Elemen penilaian Ya Tidak NA

Petugas

Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai

Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan bersih

Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala

Menggunakan sepatu tertutup

Menggunakan gown yang anti air

Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika
menangani linen kotor
Petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI
Personel diinformasikan mengenai bahaya zat kimia yang
digunakan
Pemeriksaan kesehatan berkala

Mendapat vaksinasi penyakit menular

Tempat Pencucian/Pelipatan/Penyimpanan
Lokasi area terpisah kotor,bersih,pelipatan,peyimpanan dan
distribusi
Tersedia Wastafel dan Eye Wash

Temperatur ruangan sesuai standar

Temperatur pengeringan sesuai standar

Transportasi linen bersih menggunakan trolley tertutup

Linen kotor terpisah dari linen bersih

Seluruh area permukaan unit laundry dibersihkan dengan
larutan disinfektan
Mesin cuci/mesin pengering ,mesin roll press,seterika,meja
dibersihkan setiap hari
Trolley transport dibersihkan setiap setelah digunakan

Bedakan Trolley pengangkut linen bersih dan linen kotor

Seluruh bahan kimia di simpan dilemari /ruangan khusus B3 dan
di beri label kalauarsa
 1. MONITORING / AUDIT PPI DI UNIT LAUNDRY

Hasil Audit : YA
X 100 = ………….% Auditor
YA + TIDAK

( ……………………)
 2. MONITORING/AUDIT PPI DI UNIT CSSD

ELEMEN PENILAIAN Ya Tidak NA

Lokasi area dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan dan
distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, disinfeksi,
pengeringan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia
Pintu keluar/masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang kotor

Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area bersih

Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban, tekanan positif
(area bersih), tekanan negatif (area kotor), dan pertukaran udara per
jam
Tersedia sarana cuci tangan dan eye Wash

Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi (Bowie-Dict

test, Biological test, physical parameters, dan chemical indicators)
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus
dengan system FIFO

Pengemasan linen dan instrumen dilakukan terpisah

Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai

Semua visitor menggunakan protective gown bersih,penutup kepala

dan masker
Makan dan minum hanya diperbolehkan di ruangan tertentu pada jam
istirahat

Trolley bersih dan kotor dibedakan

Seluruh larutan kimia harus diberi label expired date

Penggunaan passbox yang benar

Instrumen bedah setelah proses pencucian dan disusun dengan cara

yang benar dalam tray sesuai jenis operasi
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan,
dan tanggal expire dicetak dengan jelas dan sesuai

Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan

Ruang penerimaan,pengemasan,penyimpanan bebas debu, bersih dan

rapih

Trolley transport bersih dan tertutup

Hasil Audit : YA
X 100 = ………….% Auditor
YA + TIDAK
( ……………………)
 3. MONITORING/AUDIT PPI DI UNIT GIZI

ELEMEN PENILAIAN Ya Tidak NA

Pencucian alat secara Manual.
1. Bak I : Pencuci 1 (air hangat 150oF/65.5ºC + sabun)
2. Bak II : bak pembilasan (rinse) (air hangat 160/71 - 170
o
F/76ºC)
3. Bak III : bak pembilasan terakhir (final rinse) (air hangat
180 oF/82ºC)
Pencucian alat secara Automatic Washer
Pengaturan gudang
Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanan ,ada
rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru first in first
out (FIFO), first expired first out (FEFO) dan tidak ada barang yang
kadaluarsa

Keamanan dan kebersihan gudang

Bebas binatang/serangga (kucing,kecoa, semut,tikus) Tinggi rak dari
permukaan lantai min 30 cm ,Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit-langit min. 60 cm, Jarak antara penyimpanan
barang dengan dinding min. 15 cm

Tempat pengolahan (dapur)

Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi dan
Pembuangan air kotor lancar, tertutup rapat,tempat sampah tertutup
dan dioperasikan dengan pedal,bebas serangga dan tikus

Tenaga pengolah
Kebersihan perseorangan baik, Berkuku pendek ,Tidak memakai
perhiasan tangan, selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
dan saat menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)

Proses pengolahan
Cara pengolahan makanan yang bersih dengan tempat persiapan,
meja peracikan bebas kecoa, semut, tikus, kucing dan peralatan
pengolahan tidak dicampuradukan cara penggunaannya

Hasil Audit : YA
X 100 = ………….% Auditor
YA + TIDAK
( ……………………)