LEMBAR MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS MENANGA

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
2. Tersedia hand rub di ruang pemeriksaan
3. Tersedia hand rub di ruang perawat (khusus rawat
inap)
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien (rawat inap)
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi
baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : Menanga,.......................

. Mengetahui
Jumlah YA X 100% Petugas PPI
Jumlah YA+TIDAK

Nilai hasil monitoring = …………… ………………………………