Anda di halaman 1dari 1

Logo

RS
FORMULIR SURVEILANS HARIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT
BULAN/ TAHUN
RUANGAN
:
SURVEYOR
:
DIVISI/ DEPARTEMEN
TGL

NAMA/RM

:
:
U

JK

TINDAKAN

DX MEDIS
U
C

KETERANGAN
Dx MEDIS
:
S
:
UC
:
IVL
:
ETT
:
AB
:

DiagnosaMedis
Suhu
Urine Kateter
Intra Vena Line/ Vena Perifer
Endotracheal Tube
Antibiotik

IV
L

CVL

ETT/
V

U
JK
HAP
VAP
IAD

INFEKSI RUMAH
SAKIT
VAP HA
IS
IA
P
K
D

TIRAH
BARING

Dek
u

Phle
b

HASIL KULTUR

: Usia
: JenisKelamin
: Hospital AquiredInfecton
: Ventilator Associated Pneumonia
: InfeksiAliranDarah

Antibiotic

Anda mungkin juga menyukai