PANDUAN

INFECTION CONTROL RISK

ASSESSMENT (ICRA)
PANDUAN
INFECTION CONTROL RISK
ASSESSMENT (ICRA)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
GRAND FAMILY
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
JL. Pemuda Kaffa Nomor : 09 Telp.(031) 3095088 Fax. 031-3094108
E-mail : eresˍbangkalan@yahoo.co.id Bangkalan 69112

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN
Nomor : 188/ /PPI/433.208/2019

TENTANG
PANDUAN INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT (ICRA)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAEARAH SARIFAH AMBAMI RATO EBU

KABUPATEN BANGKALAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu
Kabupaten Bangkalan maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi.di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu Kabupaten
Bangkalan;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah
Syarifah Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan dapat
terlaksana dengan baik dan berorientasi pada keselamatan
pasien, perlu adanya upaya penyusunan dan pemantauan
Infection Control Risk Assessment (ICRA) dengan baik di
Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu
Kabupaten Bangkalan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato

Komite PPI
 Ebu Kabupaten Bangkalan.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 34
Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 27
Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 11
Tahun 2017TentangKeselamatanPasien;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
RumahSakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/MENKES/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan RumahSakit;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah

Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan tentang panduan
infection control risk assessment (icra) di Rumah Sakit Syarifah
Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan.
KESATU : Panduan Infection Control Risk Assessment (ICRA)di Rumah
Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu Kabupaten
Bangkalan sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
ini.

Komite PPI
KEDUA : Kepada seluruh staf Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah
Ambami Rato Ebu Kabupaten Bangkalan dalam upaya
penyusunan dan pemantauan Infection Control Risk
Assessment (ICRA) di Rumah Sakit Umum Syarifah Ambami
KETIGA : Rato Ebu Kabupaten Bangkalan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : BANGKALAN
PADA TANGGAL : 25 Februari 2019

DIREKTUR
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
KABUPATEN BANGKALAN

dr. Andri Eko Purnomo, Sp.P

Pembina Tk I
NIP. 19740831 200604 1 008

Tembusan :
Yth : 1. Para Wakil Direktur di Lingkungan RSUD Syamrabu Bangkalan
2. Para Ketua KSM di RSUD Syamrabu Bangkalan
3. Para Kepala Instalasi di RSUD Syamrabu Bangkalan
4. Kepala Bagian / Bidang di RSUD Syamrabu Bangkalan
5. Arsip

Komite PPI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga

tersusunnya Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksiini. Dalam upaya
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, Rumah Sakit Umum
Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu senantiasa meningkatkan penyelenggaraan
peningkatan sarana dan prasarana yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
Panduan Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi ini, merupakan bagian dari
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terutama upaya pengkajian area atau
aktivitas yang berisiko menimbulkan terjadinya infeksi nosokomial di rumah sakit.
Tersusunnya panduan ini, merupakan salah satu upaya untuk memutus mata
rantai penularan kepada petugas, keluarga pasien maupun lingkungan
rumahsakit.
Panduan ini, masih akan selalu diperbaharui sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Bangkalan , 25 Februari 2019

Penyusun

[Type text] Page i

 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR
DAFTAR ISI I
KATA PENGANTAR ii
BAB I DEFINISI
A. Infection Control Risk Assessment (ICRA) Program Makanan 1
B. Tujuan 1
BAB II. RUANG LINGKUP
A. Aplikasi 2
B. KajianRisiko 2
BAB III. TATA LAKSANA
A. AnalisaKasus 4
B. Kebijakan 4
C. Quality Control 7
BAB IV. DOKUMENTASI 8

