DAFTAR SPO DI PPI

N JENIS SPO N JENIS SPO

O O
1 Hand wash 51 Pemulasaran jenazah
2 Hand rub 52 Pemul;asaran jenazah infeksius
3 Penyediaan handuk kecil petugas 53 Pembersihan ambulance
4 Permintaan cairan hand rub baru 54 Pembersihan mortuary
5 Pengelolaan handuk pengering 55 Penanganan dan pemindahan
petugas jenazah
6 Penyediaan cairan antiseptik habis 56 Perawatan CVP
pakai
7 Pengelolaan sampah medis 57 Pemasangan HD cath
8 Pengeloalaan sampahn non medis 58 PemasanganCVP
9 Pengelolaan sampah benda tajam 59 Skrinning pasien batuk
10 Bundle IADP 60 Etika batuk/hygiene respirasi
11 Pengendalian transmisi MDRO 61 Alur pelayanan pasien TB di
(MRSA dan ESBL) rawat jalan
12 Bundle ISK 62 Alur pelayanan pasien TB di
rawat inap
13 Bundle ILO 63 Triase pasien batuk di rawat
jalan
14 Bundle VAP 64 Skrining petugas pasien paru
15 Pencegahan IADP rekomendasi 65 ICRA dampak
WHO renovasi/konstruksi
16 Pencegahan ILO 66 Pembersihan area
renovasi/konstruksi
17 Pencegahan luka dekubitus 67 ICRA dampak renovasi level 1
18 Pemakaian APD di ruang isolasi 68 ICRA dampak renovasi level 2
kontak dan airbone
19 Pelepasan APD di ruang isolasi 69 ICRA dampak renovasi level 3
kontak dan airbone
20 Pemakaian APD sarung tangan 70 ICRA dampak renovasi level 4
21 Pemakaian sarung tangan steril 71 Cuci tangan bedah
22 Melepas sarung tangan 72 Penggunaan alat kesehatan
23 Pemakaian APD petugas laundry 73 Memasang infus
24 Pelepasan APD petugas laundry 74 Dializer re use
25 Pemakaian APD di kamar ruang 75 Memberikan suntikan intra
bersalin muskuler (IM)
26 Pemakaian APD masker efisiensi 76 Memberikan suntikan intra
tinggi ( N-95) vena (IV )
27 Pemakaian APD petugas 77 Memberikan suntikan sub kutan
Laboratorium (SC)
28 Pemakaian APD petugas 78 Memberikan suntikan intra
pemulasaran jenazah cutan (IC )
29 Pemakaian APD petugas HD 79 MCU calon pegawai dan
pegawai rumah sakit
30 Penyimpanan respirator 80 Pengelolaan alat kesehatan
prong ventilator
31 Pengelolaan pasien dengan 81 Pembersihan peralatan
 kewaspadaan berbasis transmisi perawatan pasien
kontak
32 Pengelolaan pasien dengan 82 Pengelolaan alat kesehatan
kewaspadaan berbasis transmisi laparascopy
Droplet
33 Pengelolaan pasien dengan 83 Praktik menyuntik yang aman
kewaspadaan berbasis transmisi
Airbone
34 Pembersihan ruang perawatan 84 Pengendalian transmisi MDRO
khususnya MRSA dan ESBL )
35 Penatalaksanaan KLB (Outbreak ) 85 Perawatan infus
36 Sosialisasi/orientasi program PPI 86 Perawatan luka bersih
37 Pelaksanaan rapat rutin 87 Perawatan luka kotor
38 Kategori luka operasi 88 Perawatan kateter pria
39 Pencatatan dan pelaporan 89 Perawatan kateter wanita
surveilance
40 Pelaksanaan surveilance ISK 90 Pungtie lumbal
41 Pelaksanaan surveilance ILO
42 Pelaksanaan surveilance IADP
43 Cara menghitung angka kejadian
INOS
44 Pelaporan ILO yang di temukan di
luar RS
45 Penanganan pasien HIV AIDS
46 Pemulangan pasien
infeksius/menular
47 Pengelolaan pasien dengan gas
gangren
48 Pengelolaan pasien dengan
hepatitis B & C
49 Pemindahan pasien yasng di rawat
di ruang isolasi
50 Pengelolaan petugas paska
pajanan
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA
O K N
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10 Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
.
11 Wastafel dalam kondisi bersih
.
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE
DARAH
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N URAIAN TANGG YA TIDA KETERANGA
O AL K N
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang
tidak di pakai,kumpulkan sementara
(box medis )
4. Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor
( plastik tahan bocor )
5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
sterilisasi
6. Serahkan sisa sample darah yang
sudah di proses di autoclave kepada
petugas kebersihan untuk di bawa ke
TPS limbah
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan
 Sukoharjo,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH
YANG KADALUARSA

