FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT ISLAM PATI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan

segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan

ke dalam kantong plastik
kuning

3 Limbah non infeksius

dimasukan kedalam kantong
plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam

Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah penuh

diikat
6 Limbah segera di bawa
ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari

9 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfektan

10 Membuang limbah cair

infeksius ke saluran infeksius
 11 Membuang limbah cair non
infeksius ke saluran non
infeksius

12 Membuang limbah benda

tajam ke kontainer tahan air
dan tahan tusuk

TOTAL JUMLAH YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN
LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )
5 Kotak limbah benda tajam jika
penuh ditutup rapat atau disegel dan di
buang ketempat penyimpanan sampah
senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )
Score : X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
 FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

No Item Ya Tdk Ket

1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2 Tersedia handuk kertas disetiap

wastafel

3 Tersedia cairan antibakterial di

wastafel ruang tindakan invasif

4 Wastafel bebas dari peralatan yang

tidak tepat

5 Fasilitas cuci tangan bersih

6 Ada tempat sampah di bawah wastafel

7 Tersedia handrub di setiap ruangan

8 Tersedia poster kebersihan tangan

Total
 Audit Kepatuhan Kebersihan tangan

No Item Ya Tdk Ket

1 Sebelum kontak pasien

2 Sebelum memberikan suntikan

3 Sebelum memakai sarung tangan steril

4 Sebelum memasang infus

5 Sebelum mengukur tanda-tanda vital

6 Setelah menyentuh pasien

7 Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh

8 Setelah kontak dengan benda-benda

disamping pasien

Total
 AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM PATI

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di

pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien