DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Puskesmas :
Tanggal Supervisi :

Keadaan
No Indikator Keterangan
Ada/Ya Tidak
1 Ada SK Tim PPI
2 Ada Program kerja tim PPI
3 Cuci Tangan Air bersih mengalir
Sabun cair
Tersedia tissue
Petugas tampak mencuci tangan dan
mengeringkan tangan
Melepas sarung tangan setelah kontak
dengan pasien
Wastafel di ruang pelayanan (sebutkan di
ruang apa saja dan berapa
jumlahnya) .....................................................
.........................................

SOP cuci tangan di palayanan

Sosialisasi cuci tangan pada pasien
4 Alat Tersedia sarung tangan bersih
Pelindung Petugas memakai sarung tangan bersih
Tersedia sarung tangan steril
Petugas memakai sarung tangan steril
Tersedia sarung Tangan Rumah tangga
Petugas memakai sarung tangan rumah
tangga
Tersedia masker
Petugas memakai masker
Tersedia pelindung kaki yang menutupi
punggung kaki di laboratorium, VK, dan
ruang tindakan
Petugas memakai pelindung kaki
SOP pemakaian APD
5 Dekontamina Larutan Klorin 0,5%
si alat (Ruang Medipack
Steril)
Alat direndam dalam klorin 10 menit
Alat steril disimpan dalam wadah kering dan
bersih
6 Pengelolaan Safety box
Alat Tajam Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
Jarum tidak disarungkan
7 Limbah Sampah dipisahkan sesuai jenis
IPAL berfungsi dengan baik
Tempat Penampungan limbah sementara
yang tertutup dan terkunci
8 Etika Batuk Pemisahan pasien dengan batuk (Alurnya)
KIE etika batuk
9 Pengelolaan Ada ruang TB tersendiri
Pasien Tb
terdapat ventilasi yang memadai pada ruang
TB
Petugas menggunakan APD
10 VK Steril ada jadwal rutin Steril VK
dilaksanakan sesuai jadwal
11 Linen Pemisahan Linen Infeksius dan non infeksius
ada mesi cuci terpisah
12 Spill Kit set spill kit lengkap
tersedia di setiap ruangan

Mengetahui, Supervisor:
Kepala Puskesmas ..................