FROM

Monitoring/ Audit PPI di Ruang Rawat Inap Page 1 of 2

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Personal
Personal Hygiene baik
Pakaian rapih
Rambut bersih dan rapih
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Kuku pendek dan bersih
Penggunaan APD sesuai prosedur
Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
Bedside Stand / Fasilitas
Hand rub tersedia
Sarana cuci tangan lengkap
Wastafel dalam keadaan bersih
Meja pasien bersih
Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien
Pispot / Urinal tertutup
Alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
Tiang infus bersih
Alat section, selang feeding, dan oksigen bersih
Commode bersih
Bed
Ralling bersih
Kasur menggunakan kedap air
Tempat tidur bersih tidak berdebu
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
Alat lain ditempat tidur bersih, restraint, bantal
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup
Pakaian diberi label
Pakaian bersih tidak berbau
Kamar Mandi
Shower bersih dan berfungsi dengan baik
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
Paper towel / tissue toilet tersedia
 Alat - alat pribadi pasien bersih
Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi dengan baik
Pump flusher berfungsi dengan baik
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik
kuning
Elemen untuk Evaluasi
Area kotor terpisah dari area bersih
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
Ada label di setiap temapt sampah
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )
 FROM

Monitoring/ Audit PPI di Ruang Hemodialisa Page 1 of 2

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Personal
Personal Hygiene baik
Pakaian rapih
Rambut bersih dan rapih
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Kuku pendek dan bersih
Penggunaan APD sesuai prosedur
Melakukan kebersihan tangan sesuai 5 moment
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
Bedside Stand / Fasilitas
Hand rub tersedia
Sarana cuci tangan lengkap
Wastafel dalam keadaan bersih
Mesin Hemodialisa dalam keadaan bersih
Kom dan alat - alat yang ada di sekitar pasien bersih
Tiang infus bersih
Alat section, selang feeding, dan oksigen bersih
Bed
Ralling bersih
Kasur menggunakan kedap air
Tempat tidur bersih tidak berdebu
Elemen untuk Evaluasi
Linen, bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
Alat lain ditempat tidur bersih, restraint, bantal
Kamar Mandi
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
Paper towel / tissue toilet tersedia
Lantai tidak licin dan bersih
Ruang Kotor
Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup
Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor infeksius / plastik
kuning
Elemen untuk Evaluasi
Area kotor terpisah dari area bersih
Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
 Ada label di setiap tempat sampah
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus
Limbah dibuang setelah 3/4 atau 2/3 penuh
Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
Pedal tempat sampah berfungsi dengan baik

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )
 FROM

Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Page 1 of 2

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Personal
Personal Hygiene baik
Menggunakan pakaian khusus OK
Menggunakan penutup kepala dan masker
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Kuku pendek dan bersih
Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di
OK
Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing
waterproof
Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung
tangan, masker, goggles, gown, sepatu )
Cuci tangan bedah dengan benar
Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup
Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam
rentang di persyratkan
Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
Pembatasan akses masuk kamar bedah
Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya
Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan
tembus
Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang
ada dalam box )
Limbah infeksius di buang dikantong kuning
Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam
Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan desinfektan
Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan
desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain
Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
Pemberihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar
bedah
Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar
bedah
Secara visual bebas debu
Alat – alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai
Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
 Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan
System FIFO
Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi
baik
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor,
Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plat dalam ruangan
tertutup
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
Ada label di setiap tempat sampah
Tempat sampah infeksius menggunanakan kantong kuning
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )
 FROM

Monitoring/ Audit PPI di ruang Sterilisasi Page 1 of 1

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Lokasi area Dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan dan
distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, desinfeksi, dan
pengeringan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia
Pintu keluar / masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang kotor
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban suhu, tekanan positif
( area bersih ), tekanan negatif ( area kotor ) dan pertukaran udara perjam
Tersedia sarana cuci tangan
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi dengan
Biological test dan chemical indikator
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan
sistem FIFO
Pengemasan linen dan instrument dilakukan terpisah
Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai
Trolley bersih dan kotor dibedakan
Seluruh larutan kimia harus diberi label expire date
Penggunaan passbox yang benar
Instrumen bedah didesinfeksi, dikeringkan, dan disusun dengan cara yang
benar
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan, dan
tanggal expire dicetak dengan jelas dan sesuai
Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan
Ruang penerimaan, pengemasan, penyimpanan bebas debu, bersih dan
rapih
Trolley transport bersih dan tertutup

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )
 FROM

Monitoring/ Audit PPI di Laundry Page 1 of 1

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Personel
Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Menggunakan penutup kepala dan masker
Kuku pendek dan bersih
Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala
Menggunakan sepatu tertutup
Menggunakan Gwon yang anti air
Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika menangani linen
kotor
Petugas sudah mengikuti pelatihan PPI
Personel diinformasikan mengenal bahaya zat kimia yang digunakan
Pemeriksaan kesehatan berkala
Mendapat vaksinasi penyakit menular
Tempat Pencucian/ Pelipatan/ Penyimpanan
Tempat bersih, lantai tidak licin dan tidak berdebu
Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup
Linen kotor terpisah dari linen bersih
Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan desinfektan
Mesin cuci / mesin pengering dibersihkan setiap hari
Trolley Transport dibersihkan setiap hari setelah digunakan

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )
 FROM

Monitoring/ Audit PPI di Kamar Bedah Page 1 of 3

Elemen untuk Evaluasi YA Tidak NA

Personal
Personal Hygiene baik
Menggunakan pakaian khusus OK
Menggunakan penutup kepala dan masker
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Kuku pendek dan bersih
Menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang digunakan di
OK
Staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing
waterproof
Menggunakan APD lengkap saat tindakan ( penutup kepala, sarung
tangan, masker, goggles, gown, sepatu )
Cuci tangan bedah dengan benar
Kondisi Ruangan
Pintu selalu tertutup
Pertahankan tekanan selalu positif, suhu dan kelembaban beda dalam
rentang di persyratkan
Pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
Pembatasan akses masuk kamar bedah
Pembuangan Sampah
Penghasil limbah benda tajam harus langsung membuangnya
Limbah benda tajam dibuang dalam sharp box yang tahan air dan tahan
tembus
Sharp box dibuang dalam kondisi terkunci ( ¾ penuh/sampai batas yang
ada dalam box )
Limbah infeksius di buang dikantong kuning
Limbah rumah tangga di buang di kantong hitam
Elemen untuk Evaluasi
Tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan desinfektan
Pembersihan Lingkungan
Pembersihan antar pasien dilakukan dengan menggunakan larutan
desinfektan untuk membersihkan lantai dan alat- alat lain
Terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
Pemberihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam kamar
bedah
Hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam kamar
bedah
Secara visual bebas debu
Alat – alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan lantai
Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
 Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus dengan
System FIFO
Lantai, dinding, plafon, dan cat kamar bedah harus selalu dalam kondisi
baik
Pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan mayor,
Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkkan agar plat dalam ruangan
tertutup
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan limbah benda tajam
Ada label di setiap temapt sampah
Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning
Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong hitam
Tempat limbah tajam menggunakan container yang tahan air, tidak tembus

Hasil Audit : YA X 100 = …………%

YA + TIDAK

Petugas Audit

( ……………………………. )