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N URAIAN TANGG YA TIDA KETERANGA
O AL K N
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang
kadaluarsa ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor
( plastik tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
mematikan kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses
di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS
dengan menulis dokumen di buku
 ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah
semua kegiatan selesai

Sukoharjo,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGA

O N
1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah
untuk petugas antara lain:
● masker
● google
● sarung tangan panjang
● sepatu boot
●tutup kepala
●aproon (dari plastik)
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8. Tersedia wastafeldengan sabun
antiseptik,poster handwash,dan tissu
pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10 Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
.
11 Petugas kamar jenazah melakukan
. pengelolaanyang sama antara jenazah pasien
yang menular dengan yang tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANG
O K AN
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur
pengobatan yang akan di lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-
8°c )atau sesuai rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada
karet penutup vial sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu
pasien
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk
satu pasien
10 Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam
. memberikan obat
11 Apkah petugas menggunakan recapping dengan
. satu tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik
dalam pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle
benda tajam pada sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat
melakukan tindakan pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
melakukan tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGA
O N
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak
setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor
dengan cara yang benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen
kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor
ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist
dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di
lantai dengan sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor
tersedia dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia
 dengan baik di ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen
kotor sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGAN
O K
1. Tersedia spoolhock
2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada
sumbatan
3. Tersedia APD di unit CSSD
4. Petugas menggunakan APD dengan benar
pada saat mengelola sisa darah dari tindakan
pembedahan di ruangan
5. Air kran di spoolhock mengalir dengan
lancar,tanpa hambatan
6. Tersedia sampah medis
7. Tersedia sampah non medis
8. Dilakukan pembersihan setelah membuang
darah atau cairan tubuh di spoolhock
9. Petugas melepas APD dengan segera setelah
melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD
10 Petugas melakukan hand hygiene setelah
. tindakan selesai
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANG
O K AN
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene
sebelum melakukan tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan tindakan
3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat
termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di
setelah tindakan di spoolhock
5. Apakah petugas melakukan penyiraman di
spoolhock dengan bersih
6. Apakah petugas membuang sampah yang
terkontaminasi dengan darah di sampah medis
7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan
lancar tanpa hambatan
8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan
9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin
setelah tindakan selesai
10 Apakah petugas membuang APD dispossible di
. sampah medis
11 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
. tindakan selesai
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGAN
O K
1. Tersedia spoolhock di IBS/RR
2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar
tanpa hambatan
3. Petugas paham fungsi spoolhock
4. Petugas melakukan handwash/handrub
setelah membuang sisa darah di spoolhock
5. Kondisi spoolhock bersih
6. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
7. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan
saat membuang sisa darah di spoolhock
8. Tersedia sampah medis
9. Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 (Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah
Sakit
2. Tersedia masker di ruang perawatan
intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
 perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

N PERTANYAAN BELUM DGN LANCA

O BISA BANTUAN R
1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
8 Bagaimana langkah melakukan
kebersihan tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :.....................
N Petugas rumah sakit Five moment
o Dokter Peraw Yank Admi Sblm Sblm Stlh Stlh Stl
at es n kontak mlkk kontak kontak ko
lain pasien tindaka pasien cairan lin
n pasien pa
Petugas :......................

AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS

ISLAM SURAKARTA

Ruang :............... Bulan :.........................

N PERTANYAAN Y TID KETERANGA

O A AK N
1 Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA
2 Tersedia APD sesuai kebutuhan
3 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
4 Paien di ruang isolasi /single room
5 Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi
penuh
6 Pasien berada di tempat paling ujung berjarak
>1 meter dengan pasien lain (jika tidak di R
isolasi/single room)
7 Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien
TB paru
8 Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu
cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien
sudah di lakukan
9 Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA)
10 Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan
sore 3 hari berturut-turut
 11 Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore
12 Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari
13 Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu
atau tiap pasien pulang
14 Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen
infeksius
15 Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus
6
16 Dilakukan penempelan warna ungu pada
kamar/tempat tidur pasien
17 Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di
pakai sesuai prosedur yang ada
18 Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan

Monitoring oleh :.............

score :..............

