DAFTAR SPO DI PPI

NO JENIS SPO NO JENIS SPO

1 Hand wash 51 Pemulasaran jenazah
2 Hand rub 52 Pemul;asaran jenazah infeksius
3 Penyediaan handuk kecil petugas 53 Pembersihan ambulance
4 Permintaan cairan hand rub baru 54 Pembersihan mortuary
5 Pengelolaan handuk pengering petugas 55 Penanganan dan pemindahan jenazah
6 Penyediaan cairan antiseptik habis pakai 56 Perawatan CVP
7 Pengelolaan sampah medis 57 Pemasangan HD cath
8 Pengeloalaan sampahn non medis 58 PemasanganCVP
9 Pengelolaan sampah benda tajam 59 Skrinning pasien batuk
10 Bundle IADP 60 Etika batuk/hygiene respirasi
11 Pengendalian transmisi MDRO (MRSA dan 61 Alur pelayanan pasien TB di rawat jalan
ESBL)
12 Bundle ISK 62 Alur pelayanan pasien TB di rawat inap
13 Bundle ILO 63 Triase pasien batuk di rawat jalan
14 Bundle VAP 64 Skrining petugas pasien paru
15 Pencegahan IADP rekomendasi WHO 65 ICRA dampak renovasi/konstruksi
16 Pencegahan ILO 66 Pembersihan area renovasi/konstruksi
17 Pencegahan luka dekubitus 67 ICRA dampak renovasi level 1
18 Pemakaian APD di ruang isolasi kontak dan 68 ICRA dampak renovasi level 2
airbone
19 Pelepasan APD di ruang isolasi kontak dan 69 ICRA dampak renovasi level 3
airbone
20 Pemakaian APD sarung tangan 70 ICRA dampak renovasi level 4
21 Pemakaian sarung tangan steril 71 Cuci tangan bedah
22 Melepas sarung tangan 72 Penggunaan alat kesehatan
23 Pemakaian APD petugas laundry 73 Memasang infus
24 Pelepasan APD petugas laundry 74 Dializer re use
25 Pemakaian APD di kamar ruang bersalin 75 Memberikan suntikan intra muskuler
(IM)
26 Pemakaian APD masker efisiensi tinggi ( N- 76 Memberikan suntikan intra vena (IV )
95)
27 Pemakaian APD petugas Laboratorium 77 Memberikan suntikan sub kutan (SC)
28 Pemakaian APD petugas pemulasaran 78 Memberikan suntikan intra cutan (IC )
jenazah
29 Pemakaian APD petugas HD 79 MCU calon pegawai dan pegawai
rumah sakit
30 Penyimpanan respirator 80 Pengelolaan alat kesehatan prong
ventilator
31 Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan 81 Pembersihan peralatan perawatan
berbasis transmisi kontak pasien
32 Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan 82 Pengelolaan alat kesehatan
berbasis transmisi Droplet laparascopy
33 Pengelolaan pasien dengan kewaspadaan 83 Praktik menyuntik yang aman
berbasis transmisi Airbone
34 Pembersihan ruang perawatan 84 Pengendalian transmisi MDRO
khususnya MRSA dan ESBL )
35 Penatalaksanaan KLB (Outbreak ) 85 Perawatan infus
36 Sosialisasi/orientasi program PPI 86 Perawatan luka bersih
37 Pelaksanaan rapat rutin 87 Perawatan luka kotor
38 Kategori luka operasi 88 Perawatan kateter pria
39 Pencatatan dan pelaporan surveilance 89 Perawatan kateter wanita
40 Pelaksanaan surveilance ISK 90 Pungtie lumbal
41 Pelaksanaan surveilance ILO
42 Pelaksanaan surveilance IADP
43 Cara menghitung angka kejadian INOS
44 Pelaporan ILO yang di temukan di luar RS
45 Penanganan pasien HIV AIDS
46 Pemulangan pasien infeksius/menular
47 Pengelolaan pasien dengan gas gangren
48 Pengelolaan pasien dengan hepatitis B & C
49 Pemindahan pasien yasng di rawat di ruang
isolasi
50 Pengelolaan petugas paska pajanan
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah
sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE DARAH
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang tidak di
pakai,kumpulkan sementara (box medis )
4. Masukkan semua darah yang tidak terpakai ke
dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke dalam
autoclave untuk proses sterilisasi
6. Serahkan sisa sample darah yang sudah di
proses di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS limbah
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan

