditetapkan sebagai dokumen in-aktif, maka dokumen medis tersebut dapat
dimusnahkan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan, kecuali lembar resume
medis yang harus dipertahankan
Bagian Kesebelas
Pengawasan
Paragraf kesatu
Penjagaan Mutu Pelayanan Medis
Pasal 93
(1) Untuk menjaga mutu pelayanan medis, dilakukan audit medis secara berkala dan
pendidikan kedokteran yang berkelanjutan dengan tatacara yang lazim yang ditentukan
oleh Panitia Peningkatan Mutu
(2) Topik, jangka waktu, dan tatacara audit medis ditetapkan oleh Panitia Peningkatan
Mutu
(3) Panitia Peningkatan Mutu melaporkan hasil audit medis dan analisisnya secara berkala
kepada Komite Medik untuk ditindak lanjuti.
(4) Komite Medik wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindak lanjuti hasil audit medis.
(5) Setiap anggota staf Medis wajib mengikuti pendidikan kedokteran berkelanjutan
dan/atau pelatihan sesuai dengan bidang profesinya.
Bagian Keduabelas
Sanksi dan Prosedur Pemeriksan Pelanggaran Kewenangan Klinis
Paragraf kesatu
Dasar Tindakan
Pasal 94
(1) Dugaan pelanggaran yang dilakukan oleh seorang staf Medis dapat menyangkut :
a) Kompetensi klinis
b) Tindakan perawatan atas seorang pasien
c) Dugaan pelanggaran Tata Kelola dan tata tertib staf Medis
d) Dugaan penyimpangan etika profesi
e) Dugaan pelanggaran tata tertib dan kebijakan Puskesmas
f) Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan standar yang ditetapkan Puskesmas.
g) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar profesi
yang ditetapkan oleh Komite Medik
h) Ketidakmampuan untuk bekerjasama dengan staf Puskesmas yang dapat
menimbulkan inefisiensi operasional Puskesmas
i) Hal hal lain yang oleh Komite Medik sepatutnya dianggap menyangkut disiplin
Medis.
(2) Setiap staf Medis dan staf Puskesmas yang terkait dengan pelayanan wajib
memberitahukan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
pasal ini kepada Ketua Komite Medik secara tertulis dengan tatacara sebagai berikut:
a) Staf Medis menyampaikan pemberitahuan tersebut kepada Ketua Komite Medik
melalui Ketua Staf Medis yang terkait.
b) Staf Puskesmas menyampaikan pemberitahuan tersebut kepada atasan yang
bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas melalui
Ketua Komite Medik .
(3) Ketua Komite Medik wajib meneliti menindaklanjuti dan memberikan kesimpulan
serta putusan setiap laporan yang disampaikan oleh staf Medis dan staf Puskesmas
yang terkait dengan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.
(4) Ketua Komite Medik dapat menugaskan Panitia terkait dibawah Komite Medik untuk
meneliti menindaklanjuti setiap laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) pasal
ini.
(5) Ketua Komite Medik memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud
dalam ayat (3) pasal ini berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi Panitia terkait
yang dapat berbentuk :
a) Saran kepada staf Medis terkait dan Manajemen Puskesmas
b) Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya
pelanggaran kewenangan klinis dan etik.
(6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini didokumentasikan
secara lengkap oleh Sekretaris Komite Medik dan diperlakukan secara Konfidensial.
Paragraf kedua
Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin Medis , Etika Dan Tata Tertib
Pasal 95
(1) Penelitian dugaan pelanggaran kewenangan klinis, etika Medis , dan tata tertib dimulai
berdasarkan putusan Ketua Komite Medik untuk melakukan penelitian lanjutan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 94 ayat (5) huruf b dan dilaksanakan oleh Panitia
terkait .
(2) Panitia Etika dan Disiplin Profesi melaksanakan penelitian berdasarkan tata cara yang
ditetapkan dalam surat penetapan Panitia Etik dan Disiplin.
(3) Ketua Panitia Etika dan Disiplin Profesi menyampaikan hasil penelitian dan
rekomendasi kepada Ketua Komite Medik untuk ditetapkan sebagai putusan Komite
Medik yang memuat:
a) Ringkasan kasus atau kejadian
b) Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c) Rekomendasi tindakan korektif
(4) Ketua Komite Medik wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(3) pasal ini dengan memperhatikan masukan dari Panitia lain dalam waktu paling
