CHECK LIST SUPERVISI

Bidang: Pelayanan
Ruang: Central Sterile Supply Unit (CSSU)
Rumah Sakit QIM Batang Jawa Tengah
Bulan:

TINDAK
TGL MATERI SUPERVISI TEMUAN
LANJUT
PETUGAS
Bersih, rapih dan menggunakan pakaian sendiri
Tidak menggunakan perhiasan tangan
Petugas menggunakan APD ( masker, tutup kepala,
sepatu boot,masker )
PENERIMAAN ALAT KOTOR
Petugas menggunakan APD (masker, tutup kepala,
sarung tangan, gown, alas kaki tertutup) saat
membawa barang ke area dekontaminasi
Alat / barang yang tidak lolos pemeriksaan akan
diproses dekontaminasi ulang lalu diperiksa lagi
RUANG DEKONTAMINASI
Tersedia APD
Tersedia tempat sampah kuning (infeksius), tempat
sampah hitam ( non infeksius ) dan benda tajam
(safety box)
Tempat sampah berfungsi dengan baik ( tertutup
dan pedal )
Petugas menggunakan APD saat melakukan
dekontaminasi alat
Petugas mencuci tangan
Bersihkan semua kotoran dan di lakukan
perendaman dengan menggunakan larutan
enzymati
Buang/ganti larutan enzymatik setelah di pakai
VENTILASI
Exhause Fan
SUHU DAN KELEMBABAN
Suhu 18-22
Kelembaban 35-75
Alur pasca pajanan/SPO
RUANG PENGEPAKAN ALAT
Instrument, dressing, drapes atau tubing tidak
dimasukkan ke dalam satu paket
Semua kemasan diberi label sebelum dilakukan
sterilisasi
Setiap barang diberi label dengan informasi kontrol
batch: nomor identifikasi sterilisasi / tanggal
sterilisasi / siklus atau nomor beban
Terjadi perubahan warna indikator setelah
dilakukan sterilisasi alat
Lantai dan dinding bersih, bebas dari debu
Tidak ada atap / plafon berjamur
RUANG PENYIMPANAN
Terdapat ruang antara room untuk penempatan
box APD
Terdapat grafik dan suhu kelembaban
lantai dan dainding bersih bebas dari debu
Tidak ada atap / plafon berjamur
Semua peralatan disimpan di atas permukaan
lantai setidaknya 250mm
Semua barang disimpan setidaknya 440 mm dari
plafon
MANAJEMEN MUTU
Penanggung jawab fasilitas CSSD memiliki
kualifikasi dan pengalaman khusus dalam
teknologi sterilisasi
Semua barang yang akan diproses memiliki
indikator kimia eksternal pada alat tersebut
Petugas diimunisasi sesuai pedoman imunisasi dan
catatan disimpan termasuk penolakan
PEMAHAMAN PETUGAS
Petugas dapat mempraktekan 6 langkah cuci
tangan yang baik dan benar
Petugas dapat menerpakan five moment
handhygiene
Petugas dapat menjelaskan alur tertusuk jarum
bekas pakai pasien / benda tajam bekas pakai
pasien
Petugas dapat menjelaskan tentang alur
dekontaminasi alat di CSSD

Supervisor
Koordinator Instalasi Laundry dan CSSU Manajer Pelayanan

(Herni Purwati, AMK) (dr. Maftuhah Nurbeti, MPH)