,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)
 CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH YANG KADALUARSA

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang kadaluarsa ke
dalam plastik khusus yang tertutup dan tidak
bocor ( plastik tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke dalam
autoclave untuk proses mematikan kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses di
autoclave kepada petugas kebersihan untuk di
bawa ke TPS dengan menulis dokumen di
buku ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk proses
pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

,.......................... 20

Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
petugas antara lain:
● masker
● google
● sarung tangan panjang
● sepatu boot
●tutup kepala
●aproon (dari plastik)
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8. Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
handwash,dan tissu pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10. Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
11. Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang
sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang
tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
perawatan jenazah
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan
di lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
10. Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan obat
11. Apkah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuilt dan needle benda tajam
pada sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar
3. Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
5. Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Tersedia spoolhock
2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada sumbatan
3. Tersedia APD di unit CSSD
4. Petugas menggunakan APD dengan benar pada saat
mengelola sisa darah dari tindakan pembedahan di
ruangan
5. Air kran di spoolhock mengalir dengan lancar,tanpa
hambatan
6. Tersedia sampah medis
7. Tersedia sampah non medis
8. Dilakukan pembersihan setelah membuang darah atau
cairan tubuh di spoolhock
9. Petugas melepas APD dengan segera setelah melakukan
pengelolaan sisa darah di CSSD
10. Petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan
selesai
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
tindakan
3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat termasuk bengkok
sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di setelah
tindakan di spoolhock
5. Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock dengan
bersih
6. Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi
dengan darah di sampah medis
7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar tanpa
hambatan
8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan dekontaminasi
terhadap alat yang di gunakan
9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin setelah
tindakan selesai
10. Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah medis
11. Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah tindakan
selesai
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Tersedia spoolhock di IBS/RR
2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa hambatan
3. Petugas paham fungsi spoolhock
4. Petugas melakukan handwash/handrub setelah
membuang sisa darah di spoolhock
5. Kondisi spoolhock bersih
6. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
7. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan saat
membuang sisa darah di spoolhock
8. Tersedia sampah medis
9. Petugas membuang sampah medis di tempat sampah
medis
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
 TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................

RUANG : ...................................

NO PERTANYAAN BELUM BISA DGN BANTUAN LANCAR

1 Ada berapa macam kebersihan tangan
2 Ada berapa gerakan dalam hand rub
3 Ada berapa gerakan dalam hand wash
4 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
rub
5 Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand
wash
6 Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan
tangan
7 Kapan saja kita harus melakukan kebersihan
tangan
8 Bagaimana langkah melakukan kebersihan
tangan
TOTAL SCORE

Penilai :
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment Ya Tidak Ket
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm kontak Sblm mlkk Stlh kontak Stlh kontak Stlh kontak dg
lain pasien tindakan pasien cairan lingk pasien
pasien

Petugas :......................
 PENGELOLAAN PASIEN ISOLASI

Ruang :............... Bulan :.........................

NO PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
2 Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
3 Paien di ruang isolasi /single room
4 Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi penuh
5 Pasien berada di tempat paling ujung berjarak >1 meter
dengan pasien lain (jika tidak di R isolasi/single room)
6 Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien TB paru
7 Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu cuci tangan
sebelum dan sesudah ke pasien sudah di lakukan
8 Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA)
9 Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan sore 3 hari
berturut-turut
10 Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore
11 Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari
12 Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu atau tiap pasien
pulang
13 Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen infeksius
14 Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus
15 Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di pakai sesuai
prosedur yang ada
16 Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan

Monitoring oleh :............. score :..............

 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
TANGAN PELINDUNG
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK

Petugas :....................
 FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI
Ventilator Associated Pneumonia (VAP )
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
No ETT :---------------------------------

Ventilator : YA □ TIDAK □
Endo Trakhea Tube : YA □ TIDAK □
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
● Demam >38°C : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator
● Dyspneu : YA □ TIDAK □
● PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
● PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA □ TIDAK □
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
● Foto thorak : Infiltrat □ Merata □ Atelektasis □
● Kultur Aspirasi : YA □ TIDAK □

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................
 FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )
PASIEN USIA > 1 TAHUN
Nama pasien : ------------------------------------
Tanggal lahir : ------/-------/20----
No Rekam medis : ---------------------------
Ruangan : ---------------------------------
Pemasangan kateter vena sentral : YA □ TIDAK □
Tanggal pasang : ------/-------/20-----
Lokasi pemasangan : 1. -----------------------------
2. -----------------------------
3. -----------------------------
4. -----------------------------

Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :

● Demam >38°C : YA □ TIDAK □
● Hipotensi : YA □ TIDAK □
● Nyeri : YA □ TIDAK □
● Merah : YA □ TIDAK □
● Bengkak : YA □ TIDAK □
● Periksa kultur darah : YA □ TIDAK □
● Pus : YA □ TIDAK □
● Hasil kultur darah positif ≥ 1 mikroba patogen : YA □ TIDAK □
Jenis mikroorganisme : 1. --------------------------
2. --------------------------

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 -----
3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 -----

Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20-----

Pindah RS : ----------------------------------------------
Tanggal lepas : ------/------/20----

Petugas :....................
 INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

N JENIS SK PRIORITA TUJUAN UMUM TUJUAN STRATEGI EVALU KETERA

O KELOM OR S KHUSUS ASI NGAN
POK
RESIKO
1 Kewasp Belum Meminimalkan Mengerj 1. Menyus Sesuai
. adaan terlaksan terjadinya akan un denga
Isolasi/ anya transmisi pada identifik kebijaka n
HAIs program petugas,pasien asi n dan target
ICRA dan pengunjung resiko SOP pelaks
dampak akibat dampak dampak tentang anaan
konstruks kontruksi dan kontruks ICRA bangu
i dan renovasi i dan dampak nan
renovasi bangunan renovasi kontruks
bangunan pada i dan
Rumah saat renovasi
Sakit memban banguna
dengan gun n
benar sesuai 2. Mensosi
dengan alisasika
tahap- n
tahap kebijaka
dalam n dan
ICRA SOP
banguna dampak
n kontriksi
dan
renovasi
banguna
n
kepada
unit
terkait
3. Monitori
ng dan
evaluasi
terhada
p
pelaksan
aan ICRA
renovasi
dan
kontruks
i
banguna
n
sebelum
,pada
 saat dan
setelah
selesai
memban
gun
4. Pencatat
an dan
pelapora
n terkait
pelaksan
aan ICRA
akibat
dampak
selama
kontruks
i dan
renovasi
2 Kewasp Belumters Meminimalkan Penemp 1. Menyus
. adaan edianya terjadinya atan un
Isolasi/ ruang penularan pada pasien kebijaka
HAIs isolasi petugas,pesien,p berbasis n dan
yang engunjung,dan transmis SOP
sesuai lingkungan i tentang
standar kontak,a perawat
berdasark irbone, an
an dan pasien
transmisi droplet dengan
penularan di transmis
lakukan i
sesuai droplet,
standar airbone
dan
kontak
2. Mengus
ulkan
pembua
tan
ruang
isolasi
dengan
tekanan
negatif
dan
positif
untuk
setiap
ruangan
yang
sesuai
dengan
persyara
 tan
3 Kewasp
. adaan
Isolasi/
HAIs
4 Surveil
. ance
HAIs
5 Surveil
. ance
HAIs
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam kantong plastik
ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat pembuangan
sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................) (........................................)
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN
(................................) (........................................)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT CPAP

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN JUMLAH YA TIDAK
PEMAKAIAN
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam
kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
 MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCORE
≥36,5°C-≤38,4°C
≥38,5°C-≤38,9°C
≥39°C-≤36,5°C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>11.000
<4.000atau>11.000
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyebar
Infiltrat terlokalisisr
HASIL PX KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan
bakteri
Ada pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi
harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total
hari pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

Mengetahui
IPCN/IPCLN

(......................)
CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL RSIS No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :

FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :

1.INFUS : YA / TIDAK
No Tanggal Tempat/ruang Tanggal Lama hari Ket/score
pemasangan infus pemsangan infus lepas/aff infus pemasangan plebithis
infus
1
2
3
4
5
TOTAL HARI PEMASANGAN
TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK
No Tanda-tanda plebhitis/ILI Waktu terjadi ILI (di isi tanggal) Score
1 Kemerahan
2 Sakit/nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas lokal infus

