FORMAT KONFIRMASI KEJADIAN PLEBITIS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Dx Medis
Tgl MRS :
Umur
Tgl KRS :
No Rm : Lama hari perawatan
Ruang : Tgl pengkajian

RIWAYAT KESEHATAN RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan utama MRS
K/U MRS

Ada tanda Infeksi sebelum MRS

anda vital/Kes./GCS :
ANALISA KEJADIAN INFEKSI

Tanggal pemasangan

Oleh

Lama hari pemasangan alat

Ada tanda infeksi sebelum pasang alat : Ya Tidak

MACAM KATETER JENIS CAIRAN GOL. OBAT

Vena perifer Hipotonis <250 m0sm/L) antibiotik

Cvc single luman four lumen Isotonis (250-375 m0msm/L) analgetik

Double lumen Hipertonis (>375 m0sm/L) vitamin
Three lumen Transfusi Lain lain
lain-lain
LOKASI PEMASANGAN NO KETETER JENIS FIKSASI
IVL CVC IVL CVC
Matacarpal subclavia 26 12 Hepavik
Cephalik Jugularis 24 7 Plaster coklat
Vena basilic Femuralis 22 5 Transparan
dresing
Digital chepalic 20 4 Kassa
Median cubiti 18 3 Lain-lain..............
Median anterbracial 16
ITEM PENCEGAHAN PHLEBITIS

Masih ada alasan pemasangan YA TIDAK

Pemasangan sesuaprosedur YA TIDAK

Tdk dilakukan re-palpitasi setelah disinfeksI YA TIDAK
Fiksasi dg baik bersih dan tidak basah YA TIDAK
Menghgunakan close system pd tepi IVL YA TIDAK
Disinfeksi sblm injeksi melalui IVL YA TIDAK
Tidak ada bekuan darah/clothing YA TIDAK
GEJALA KLINIS PHLEBITIS

Menggigil Dx Phlebitis YA TIDAK

Bengkak mekanik
Ulcus / eksudat kimia
Hipertermia Bakteri
merah

FAKTOR RESIKO DOKTER YANG MERAWAT PETUGAS YANG MERAWAT

Luka
Perawatan dirumah
Opoerasi
Malnutrisi
Apnea
(..........................................) (..............................................)
Luka bakar