[Type text] Page ii

 BAB I
DEFINISI

A. PENDAHULUAN
Risiko berhubungan dengan ketidak pastian ini terjadi oleh karena
kurang atau tidak tersedianyacukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Sesuatu yang tidak pasti (uncertain) dapat berakibat menguntungkan
atau merugikan. Ketidak pastian yang menimbulkan kemungkinan
menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan
ketidak pastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan
istilah risiko(risk). Selama mengalami kerugian walau sekecil apapun hal itu
dianggap risiko.
Manajemen risiko merupakan disiplin ilmu yang luas. Seluruh bidang
pekerjaan di dunia ini pasti membutuhkan. Makin besar risiko suatu
pekerjaan, maka main besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko ini.
Rumah sakit adalah sebuah institusi dimana aktifitasnya meliputi beberapa
bidang yang kompleks, menyangkut berbagai personil yang terlibat dan
penuh dengan berbagai risiko, sudah selayaknya menerapkan halini.
Manajemen risiko di rumah sakit meliputi kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, evaluasi,dan mengurangi
risiko cedera pada pasien, staf, pengunjung, dan risiko kerugian untuk
organisasi itu sendiri. Unsur penting dari manajemen risiko adalah
analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap
kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya
dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.
Dalam melakukan pelayanan dirumah sakit, diperlukan kerjasama
dengan beberapa aktifitas yaitu mulai melibatkan para klinisi, perawat,
tenaga medis, tenaga administrasi, pasien, pengunjung yang harus
menggunakan fasilitas peralatan kesehatan, peralatan penunjang listrik, fisik
bangunan dan lainnya. Oleh sebab itu rumah sakit perlu melakukan
identifikasi untuk mengurangi risiko termasuk analisis terhadap kelemahan
yang mengandung bahaya dengan memperhatikan proses-proses risiko
tinggi, demi keselamatan pasien dan staf.
 Asesmen Risiko Pengendalian Infeksi (Infection Control Risk Assessment
– ICRA) merupakan bagian dari kegiatan Manajemen Risiko terkait Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi. Kegiatan ini ditujukan untuk menilai aktivitas, fasilitas,
dan bangunan di rumah sakit yang berpotensi untuk menimbulkan risiko
terhadap pasien, staf dan pengunjung rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah adanya kejadian terkait pengendalian infeksi yang
berakibat buruk bagi rumah sakit yang pada dasarnya bisa dilakukan
pencegahan secara proaktif.
2. Tujuan Khusus
Risiko infeksi yang berdampak selama pelayanan di rumah sakit
dapat diturunkan untuk mengurangi risiko infeksi selama pelaksanaan
kegiatan pelayanan kepada pasien dan difokuskan pada koodinasi
dan kesinambungan sistem secara menyeluruh sehingga dapat
mendorong perbaikan dalam pelayanan kepada pasien dan
memuaskan pelanggan.

C. DEFINISI
Manajemen Risiko adalah upaya terstruktur untuk mengidentifikasi, menilai
dan melakukan upaya penurunan kemungkinan terjadinyarisiko terhadap pasien,
pengunjung, staf dan asset organisasi (dalam hal ini rumah sakit). Manajemen
Risiko dapat pula diartikan sebagai suatu program untuk mengurangi insiden
kejadian dan kecelakaan yang dapat dicegah untuk meminimalisasi kerugian
finansial terhadap perusahaan (dalam hal ini rumah sakit).
1. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah kegiatan terstruktur
untuk melakukan identifikasi risiko infeksi yang diperoleh dan
ditransmisikan berdasarkan lokasi geografi, asuhan, dan analisis
kegiatan surveilans dan identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi
perubahan yang signifikan;
2. Failure Mode Effect Analysis (FMEA) adalah metode terstruktur untuk
menganalisis sistem, proses dan alur atas kemungkinan terjadinya risiko
 sebelum terjadi;
3. Root Cause Analysis (RCA) adalah teknik analisis berbasis sistem yang
digunakan setelah terjadi kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah
terulangnya kejadian tersebut (wajib untuk kejadian sentinel).
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kategori Asesmen Risiko

1. Asesmen Risiko prosedurdan proses asuhan invasive meliputi
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan;
2. Asesmen Risiko pada prosedur dan proses sterilisasi;
3. Asesmen Risiko pada pengelolaan linen/ laundry;
4. Asesmen Risiko pada pengelolaan sampah;
5. Asesmen Risiko pada penyediaan makanan;
6. Asesmen Risiko pada kamar jenazah.

B. Unit Kerja Terkait

Asesmen risiko terkait Pengendalian Infeksi di rumah sakit perlu
dilaksanakan dan melibatkan unit kerja sebagai berikut:
1. Unit Farmasi
2. Unit Sterilisasi
3. Unit Linen/Laundry
4. Unit Sanitasi
5. Unit Gizi
6. Unit Pemeliharaan Sarana
7. Unit Kamar Jenazah

C. Keterlibatan Staf
Asesmen risiko terkait Pencegahan Infeksi perlu melibatkan koordinasi
dan kerjasama interdisiplin,yang melibatkan diantaranya :
1. Tim PPI RS (IPCO, IPCN,IPCLN);
2. Staf Medis;
3. Staf Keperawatan;
4. Sanitarian/Staf Kesehatan Lingkungan;
5. Staf Gizi;
6. Staf Laboratorium;
7. Staf Farmasis;
8. Teknisi
D. Manajemen Risiko
Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
bertujuan untuk mencegah transmisi infeksi terhadap pasien, pengunjung,
dan staf. Upaya yang dilakukan meliputi:
1. Asesmen Risiko
a. Identifikasi risiko
Identifikasi risik merupakan proses untuk mengidentifikasi apa
yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa
terjadi.
Untuk dapat melaksanakan identifikasi risiko diperlukan peran
staf interdisiplin.
Instrumen identifikasi meliputi:
1) Laporan insiden;
2) Komplain dan litigasi;
3) Risk profiling;
4) Surveilans.
b. Analisisrisiko
1) Risk Grading Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas
(chancelikelihood) dari suatu kejadian yang tidak
diinginkan, dan Tingkat Keparahan atau besarnya dampak
dari kejadiantersebut.
Risk = Probability (of the event) x Consequences
Risk matrix sering digunakan untuk memetakan risiko
terhadap probabilitas dan dampak. Risk matrix efektif,
karena mudah digunakan dan dimengerti, mempunyai
deskripsi detil dan definitive, dan menerangkan bagaimana
risiko dapat dimitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir.
Tabel Probability Like lihood
Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI
2 6–20% – low but not impossible
Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI
3 21–50% – fairly likely to occur
Medium MUNGKIN TERJADI /BISA TERJADI
4 51–80% – more likely to occur than not
High SANGAT MUNGKIN
5 81–100% – almost certainly will occur
Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Tabel Skor Dampak