2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK

No Tanggal pemasangan DC Tempat/Ruang Tanggal lepas/ Lama Hari keterangan
pemasangan aff DC Pemasangan
DC kateter Urine
1
2
3
Total hari pemasangan
Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK
No Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK (di isi tgl) Dilakukan kultur urine
1 Demam ( Temp >38°C) YA / TIDAK
2 Nokturia (Anyang-anyangan) Hasil:
3 Dysuria (nyeri sewaktu BAK)
4 Nyeri Supra Pubik

3.DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d ----------------
b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d ---------------
No Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/sakit
Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------
: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal -------------------------

Petugas Ruangan
CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT No RM :
Nama :
Umur :
Alamat :
Ruang :

A. OPERASI
A
Tanggal operasi : ............................ Nama operasi : ......................................................
Lama operasi :......... Jam/ Menit
Jenis operasi : □ Bersih □ Bersih terkontaminasi □ Kotor □ Terkontaminasi

Perawat IBS

(...............................)

B
.
Pindah Ruang Dari Ruang : .................... Ke Ruang : .................... Tgl : .......................
Dari Ruang : .................... Ke Ruang : ..................... Tgl : ......................
Pemakaian Antibiotik : Ada / Tidak ada
Nama/ Jenis :1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d ------------------
3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d -----------------

Komplikasi dan Infeksi nosokomial

1. Infeksi luka operasi : Ada □ Tidak □ Hari ke : --------------

No Tanda-tanda infeksi luka Waktu terjadi reaksi (di isi tgl ) Tempat
operasi kejadian
(Nama/ lokasi)
1 Kemerahan
2 Bengkak
3 Nyeri
4 Panas
5 Nanah

Pemeriksaan kultur pus : Ada □ Tidak □ Hari ke / Tgl : -----------------------

Hasil kultur : -------------------------------------------------------------------

Mengetahui
 (...................................)
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan

Dr Prwt Mhs Yankes Sbl Sbl Stl Stl Stl Ya Tidak Sebelum Sesudah
lain kont tind kont kont kont HW HR
p/ asptk cair P/ lingk
P/ P/

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui
 (Petugas IPCLN)

SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS)

Ruang : -------------------------
Bulan/ Tahun : -------------------------
TANGGAL JUMLAH HARI PEMAKAIAN ALAT BRT PLEBHITIS DEKUBITUS ANTIBIOTIK HASIL
PASIEN IVL CVC DC ETT

JUMLAH

Mengetahui
 LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Pengamatan secara fisik :
● Warna berubah
● Bentuk berubah
● Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi dengan
kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½ jam
sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : ,.......................... 20

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK

Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
Nomor :
Lamp :
Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD

Kepada Yth :
Direktur
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb

Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD.
Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Wassalamu'alaikum Wr W.

,........................20......

Mengetahui

Ketua Panitia PPIRS

Lampiran :

Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS terkait dengan hasil
pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal sebagai berikut :
1. Analisa
Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan penyimpanan sampai
hari ke empat
2. Rekomendasi tindak lanjut:
a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai dari pengelolaan re
use, pemyimpanan, dan distribusinya
b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat, disinfektan, serta tempat yang di lakukan untuk re
use dializer

,.........................20......

(Petugas IPCN)
Nomor :
Lamp :
Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung
Kepada Yth :
Ketua panitia pembangunan gedung
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan kepada kita semua
dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin
Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru, dengan adanya pengkajian resiko
pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi
kelompok resiko dan identifikasi level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung kepada pasien
pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi bangunan
2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsip-prinsip pencegahan
infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi mikroba melalui udara pada area yang di
tempati oleh pasien dan bagian pelayanan kesehatan lainnya
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk pembangunan gedung ini
dengan tetap melindungi dan mengutamakan keselamatan pasien dan karyawan
Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA terhadap proses
ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan
sebagai berikut terlampir.
 Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi gedung annisa level IV

No Tindakan umum
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari puing
6 Alat angkut puing harus tertutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

No Tindakan khusus
1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari area kontruksi
dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi sesuai yang di
harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN

(.....................................)
 FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN KELOMPOK RESIKO
PPI

Instalasi : Gedung annisa

Beri tanda ( √ ) pada kolom YA dan TIDAK
Kelompok resiko Area YA TIDAK N/A
Rendah  Area perkantoran
 Koridor umum
Menengah  Cardiologi
 Echocardiography
 Endoscopy
 Nuclear medicine
 Physical therapi
 Radiologi/ MRI
 Respiratory therapy
Tinggi  ICCU
 IRD
 Laboratorium klinik,spesimen
 Medical units
 Ruang RR
 Farmasi
 Ruang anak
 Surgical units
 Ruang perawatan bayi
 Rawat jalan
highest  Tempat perawatan pasien imunosupresan
 Bank darah
 Klinik laboratorium mikrobiologi,
 ICU
 Ruang isolasi tekanan nagative
 Onkologi
 Ruang operasi
 FORMAT IDENTIFIKASI LEVEL RESIKO
PPI

Instalasi :......

Matrik Pengkajian Level Resiko

Resiko Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Rendah I II III III / IV
Sedang I II III IV
Tinggi I II III / IV IV
III III / IV III / IV IV

,........................20.....

Auditor

(...................................)
 AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI
DAN KONTRUKSI BANGUNAN
PPI

Instalasi : ..............................

No Tindakan umum YA TIDAK N/A

1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari punig
6 Alat angkut puing harus terttutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

No Tindakan khusus YA TIDAK N/A

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang
terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman
leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel
basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang
berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang
udara dari area kontruksi dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan
berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC
(heating,ventilation, and air condition) tidak membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN

(.....................................)
 FORMAT PENENTUAN TIPE KONTRUKSI GEDUNG
PPI

Instalasi :.......................

TIPE DESKRIPSI YA TIDAK

A Proses inspeksi dan kegiatan non invasive,termasuk tetapi tidak terbatas:
 Memindahkan plafon untuk inspeksi visual batasan ( 5 m2 )
 Pengecatan bukan pengamplasan
 Pekerjaan bukan pipa air (memutus suplay air sementara air ≤ 15 menit di
area tertentu)
 Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan
pembongkaran dinding atau langit-langit selain dari untuk inspeksi visual
B Proses dengan waktu yang kecil dan pendek yang mwengakibatkan debu
minimal,termasuk tetapi tidak terbatas :
 Pemassangan instalasi telepon dan kabel komputer,membongkar dinding
atau langit-langit dimana debu masih bisa di kontrol
 Pengamplasan atau memperbaiki area kecil dinding
 Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplay air≤ 30 menit lebih dari 1
area ruang perawatan
 Akses ke ruang terbuka
C Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak,termasuk tetapi tidak terbatas :
 Pengamplasan dinding kering, untuk pengecatan atau menutup dinding
 Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau menyelesaikan
bangunan, di mana pekerjaan selesai satu kamar
 Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru
 Pekerjaan kecil saluran pipa, listrimk dilangit-langit ( tidak termasuk
pembongkaran atau instalasi )
 Renovasi ruangan terbuka
 Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses yang di butuhkan
 Kegiatan apapun yang tidak bisa di selesaikan dala shift kerja tunggal
 Setiap aktivitas yang tidak memerlukan penutup/ barier yang tidak
memenuhi syarat tipe D
D Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun tidak terbatas
pada :
 Kegiatan yang memerlukan penutupan unit / relokasi pasien
 Pembongkaran instalasi kabel lengkap,HVAC (heating,ventilation, and air
condition),pipa,perlengkapan gas atau sistem listrik
 Pembongkaran gedung utama
 Kontruksi baru yang terletak dekat gedung Rumah Sakit ( sebagaimana di
tentukan TIM ICRA )
 Kontruksi beru yang terletak di dekat jalur keluar pasien area perawatan (
yang telah dfi tetapkan oleh TIM ICRA primer )
 Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan Rumah Sakit (
sebagaimana telah di tetapkan oleh TIM ICRA primer )