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI

(APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

NO TANGG JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRO

AL TANGAN PELINDU
NG
YA TD YA TD YA TD YA T
K K K
 JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................

FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI

Ventilator Associated Pneumonia (VAP )
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
No ETT :---------------------------------

Ventilator : YA □ TIDAK □
Endo Trakhea Tube : YA □ TIDAK □
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
● Demam >38°C : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator
 ● Dyspneu : YA □ TIDAK □
● PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
● PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
● Foto thorak : Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □
● Kultur Aspirasi : YA □ TIDAK □

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................

FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )

PASIEN USIA > 1 TAHUN
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Pemasangan kateter vena sentral : YA □ TIDAK □
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
Lokasi pemasangan : 1. -----------------------------
2. -----------------------------
3. -----------------------------
4. -----------------------------

Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

● Demam >38°C : YA □ TIDAK □
● Hipotensi : YA □ TIDAK □
● Nyeri : YA □ TIDAK □
 ● Merah : YA □ TIDAK □
● Bengkak : YA □ TIDAK □
● Periksa kultur darah : YA □ TIDAK □
● Pus : YA □ TIDAK □
● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen : YA □ TIDAK □
Jenis mikroorganisme : 1. --------------------------
2. --------------------------

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014

N JENIS SKO PRIORITAS TUJUAN UMUM TUJUAN STRATEGI

O KELOMP R KHUSUS
OK
RESIKO
1. Kewaspad Belum Meminimalkan Mengerjaka 1. Menyus
aan terlaksanany terjadinya transmisi n kebijaka
Isolasi/HA a program pada petugas,pasien identifikasi SOP ten
Is ICRA dan pengunjung resiko ICRA da
dampak akibat dampak dampak kontruk
konstruksi kontruksi dan renovasi kontruksi renovas
dan renovasi bangunan dan bangun
bangunan renovasi 2. Mensos
Rumah Sakit pada saat kan keb
dengan membangu dan SO
benar n sesuai dampak
dengan kontriks
renovas
 tahap- bangun
tahap kepada
dalam ICRA terkait
bangunan 3. Monitor
dan eva
terhada
pelaksa
ICRA re
dan kon
bangun
sebelum
saat da
setelah
memba
4. Pencata
dan pel
terkait
pelaksa
ICRA ak
dampak
selama
kontruk
renovas
2. Kewaspad Belumtersed Meminimalkan Penempata 1. Menyus
aan ianya ruang terjadinya penularan n pasien kebijaka
Isolasi/HA isolasi yang pada berbasis SOP ten
Is sesuai petugas,pesien,pengu transmisi perawa
standar njung,dan lingkungan kontak,airb pasien d
berdasarkan one, dan transmi
transmisi droplet di droplet,
penularan lakukan e dan k
sesuai 2. Mengus
standar pembua
ruang is
dengan
tekanan
negatif
positif u
setiap
ruangan
sesuai d
persyar
3. Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
4. Surveilan
ce HAIs
 5. Surveilan
ce HAIs

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
 penghasil limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam
kantong plastik ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan
di buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan
Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

N JENIS KEGIATAN YA TIDA KETERANGA

O K N
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan
tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada
orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/
safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak
ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di
tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan
Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDA
O PEMAKAIA K
N ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama
10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup
dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDA
O PEMAKAIA K
N ALAT
 1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama
10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat
dalam kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

NAMA/REG:....................
RUANGAN :...............................
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCO
RE
≥36,5°C-
≤38,4°C
≥38,5°C-
≤38,9°C
≥39°C-≤36,5°C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>1
1.000
<4.000atau>1
1.000
+ band form
50%
EKSKRESI
TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non
purulent
Ada purulent
FOTO
THORAK
Tidak ada
infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyeba
r
Infiltrat
terlokalisisr
HASIL PX
KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan
bakteri
Ada
pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan
lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di
perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami
pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total hari
pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data
tambahan di bagian keterangan.