lama 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya putusan Panitia Etik dan Disiplin.
(5) Putusan Komite Medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) pasal ini disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kota, Walikota
dan kepada yang bersangkutan dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah
ditetapkannya putusan tersebut untuk segera ditindaklanjuti oleh Kepala Puskesmas.
Paragraf ketiga
Tim Ad-Hoc Penelitian Dugaan Pelanggaran
Disiplin DanTata Tertib
Pasal 96
(1) Dalam hal Ketua Komite Medik menyampaikan putusan untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 95 ayat (5) maka Ketua Panitia Etik dan
Disiplin atau yang mewakilinya mengusulkan kepada Ketua Komite Medik untuk
menetapkan tim ad-hoc dengan suatu surat keputusan.
(2) Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dilakukan
setelah dilakukan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan oleh Komite Medik.
(3) Tim Ad-hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja
setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal
ini.
(4) Ketua Komite Medik atau staf lain yang ditunjuk didampingi Ketua Panitia Etik dan
Disiplin atau staf lain yang ditunjuk memimpin sidang pertama tim ad-hoc untuk
menentukan Ketua dan wakil Ketua tim ad-hoc dan menjelaskan tata cara
persidangan kepada anggota tim ad-hoc.
(5) Pada Tim ad-hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medik untuk
melancarkan persidangan
(6) Tim ad-hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang
diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan dalam Tata Kelola ini
(7) Dalam rangka melakukan pengkajian tim ad-hoc berwenang meminta informasi kepada
“yang teradu” dan semua pihak diPuskesmas, termasuk meneliti rekam Medis, bila
diperlukan meminta bantuan pihak lain diluar Puskesmas dengan persetujuan Komite
Medik.
(8) Tim ad-hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan
memutuskan suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan
yang ditanda tangani oleh Ketua bersama segenap anggota tim ad-hoc untuk
diserahkan kepada Ketua Panitia Etik dan Disiplin melalui suatu putusan yang
memuat :
a) Ringkasan kasus atau kejadian
b) Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c) Rekomendasi tindakan korektif
(9) Ketua Panitia Etik dan Disiplin mengusulkan pembubaran tim ad-hoc kepada Ketua
Komite Medis setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan semua berkas
persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (8) pasal ini.
(10) Ketua Panitia Etik dan Disiplin menyerahkan hasil rapat tim ad-hoc kepada Ketua
Komite Medik untuk ditindaklanjuti.
(11) Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak lanjut
sebagaimana dimaksud dalam ayat (10) pasal ini.
(12) Putusan Komite Medik disampaikan kepada Kepala Puskesmas Puskesmas sebagai
usulan
Paragraf keempat
Tata Cara Persidangan Tim Ad-Hoc Panitia Disiplin
Pasal 97
(1) Ketua tim ad-hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah
setelah kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadir
(2) Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tercapai bila rapat dihadiri
oleh paling sedikit setengah ditambah satu dari jumlah tim ad-hoc.
(3) Tim ad-hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas kasus
tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.
(4) Persidangan dilakukan secara tertutup
(5) Perekaman semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan oleh tenaga yang
ditunjuk oleh Komite Medik
(6) Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini adalah seorang staf Medis
(7) Pada setiap akhir persidangan Tenaga sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal
ini membacakan hasil rekaman sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk
selanjutnya dibuatkan risalah rapatnya.
(8) Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlakukan secara
konfidensial, dan tatacara pemusnahan dokumen tersebut akan ditentukan oleh Komite
Medik dari waktu-kewaktu.
BAB VI
KETENTUAN LAIN
Pasal 98
Walikota berwewenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelaksanaan

untuk melaksanakan Pola Tata Kelola ini, yang meliputi peraturan Puskesmas, peraturan
tentang ketenagaan, serta peraturan lain yang tidak dicantumkan dalam Pola Tata Kelola
ini atas usulan Kepala Puskesmas.
Bagian kesatu
Sosialisasi Pola Tata Kelola
Pasal 99
Pejabat Pengelola senantiasa mengupayakan agar Pola Tata Kelola ini dapat diketahui oleh
berbagai pihak yang terkait dengan Puskesmas.
Bagian kedua
Perubahan Pola Tata Kelola
Pasal 100
(1) Walikota berhak merubah Pola Tata Kelola ini.

(2) Usulan untuk merubah Pola Tata Kelola ini hanya dapat dilaksanakan bila
pemberitahuan tertulis untuk maksud tersebut telah disampaikan kepada Walikota
paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 101
(1) Peraturan teknis yang berlaku sebelum peraturan ini tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan ini dinyatakan tetap berlaku.
(2) Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan.
Ditetapkan di :
Tanggal : ... Agustus 2010
WALIKOTA SURABAYA,
Ir. Tri Rismaharini, MSc

Tata Kelola Manukan Kulon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Kelola Manukan Kulon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1. Persyaratan Substantif, yaitu menyelenggarakan pelayanan umum yang menghasilkan semibarang/jasa

b. Pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan perekonomian masyarakat atau

2. Persyaratan Teknis, yang meliputi :

b. Kinerja Keuangan sehat

3. Persyaratan Adminsitratif, meliputi :

b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

2. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA LAKSANA

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

a. Pemerintah adalah Pemerintah Daerah Kota Surabaya

Arti dari lambang Puskesmas tersebut yaitu:

Visi Puskesmas adalah

Misi Puskesmas adalah :

(1) Nilai-nilai yang dianut oleh Puskesmas adalah :

Motto Puskesmas adalah ” Masyarakat sehat dan mandiri idaman kami”

Dalam menunaikan tugas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, Puskesmas

Walikota sebagai pimpinan Pemerintah Daerah memiliki kewajiban sebagai berikut :

(1) Pemerintah Daerah sebagai pemilik Puskesmas bertanggung jawab :

Dalam menjaga tanggungjawabnya, Walikota sebagai pimpinan Pemerintah Daerah

Struktur Organisasi Puskesmas adalah sebagai berikut (gambar) :

Pejabat Pengelola Puskesmas BLUD terdiri atas :

Susunan Organisasi Puskesmas Manukan Kulon meliputi :

Tugas dan fungsi Kepala Puskesmas

(1) Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin dan mengkoordinasikan seluruh

Tugas dan fungsi Pejabat Keuangan

(1) Manajer Representatif sebagai Pejabat Pengelola Keuangan mempunyai tugas :

Manager Representative sebagai Pejabat Teknis mempunyai tugas :

(1) Untuk menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan

(1) Jenis komite antara lain :

Komite-komite sebagaimana dimaksud dalam pasal 36 dan pasal 37 merupakan organ

(1) Penetapan remunerasi Kepala Puskesmas, mempertimbangkan faktor-faktor

(1) Remunerasi bagi pegawai Puskesmas, dihitung berdasarkan indikator penilaian :

(1) Untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum,

Pendapatan Puskesmas dapat bersumber dari :

Bagian Ke duapuluh dua

(1) Setiap staf medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 61 harus :

(1) Sekretaris Komite Medik ditetapkan oleh Ketua Komite Medik

(1) Rapat khusus Komite Medik diselenggarakan dalam hal:

(1) Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat

(1) Setiap rapat harus dibuat notulennya

(1) Komite Keperawatan mempunyai tugas :

g. Dokter, Perawat, dan Tenaga Kesehatan lainnya wajib menjaga kerahasiaan

Walikota berwewenang untuk menetapkan berbagai ketentuan dan peraturan pelaksanaan

(1) Walikota berhak merubah Pola Tata Kelola ini.

Ir. Tri Rismaharini, MSc

Anda mungkin juga menyukai