LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit

2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

4. Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

7. Tersedia pelindung kaki di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

8. Tersedia sarung tangan steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar

JUMLAH

Cara penghitungan : Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 (Petugas IPCLN)

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

NO PERTANYAAN BELUM BISA DGN BANTUAN LANCAR

1 Ada berapa macam kebersihan tangan

2 Ada berapa gerakan dalam hand rub

3 Ada berapa gerakan dalam hand wash

4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand

rub

5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand

wash

6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan

tangan

7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan

tangan

8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan

tangan

TOTAL SCORE

Penilai :
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment

Dokter Perawat Yankes Admin Sblm kontak Sblm mlkk Stlh kontak Stlh kontak St
lain pasien tindakan pasien cairan lin
pasien
Petugas :......................

AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS ISLAM SURAKARTA

Ruang :............... Bulan :.........................

NO PERTANYAAN YA TIDA KETERANGAN

K

1 Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA

2 Tersedia APD sesuai kebutuhan

 3 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

4 Paien di ruang isolasi /single room

5 Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi penuh

6 Pasien berada di tempat paling ujung berjarak >1 meter

dengan pasien lain (jika tidak di R isolasi/single room)

7 Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien TB paru

8 Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu cuci

tangan sebelum dan sesudah ke pasien sudah di lakukan

9 Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA)

10 Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan sore 3

hari berturut-turut

11 Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore

12 Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari

13 Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu atau tiap

pasien pulang

14 Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen infeksius

15 Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus

6

16 Dilakukan penempelan warna ungu pada kamar/tempat

tidur pasien

17 Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di pakai

sesuai prosedur yang ada

18 Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan

Monitoring oleh :............. score :..............