F$R&IULIR MONITORING DAN EVALUASI

F',dSILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN

R.UMAH SAKIT UMUM PURWA HUSADA

RUANG
TANGGAL
I\i() JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1 Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumalt
sakit

2 Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

a
., Tersedia hand rub di nurse station
1+ Tersediahand rub di tempat tidur pasien

5 Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6. Tersedia wastafel di setiap rurmgan dengan kondisi baik

a
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
o 'Iersedia
6. tempat sampah non medis untuk tissu

9. Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11 Wastafel dalam kondisi bersih

JUMTAH

Cara penghitungan : Purworejo,.. 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Petugas Supervisi

( )