1 2 3 4 5
Catastrophi
Insignificat Minor Moderate Major
C
Cedera Tidak ada Dapat Berkurangny Cedera Kematian
Pasien cedera diatasi afungsi luas
dengan motorik/ Kehilanga
pertolonga sensorik. nfungsi
n pertama Setiap kasus utama
yang permanen
memperpanjan
g perawatan
PELAYANAN Terhenti Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhentip
atau lebih dari lebihdari dari 1hari lebih dari ermanen
OPERASION- 1jam 8jam 1 minggu
AL
BIAYA / Kerugianke Kerugianlebi Kerugian lebih Kerugian Kerugian
KEUANGAN cil hdari dari 0,25 % lebih dari lebih
0,1 anggaran 0,5% dari1 %
% anggaran anggaran anggara
n
PUBLIKASI Rumor 1.Medialokal 1. Media lokal; Media Media
2. Waktu 2. Waktu lama. nasional nasional
singkat. kurang lebih dari
dari 3 3 hari
hari.
REPUTASI Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil berakna serius masalah
terhadap terhadap moril terhadap berat bagi
moril karyawan dan moril moril
karyawan kepercayaan karyawan karyawan
dan masyarakat. dan dan
kepercaya kepercaya kepercaya
anmasyara -an -an
kat. masyarak masyaraka
at. t.

Table Matrix Assessment

Table Action
2. Root Cause Analysis (RCA)
Langkah Root Cause Analysis
a. Identifikasi insiden yang akan dilakukan investigasi;
b. Tentukan Tim Investigator;
c. Kumpulkan data (observasi, dokumentasi, interview);
d. Petakan kronologis kejadian (narrative chronology, timeline, tabular
timeline, time persongrid);
e. Identifikasi masalah (brain storming, brain writing, nominal group
technique);
f. Analisis informasi (5 why’s, analisis perubahan, analisis penghalang,
fish bone,dll.);
g. Rekonedasi dan rencana kerja untuk improvement.
3. Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
a. Langkah–langkah Analisis Modus Kegagalan dan Dampak (AMKD
atau FMEA), meliputi :
1) Tetapkan topik AMKD;
2) Bentuk Tim;
3) Gambarkan Alur Proses;
4) Buat Hazzard Analysis;
5) Tindakan dan Pengukuran Out come.
b. Evaluasi risiko
a) Risk Ranking;
b) Prioritize the Risk;
c) Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk mengurangi
risiko di bandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko;
d) Determine (Is the risk to be accepted or not).
c. Kriteria Evaluasi Risiko
Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya berdasarkan
pertimbangan:
1) Kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusiaan;
2) Kebijakan, tujuan;
3) Sasaran dan kepentingan stakeholder;
4) Keuangan, hukum, sosial.
 d. Pengelolaan Risiko
1) Pengendalian risiko
a) Determining the risk of transmission;
b) Enforcementof procedures dan protocol stomanagethe risk;
c) Provide training for staff stouse barriers dan APD;
d) Provide vaccination agains Hepatitis B;
e) Preven tthe transmissions of blood-borne infection.
2) Pembiayaan risiko.

