MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

Ruang/Uni : Instalasi Bedah Sentral ( IBS ) Perode/Bln....................................

Beri tanda ( √ ) yang sesuai
NO INDIKATOR YA TIDAK VALID
SUMBER DAYA MANUSIA
1 Apakah personal hygiene petugas baik
2 Apakah petugas menggunakan pakaian khusus Kamar Bedah
3 Apakah petugas menggunakan penutup kepala dan masker
4 Apakah petugas tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Apakah petugas memiliki kuku pendek dan bersih
6 Apakah petugas menggunakan sepatu tertutup penuh dan dapat dicuci yang
digunakan hanya di Kamar Bedah
7 Apakah staff yang mengalami luka terbuka harus ditutup dengan dressing
waterproof
8 Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat tindakan (penutup kepala,
sarung tangan, masker, gogles, gown, sepatu)
9 Apakah petugas melakukan cuci tangan bedah dengan benar
KEBERSIHAN SECARA UMUM
10 Kursi/meja/trolly/loker tanpak bersih dan dalam kondisi baik
11 Lantai bersih dan dalam kondisi baik
12 Tidak di temukan debu di permukaan kerja
13 Dinding tampak bersih
14 Langit-langit dalam kondisi bersih
15 Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi baik
KAMAR MANDI/TOILET
16 Perlengkapan KM/Toilet dalam kondisi baik
17 Ada wastavel tanpak bersih tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
18 Tersedia sabun cair di semua wastavel
19 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
RUANG OPERASI
20 Dressing pack, bahan steril dll di simpan di lemari tertutup
21 Benda benda tidak di letakkan di lantai
22 Alat dan bahan steril masih dalam batas berlaku ( ambil sample 2 item secara acak
lihat tanggal eksp date)
23 Ada wastafel cuci tangan dan sabun anti septik dan tissue
24 Ada hand rub di setiap trolly tindakan
25 Ada wadah limbah tajam di tiap ruangan
26 Terdapat tempat sampah sesuai peruntukannya
27 Alat medis di simpan dalam tempat yang bersih dan kering
28 Trolly tindakan tanpak bersih dan dilakukan pembersihan rutin
29 Tempat tidur pasien tampak bersih
30 Kulkas penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari benda benda asing dan di tata
secara teratur
31 Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam suhu 2-8 oC
32 Tersedia APD yang cukup dan sesuai (tutup kepala, masker bedah, apron plastik,
sarung tangan, goggle, sepatu boot) dan sesuai pemakaiannya
33 Apakah ada pembatasan jumlah orang di dalam kamar bedah
34 Apakah ada pembatasan akses masuk kamar bedah
PENGELOLAAN LIMBAH
35 Terdapat kantong plastik warna kuning untuk limbah infeksius
36 Terdapat kantong plastik warna hitam untuk limbah non infeksius
37 Tempat sampah menggunakan pedal/injak
38 Tempat pembuangan sampah tertutup dan Sampah tidak lebih ¾ penuh
39 Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum di bawah ke TPS
40 Apakah limbah organ dibuang dalam kantung kuning
Apakah tumpahan darah segera dibersihkan dengan detergen dan disinfektan
41 (Spill Kit)
PENGELOLAAN LIMBAH TAJAM
42 Wadah limbah tajam di beri label tanggal sesuai kebijakan yang berlaku (Safety
Box)
 43 Wadah limbah tajam tidak lebih ¾ penuh dan terkunci
44 Tidak ada limbah tajam yang keluar dari safety box yang yang tahan air dan tahan
tembus
45 Tersedia alur/SOP pasca pajanan
PENGELOLAAN LINEN
46 Linen kotor di pisahkan sesuai SOP
47 Tersedia trolly linen dalam kondisi baik
48 Petugas menggunakan APD dalam menangani linen kotor
Linen bersih di simpan dilemarai tertutup dengan jarak setidaknya dari lantai 30cm,
49 dinding 20cm, langit-langit 60cm, di area bersih terlindung dari kontaminasi
SUHU DAN KELEMBABAN
50 Kelembaban ruang operasi 45% s/d 60%
51 Suhu ruang operasi 19oC s/d 24 oC (di pantau saat operasi berlangsung)
VENTILASI
52 Ruang operasi bertekanan positif ( + )
53 Pertukaran udara 12x/ Jam
54 Pintu kamar operasi selalu tertutup
PEMBERSIHAN LINGKUNGAN
Apakah pembersihan antarpasien dilakukan dengan menggunakan larutan
55 disinfectant untuk membersihkan lantai dan alat – alat lain
56 Apakah terdapat jadwal pembersihan harian dan mingguan
Apakah pembersihan dilakukan terhadap semua alat yang ada di dalam
57 kamar bedah
Apakah hanya barang yang digunakan saja yang boleh berada di dalam
58 kamar bedah
59 Apakah secara visual bebas dari debu
Apakah alat – alat dan alat habis pakai disimpan tidak boleh sejajar dengan
60 lantai
61 Apakah Grill ventilasi tidak tersumbat dan tidak berdebu
Apakah penyimpanan alat habis pakai tidak terlalu banyak dan harus dengan
62 system FIFO
Apakah lantai,dinding, plafon dan cat di kamar bedah selalu dalam kondisi
63 baik
Apakah pemeriksaan kualitas udara dilakukan jika ada perbaikan major.
Pemeriksaan dilakukan dengan meletakkan agar plate dalam ruangan kondisi
64 tertutup.
Keterangan : Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator Total YA  < 75 % Minimal
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan ----------------------------- x 100 = %  76 % - 84 % Intermidiate
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik

Petugas Unit Petugas Supervisi

(...................................) (....................................)