,........................20.....
Auditor
(......................................)
FORM PDSA
Tool : Audit Hand Hygiene Step : Observasi Skill Hand Hygiene Cycle : Siklus 2
Plan Kami berencana Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas di minta
mempraktekkan langkah-langkah cuci tangan setelah
melakukan absen di tempat absensi
Saya berharp Dalam minggu ini semua petugas yang melakukan absen
sudah mahir dalam melakukan cuci tangan
Tindakan 1. 15 menit sebelum jam masuk,PPI,SKP,PMKP dan
keperawatan sudah datang di tempat absen
2. Kamim meminta p[etugas yang melakukan absensi
untuk mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak
petugas yang sudah mahir melakukan langkah-
langkah cuci tangan
Do Hasil pengamatan kami 1. Petugas-petugas yang melakukan absensi sudah
banyak yang hafal langkah-langkah mencuci tangan
2. Petugas mengatakan masih grogi karena di lihat
orang banyak sehingga mereka jadi lupa
Study Hasil pengamatan di sesuaikan Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang belum mahir
dengan tujuan melakukan cuci tangan dan masih ada petugas yang sudah
bisa tapi lupa
Action Kesimpulan dalam siklus ini 1. Petugas sudah banyak yang tahu langkah-
langkahnya mencuci tangan
2. Masih ada beberapa petugas yang belum hafal
langkah-langkah cuci tangan dengan alasan grogi
Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh kepala/
manager masing-masing dan akan dilakukan audit
kepatuhan cuci tangan oleh TIM PPI
FISHBONE TINGGINYA ANGKA PLEBHITIS

Manusia Sistem
Perawat tidak cuci tangan Tidak semua paham tanda –tanda plebhitis Kebijakan pemakaian CVC untuk
pasien dng osmolaritas tinggi SPO hand hygiene.
Perawat jarang monitoring infus Tehnik aseptik tidak diperhatikan Algoritma plebhitis ada
Pelatihan tindakan a
aseptik ada
Pasien geriatri banyak Pasien banyak Sosialisasi algoritma
SPO pasang infus
Memakai dng obat cairan osmolaritas tinggi banyak pasien pediatrik banyak
SPO perawatan infus belum ada

Tingginya
angka plebhitis
Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak
Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit
Tool Lingkungan
 EVALUASI AKAR MASALAH
Manusia Akar masalah adalah di kepatuhan petugas Rekomendasi di lakukan audit
kepatuhan
Sistem ● Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien dengan Rekomendasi :
osmolaritas tinggi belum ada ● Pembuatan kebijakan
● SPO perawatan infus belum ada pemasangan CVC
● Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang ● Pembuatan SPO perawatan
infus
● Sosialisasi tanda tanda
plebhitis ke ruang perawatan
Alat Semua sarana dan prasarana alat sudah di penuhi oleh Rekomendasi : Dilakukan audit
Rumah Sakit kepatuhan terhadap penggunaan
alat-alat tersebut
Lingkungan Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan Rekomendasi : Dilakukan audit
kepatuhan cuci tangan
 DAFTAR FORM PPI RSIS

NO JENIS FORM ADA (√) / TIDAK (-)

1 Daftar SPO PPI √
2 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, √
pemusnahan sisa sample darah
3 Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah& komponen darah, √
pemusnahan stok darah yang kadaluarsa
4 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah& pemulasaran √
jenazah
5 Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman √
6 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di ruangan √
7 Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di CSSD √
8 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan di kamar √
bersalin
9 Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post tindakan pembedahan √
( IBS )
10 Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri ( APD ) √
11 Tabel penilaian skill hand hygiene √
12 Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand hygiene petugas √
13 Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan √
14 Audit kepatuhan petugas menggunakan APD √
15 Formulir surveilance infeksi ( VAP ) √
16 Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun √
17 Infection control Risk Assesment ( ICRA ) √
18 Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis √
19 Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam √
20 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di ruang KBRT √
21 Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing sirkuit ventilator √
ruang ICU
22 Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP √
23 Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi √
24 Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap √
25 Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan √
26 Survei HAIs √
27 Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi √
28 Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air HD √
29 Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung √
30 Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi √
gedung
31 Format penentuan group pasien kelompokn resiko √
32 Format identifikasi level resiko √
33 Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan √
34 Format penentuan tipe kontruksi gedung √
35 Form PDSA √
36 Fishbone tingginya angka plebhitis √
37 Evaluasi akar masalah √
38 Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use -
39
40
41
42
43
44
45