No. Form.

FORM INSTRUMEN AUDIT 001.PPI.2019

Etika Batuk Page 1 of 1

Identitas Auditee
Unit / Ruangan
Tanggal Observasi

No Elements for Evaluation Ya Tidak Valid

Apakah Petugas segera menutup hidung dan mulut
1 dengan menggunakan tisue atau sapu tangan/ lengan
baju
Apakah petugas membuang tisu yang telah diapakai
2
ke tempat sampah medis/ kantong plastik kuning
Apakah petugas mencuci tangan dengan Handsrub
3
atau Handsoap setelah batuk
Apakah petugas menggunakan masker pada saat sakit
4
flu/batuk

Jawaban “YA”
Hasil Audit x 100 % = …………… %
Jawaban “YA” + “TIDAK

Bangkalan,………………………
Auditor,

………………………………………….