E. Pengendalian Infeksi
Fokus upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terutama ditujukan
pada peralatan medis yang mem-by pass thenatural defence mechanism
of the patients:
1. Vascular catheters blood stream infections (BSI);
2. Urinary catheter rsurinary trac tinfections (UTI);
3. Ventilators ventilator associated pneumonias (VAP);
4. Surgical surgical site infections( SSI)
Penyebab infeksi yang biasanya didapatkan di rumah sakit:
1. Virus, meliputi :
a. Adeno virus;
b. HIV;
c. Common coldvirus;
d. Cytomegalo virus (CMV);
e. Entero virus;
f. Epstein-barr virus;
g. Hepatitis A, B, ,D, E, F dan G virus;
h. Herpes simplex virus;
i. Herpes Zooster virus;
j. Influenz virus;
k. Noxo rus;
l. Para influenza virus;
m. Rota virus;
n. Rubella virus;
o. Vareicella-zooster virus.
2. Bakteri
a. Berdasarkan bentuk :
1) Bacillus;
2) Coccus;
3) Spirillus.
b. Berdasarkan dinding sel :
1) Gram positif;
2) Gram negatif.
c. Lainnya :
1) Staphyllo coccus;
2) Strepto coccus;
3) E.coli;
4) Salmonella;
5) Shigella;
6) Neisseria.
d. Fungi :
1) Candidasp;
2) Fusarium;
3) Trichosporon;
4) Malasseziasp.
e. Parasit :
1) Malaria;
2) Ascaris;
3) Hookworms;
4) Whipworms;
5) Filaria;
6) Schistosomes.
f. Arion (bagian dari virus) :
1) Bovine spongi form encephalopathy( BSE);
2) Mad cow disease;
3) Variant Creutzfeld-Jacobdisease;
4) Gertsmann-Straussler-Scheinkersyndrome;
5) Fatal familia linsomnia;
6) Kuru;
 7) Chronic Wasting disease(CWD);
8) Scrapie.

Manajemen Risiko terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

dilaksanakan melalui identifikasi faktor-faktor yang meliputi:
1. Kewaspadaan Infeksi
a. Universal Precaution :
1) Hand Hygiene;
2) APD.
b. Kewaspadaan Transmisi :
1) Blood Stream Infection Risk : IADP, CLABSI;
2) Respiratory Airborne Precaution (biru) : VAP;
3) Droplet Precaution (hijau) : Tuberculosis;
4) Contact Precaution (orange).
c. Kewaspadaan Isolasi;
d. Kewaspadaan Wabah;
e. Vaksinasi Staf.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Asesmen Risiko

1. Persiapan dan perencanaan yang meliputi :
a. Formulir – formulir :
1) Formulir evaluasi pengorganisasian PPI;
2) Formulir persiapan asesmen risiko.
b. Standar;
c. Laporan ;
d. Pengetahuan tentang isu yang terjadi saat ini.
2. Rekrutmen Tim
a. Undangan;
b. Minta informasi dan usulan – usulan peningkatan;
c. Masalah PPI apa yang paling penting;
d. Penyebab apa yang sering ditemukan pada waktu visit, admisi,
pelaksanaan prosedur, dll.
3. Pertemuan Asesmen Risiko
a. Tim PPI menggkoordinasikan pertemuan dengan para kepala unit
kerja untuk mensosialisasikan konsep dan tatalaksana kegiatan
asesmen risiko pengendalian infeksi (ICRA) di unit kerja masing –
masing;
b. Tim PPI menjelaskan proses asesmen risiko pengendalian infeksi
(ICRA);
c. Setelah para kepala unit kerja melakukan asesmen risiko
pengendalian infeksi di unit kerja masing – masing, selanjutnya di
lakukan rekapitulasi dan hasil rekapitulasi tersebut di paparkan
dalam pertemuan antara Tim PPI dan para kepala unit kerja;
d. Dilakukan brain storming dan diskusi untuk pembahasan
mengenai risiko yang ada di masing – masing unit kerja, dan
langkah – langkah alternatif untuk mengendalikan infeksi tersebut;
e. Secara periodik di lakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil
kegiatan pengendalian infeksi tersebut.
B. Tata Laksana Analisis Risiko
1. Analisis risiko dilakukan dengan beberapa cara:
a. Risk Grading Matrix;
b. Root Cause Analysis(RCA);
c. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
2. Analisis risiko infeksi dapat di lakukan oleh masing – masing kepala unit
kerja berdasarkan kertas kerja yang dibuat oleh Tim PPI, hasil analisis
tersebut selanjutnya diserahkan kepada Tim PPI untuk di lakukan
analisis lebih lanjut sebagai bahan kajian untuk menentukan langkah-
langkah kontro lrisiko;
3. Pada kasus tertentu dimana telah terjadi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) atau Kejadian Nyaris Cidera (KNC), atau kejadian lainnya terkait
kasus infeksi, Tim PPI dapat melakukan Root Cause Analysis (RCA)
dengan melibatkan kepala unit maupun pihak – pihak terkait lainnya.

C. Tata Laksana Kontrol Risiko

1. Risk Acceptance;
2. Exposure Avoidance;
3. Loss Prevention;
4. Loss Reduction;
5. Exposure Segregation;
6. Contractual Transfer.
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan
1. Risk Assessment
Tindakan
N Kategori Peringkat
Dampak Probabilitas Skor Pencegahan Biaya
O Risiko Risiko
Mitigasi

2. Pencatatan pelaksanaan tindak lanjut;

3. Pelaporan.