Mengetahui
IPCN/IPCLN

(......................)
CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL No RM :
RSIS Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :

FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :

1.INFUS : YA / TIDAK
N Tanggal Tempat/ruan Tanggal Lama hari Ket/score
o pemasangan g lepas/af pemasangan plebithis
infus pemsangan infus infus
infus
1
2
3
4
5
TOTAL HARI PEMASANGAN
TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK
N Tanda-tanda Waktu terjadi ILI (di isi tanggal) Score
o plebhitis/ILI
1 Kemerahan
2 Sakit/nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas lokal infus

2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK

N Tanggal Tempat/Ru Tanggal Lama Hari keteranga
o pemasangan DC ang lepas/ af Pemasang n
pemasang DC an kateter
an DC Urine
1
2
3
Total hari pemasangan
Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK
N Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK Dilakukan kultur
o (di isi tgl) urine
1 Demam ( Temp >38°C) YA / TIDAK
2 Nokturia (Anyang- Hasil:
anyangan)
3 Dysuria (nyeri sewaktu
BAK)
4 Nyeri Supra Pubik
3.DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d
----------------
b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d
---------------
N Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
o
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/sakit

Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal

-------------------------
: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal
-------------------------

Petugas Ruangan
CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT No RM :
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :

AA. OPERASI

Tanggal operasi : ............................ Nama

operasi : ......................................................
Lama operasi :......... Jam/ Menit
Jenis operasi : □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Kotor □
Terkontaminasi

Perawat IBS

(...............................)

B
Pindah Ruang
Tgl : .......................
Tgl : ......................
Pemakaian Antibiotik
Nama/ Jenis
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : ....................
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : .....................
: Ada / Tidak ada
:1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d -----------------

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada □ Tidak □ Hari ke : --------------
No Tanda-tanda infeksi Waktu terjadi reaksi (di isi tgl ) Tempat
luka operasi kejadian
(Nama/
lokasi)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah

Pemeriksaan kultur pus : Ada □ Tidak □ Hari ke / Tgl :

-----------------------
Hasil kultur : -------------------------------------------------------------------

Mengetahui

(...................................)
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

Petugas Five moment Hand Sarung tangan

kesehatan hygiene
D Prw Mh Yank Sbl Sbl Stl Stl Stl Ya Tida Sebelu Sesud
r t s es kon tind kon kon kon k m ah
lain t p/ aspt t t P/ t H H
k cai ling W R
r P/ k P/

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
 di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10 Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
.
11 Wastafel dalam kondisi bersih
.
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS) RUMAH SAKIT ISLAM

SURAKARTA
Ruang : -------------------------
Bulan/ Tahun : -------------------------
TANGG JUML HARI PEMAKAIAN BR PLEBHI DEKUBI ANTIBIO HAS
AL AH ALAT T TIS TUS TIK IL
PASIE IV CV DC ET
N L C T
JUMLAH

Mengetahui

LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
N JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Pengamatan secara fisik :
● Warna berubah
● Bentuk berubah
● Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi
dengan kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½
jam sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)

Nomor :
Lamp :
Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD

Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Islam Surakarta
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb

Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah darin Alloh SWT selalu
tercurah jkepada kita semua,amin
Bersama ini kami sampaikan hasilpemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD.
Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami msampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr W.

Sukoharjo,........................20......
 Mengetahui

( Dr. Didit Novianto Sp.PD )

Ketua Panitia PPIRS

Lampiran :

Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS
terkait dengan hasil pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Analisa
Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan
penyimpanan sampai hari ke empat
2. Rekomendasi tindak lanjut:
a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai
dari pengelolaan re use, pemyimpanan, dan distribusinya
b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat,disinfektan, serta tempat yang di
lakukan untuk re use dializer

Sukoharjo,.........................20......

(Petugas IPCN)
Nomor :
Lamp :
Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung ( R. Nn nisa)

Kepada Yth :
Ketua panitia pembangunan gedung An nisa
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan
kepada kita semua dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas sehari-
hari.Amin
Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru,dengan adanya
pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk
assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi kelompok resiko dan identifikasi
level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung
kepada pasien pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi
bangunan
2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsip-
prinsip pencegahan infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi
mikroba melalui udara pada area yang di tempati oleh pasien dan bagian
pelayanan kesehatan lainnya
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk
pembangunan gedung ini dengan tetap melindungi dan mengutamakan
keselamatan pasien dan karyawan
Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA
terhadap proses ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang
annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan sebagai berikut terlampir.

Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi

gedung annisa level IV

N Tindakan umum
o
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari puing
6 Alat angkut puing harus tertutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

N Tindakan khusus
o
1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang
terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran
 sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella
tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan
dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari
area kontruksi dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi
sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN RS Islam Surakarta

(.....................................)

FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN KELOMPOK RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi : Gedung annisa

Beri tanda ( √ ) pada kolom YA dan TIDAK
Kelompok Area YA TIDA N/
resiko K A
Rendah  Area perkantoran
 Koridor umum
Menengah  Cardiologi
 Echocardiography
 Endoscopy
 Nuclear medicine
 Physical therapi
 Radiologi/ MRI
 Respiratory therapy
Tinggi  ICCU
  IRD
 Laboratorium klinik,spesimen
 Medical units
 Ruang RR
 Farmasi
 Ruang anak
 Surgical units
 Ruang perawatan bayi
 Rawat jalan
highest  Tempat perawatan pasien
imunosupresan
 Bank darah
 Klinik laboratorium mikrobiologi,
 ICU
 Ruang isolasi tekanan nagative
 Onkologi
 Ruang operasi

FORMAT IDENTIFIKASI LEVEL RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :......

Matrik Pengkajian Level Resiko

Resiko Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Rendah I II III III / IV
Sedang I II III IV
Tinggi I II III / IV IV
III III / IV III / IV IV

Sukoharjo,........................20.....

Auditor
 (...................................)

AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI

DAN KONTRUKSI BANGUNAN
PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi : ..............................

N Tindakan umum YA TIDAK N/A

o
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari punig
6 Alat angkut puing harus terttutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup
N Tindakan khusus YA TIDAK N/A
o
1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari
kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah
inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat
denganmaterial yang terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan
dengan pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung
pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan
menggunakan pel basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang
udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan
area yang berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk
membuang udara dari area kontruksi dengan
memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem
pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan
sistem HVAC (heating,ventilation, and air condition)
tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di
monitor

IPCN RS Islam Surakarta

(.....................................)

FORMAT PENENTUAN TIPE KONTRUKSI GEDUNG RUMAH SAKIT ISLAM

SURAKARTA
PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :.......................

TIP DESKRIPSI YA TID

E AK
A Proses inspeksi dan kegiatan non invasive,termasuk tetapi tidak
terbatas:
  Memindahkan plafon untuk inspeksi visual batasan ( 5 m 2 )
 Pengecatan bukan pengamplasan
 Pekerjaan bukan pipa air (memutus suplay air sementara air
≤ 15 menit di area tertentu)
 Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan
pembongkaran dinding atau langit-langit selain dari untuk
inspeksi visual
B Proses dengan waktu yang kecil dan pendek yang
mwengakibatkan debu minimal,termasuk tetapi tidak terbatas :
 Pemassangan instalasi telepon dan kabel
komputer,membongkar dinding atau langit-langit dimana
debu masih bisa di kontrol
 Pengamplasan atau memperbaiki area kecil dinding
 Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplay air≤ 30 menit
lebih dari 1 area ruang perawatan
 Akses ke ruang terbuka
C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak,termasuk tetapi
tidak terbatas :
 Pengamplasan dinding kering, untuk pengecatan atau
menutup dinding
 Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau
menyelesaikan bangunan, di mana pekerjaan selesai satu
kamar
 Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru
 Pekerjaan kecil saluran pipa, listrimk dilangit-langit ( tidak
termasuk pembongkaran atau instalasi )
 Renovasi ruangan terbuka
 Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses
yang di butuhkan
 Kegiatan apapun yang tidak bisa di selesaikan dala shift
kerja tunggal
 Setiap aktivitas yang tidak memerlukan penutup/ barier
yang tidak memenuhi syarat tipe D
D Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun
tidak terbatas pada :
 Kegiatan yang memerlukan penutupan unit / relokasi pasien
 Pembongkaran instalasi kabel lengkap,HVAC
(heating,ventilation, and air condition),pipa,perlengkapan
gas atau sistem listrik
 Pembongkaran gedung utama
 Kontruksi baru yang terletak dekat gedung Rumah Sakit
( sebagaimana di tentukan TIM ICRA )
 Kontruksi beru yang terletak di dekat jalur keluar pasien
area perawatan ( yang telah dfi tetapkan oleh TIM ICRA
primer )
 Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan
Rumah Sakit ( sebagaimana telah di tetapkan oleh TIM ICRA
primer )
 Sukoharjo,........................20.....
Auditor
(......................................)

