FAPPI03.

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MABA
Alamat Jalan Trans Halmahera Kota Maba E-Mail rsudmaba65@gmail.com Kode Pos 97862 MALUKU UTARA

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

LEMBAR AUDIT PENEMPATAN PASIEN ISOLASI
(KONTAK)
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

Uraian Ya Tidak Keterangan

1. Penempatan Pasien
a. Pasien ditempatkan di ruang rawat terpisah, bila tidak
mungkin, dilakukan kohorting
b. Pasien ditempatkan dengan jarak ≥ 1 meter antar
tempat tidur
2. Transport Pasien
a. Gerak pasien dibatasi pada saat pemindahan
b. Transport pasien hanya kalau perlu saja
3. Alat Pelindung Diri
a. Petugas meggunakan sarung tangan bersih non steril
terbuat dari lateks saat masuk ke rung pasien
b. Petugas mengganti sarung tangan setelah kontak
dengan bahan infeksius
c. Petugas melepaskan sarung tangan sebelum keluar
dari kamar pasien dan melakukan hand hygiene
d. Petugas mengggunakan gaun permeable atau apron
saat masuk ke ruang pasien
e. Petugas melepaskan gaun permeable/apron sebelum
keluar ruangan isolasi
4. Peralatan untuk perawatan pasien
a. Peralatan non kritikal dipakai untuk 1 pasien yang
sama atau pasien dengan infeksi mikroba yang sama
b. Peralatan dibersihkan dan disinfeksi sebelum dipakai
untuk pasien lain
Cara penghitungan : Maba,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

IPCN/IPCLN

(................................) (........................................)