LEMBAR MONITORING PPI

Fasilitas Kebersihan Tangan

UPTD Puskemas Mebung
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah tersedia SOP tentang hand hygiene di ruangan
2. Tersedia hand rub di nurse station
3. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
4. Tersedia hand rub di setiap trolli Tindakan
5. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
6. Wastafel dalam kondisi bersih
7 Tersedia sabun antiseptik di ruangan
8 Tersedia tisu lap tangan di wastafel
9 Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue
10 Tersedia poster hand rub
11 Tersedia poster hand hygiene
12 Tersedia poster 5 moment cuci tangan
JUMLAH

Cara penghitungan : Mebung ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas PPI)
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

NO PERTANYAAN BELUM BISA DGN BANTUAN LANCAR

1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada tersedia SOP penggunaan APD di Ruangan
2. Tersedia masker di ruangan sesuai kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan steril di ruangan sesuai
kebutuhan
4 Tersedia kaca mata di ruangan sesuai kebutuhan
5 Tersedia sarung tangan on steril di ruangan sesuai
kebutuhan
6 Tersedia penutup kepala di ruangan sesuai kebutuhan
7 Tersedia gaun di ruangan sesuai kebutuhan
8 Tersedia aproon di ruangan sesuai kebutuhan
9 Tersedia pelindung kaki di ruangan sesuai kebutuhan
10 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
JUMLAH

Cara penghitungan : Mebung ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas PPI)
 LEMBAR MONITORING
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah ada SOP penaganan Linen kotor non infeksius
2 Apakah ada SOP penagana linen kototr infeksius
3 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor non infeksius
tersedia dengan baik di ruangan
4 Apakah fasilitas bak penampung linen kotor infeksius tersedia
dengan baik di ruangan
5 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk
di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
6 Apakah petugas ruangan mengunakan APD sebelum
mengambil linen kotor ke dalam bak.
7 Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang di tentukan
8 Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
sembarangan
9 Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai
jadwal
10 Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar
11 Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan
non infeksius
12 Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak
linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
13 Apakah petugas linen laundry mengunakan APD yang sesuai
JUMLAH

Cara penghitungan : Mebung,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas PPI)