FORM PDSA
Tool : Audit Hand Hygiene Step : Observasi Skill Hand Hygiene
Cycle : Siklus 2
Plan Kami berencana Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas
di minta mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan setelah melakukan absen di tempat
absensi
Saya berharp Dalam minggu ini semua petugas yang
melakukan absen sudah mahir dalam
melakukan cuci tangan
Tindakan 1. 15 menit sebelum jam
masuk,PPI,SKP,PMKP dan keperawatan
sudah datang di tempat absen
2. Kamim meminta p[etugas yang
melakukan absensi untuk
mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat
berapa banyak petugas yang sudah
mahir melakukan langkah-langkah cuci
tangan
Do Hasil pengamatan kami 1. Petugas-petugas yang melakukan
absensi sudah banyak yang hafal
langkah-langkah mencuci tangan
2. Petugas mengatakan masih grogi karena
di lihat orang banyak sehingga mereka
jadi lupa
Study Hasil pengamatan di Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang
sesuaikan dengan tujuan belum mahir melakukan cuci tangan dan masih
ada petugas yang sudah bisa tapi lupa
Action Kesimpulan dalam siklus ini 1. Petugas sudah banyak yang tahu
langkah-langkahnya mencuci tangan
2. Masih ada beberapa petugas yang belum
hafal langkah-langkah cuci tangan
dengan alasan grogi
Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh
kepala/ manager masing-masing dan akan
dilakukan audit kepatuhan cuci tangan oleh TIM
PPI
FISHBONE TINGGINYA ANGKA PLEBHITIS

Manusia Sistem
Perawat tidak cuci tangan Tidak semua paham tanda –tanda plebhitis Kebijakan
pemakaian CVC untuk pasien dng osmolaritas tinggi SPO hand hygiene.
Perawat jarang monitoring infus Tehnik aseptik tidak diperhatikan Algoritma
plebhitis ada Pelatihan tindakan
a
aseptik ada
Pasien geriatri banyak Pasien banyak
Sosialisasi algoritma SPO pasang infus
Memakai dng obat cairan osmolaritas tinggi banyak pasien pediatrik banyak
SPO perawatan infus belum ada

Tingginya
angka plebhitis
Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak
Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit
Tool Lingkungan
 EVALUASI AKAR MASALAH
Manusia Akar masalah adalah di kepatuhan petugas Rekomendasi di lakukan
audit kepatuhan
Sistem ● Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien Rekomendasi :
dengan osmolaritas tinggi belum ada ● Pembuatan kebijakan
● SPO perawatan infus belum ada pemasangan CVC
● Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang ● Pembuatan SPO
perawatan infus
● Sosialisasi tanda tanda
plebhitis ke ruang
perawatan
Alat Semua sarana dan prasarana alat sudah di Rekomendasi : Dilakukan
penuhi oleh Rumah Sakit audit kepatuhan terhadap
penggunaan alat-alat
tersebut
Lingkung Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan Rekomendasi : Dilakukan
an audit kepatuhan cuci
tangan
 DAFTAR FORM PPI RSIS

N JENIS FORM ADA (√) /

O TIDAK (-)
1 Daftar SPO PPI √
2 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& √
komponen darah, pemusnahan sisa sample darah
3 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& √
komponen darah, pemusnahan stok darah yang kadaluarsa
4 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah& √
pemulasaran jenazah
5 Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman √
6 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di √
ruangan
7 Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di √
CSSD
8 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post √
tindakan di kamar bersalin
9 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post √
tindakan pembedahan ( IBS )
10 Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri ( √
APD )
11 Tabel penilaian skill hand hygiene √
12 Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand √
hygiene petugas
13 Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan √
14 Audit kepatuhan petugas menggunakan APD √
15 Formulir surveilance infeksi ( VAP ) √
16 Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun √
17 Infection control Risk Assesment ( ICRA ) √
18 Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis √
19 Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam √
20 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di √
ruang KBRT
21 Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing √
sirkuit ventilator ruang ICU
22 Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP √
23 Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi √
24 Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap √
25 Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan √
26 Survei HAIs Rumah Sakit Islam Surakarta √
27 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi √
28 Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air √
HD
29 Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung √
30 Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek √
kontruksi/renovasi gedung
31 Format penentuan group pasien kelompokn resiko √
32 Format identifikasi level resiko √
33 Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan √
34 Format penentuan tipe kontruksi gedung √
35 Form PDSA √
36 Fishbone tingginya angka plebhitis √
37 Evaluasi akar masalah √
38 Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use -
39
40
41
42
43
44
45