KERANGKA ACUAN (TOR)

PENCATATAN DAN PELAPORAN

PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
RUMAH SAKIT MARGA HUSADA WONOGIRI
TAHUN 2015
I.

PENDAHULUAN
Kegiatan pencatatan dan pelaporan merupakan komponen penunjang penting dalam
setiap program, termasuk program pengendalian infeksi nosokomial. Informasi yang
dihasilkan dari kegiatan pencatatan dan pelaporan berguna untuk mengarahkan
strategi program baik dalam tahap perencanaan, pelaksanaan, maupun dalam tahap
evaluasi. Dengan kegiatan pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar dapat
dibuktikan bahwa program dapat berjalan lebih efektif dan efisien.
Sehubungan dengan pentingnya peranan system pencatatan dan pelaporan dalam
manajemen kegiatan pengendalian infeksi nosokomial, maka perlu dibuat suatu
kerangka acuan agar pencatatan dan pelaporan tersebut berjalan dengan baik dan
terarah.

II.

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Marga Husada merupakan rumah sakit yang sedang dalam tahap
berkembang, maka pengendalian infeksi nosokomial merupakan salah satu hal
penting yang perlu mendapat perhatian. Untuk bisa melakukan kegiatan pengendalian
infeksi nosokomial maka dibutuhkan data tentang infeksi nosokomial yang terjadi di
Rumah Sakit Marga Husada.

III.

TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memperoleh informasi guna mengarahkan strategi program pengendalian infeksi
nosokomial baik dalam tahap perencanaan, pelaksanaan, maupun dalam tahap
evaluasi.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan data dasar kegiatan pengendalian infeksi nosokomial.
b. Mengidentifikasi adanya permasalahan.
c. Mengevaluasi system pengendalian infeksi nosokomial.

d. Pelaksanaan pengendalian infeksi nosokomial yang optimal.

e. Memenuhi persyaratan akreditasi.
IV.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Melakukan pencatatan infeksi nosokomial.
Rincian kegiatan :

V.

Persiapan,

Pencatatan,

Analisis Data,

Pembuatan laporan,

Rekomendasi,

Tindak lanjut.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Persiapan alat pencatat
Pencatatan dilaksanakan menggunakan formulir, buku catatan, serta computer
sesuai dengan kebutuhan.
2. Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap hari atau sesuai jadwal tergantung jenis kegiatan yang
dicatat, dilakukan oleh petugas pelaksana di bagian yang terkait. Untuk pencatatan
yang menggunakan formulir, pencatatan diawali dengan pengisian formulir yang
sesuai, selanjutnya dicatat dalam buku atau computer atau untuk beberapa hal
yang tidak ada formulirnya langsung dicatat dalam buku.
3. Analisis Data
Berdasarkan

data

yang

diperoleh

dilakukan

analisis

apakah

ada

peningkatan/penurunan kuantitas dan kualitas hasil, permasalahan dan sebagainya,

juga dilakukan perbandingan dengan data bulan sebelumnya untuk menilai
bagaimana trendnya.
4. Pembuatan Laporan
Data yang diperoleh dari pencatatan harian direkapitulasi menjadi laporan
bulanan. Data diolah, dianalisis, dan diinterpretasi. Hasil rekapitulasi dan analisis
dilaporkan kepada Ketua Tim Keselamatan Pasien, Kepala Bagian terkait, atau
Direktur sesuai dengan permasalahan.

5. Rekomendasi
Berdasarkan laporan tersebut Ketua Tim Keselamatan Pasien, Kepala Bagian
terkait

atau

Direktur

memberikan

rekomendasi

untuk

upaya

perbaikan/penyelesaian masalah untuk ditindaklanjuti.

6. Tindak lanjut
Rekomendasi dari Ketua Tim Keselamatan Pasien, Kepala Bagian terkait atau
Direktur ditindaklanjuti oleh bagian terkait dan informasi yang diperoleh
selanjutnya digunakan sebagai dasar penentuan kebijakan yang berhubungan
dengan pengendalian infeksi nosokomial.
VI.

SASARAN
Semua biaya dibebankan pada anggaran rutin rumah sakit.

VII.

JADWAL KEGIATAN
No

Kegiatan

1.

Persiapan Formulir

2.

Pencatatan

3.

Analisis data

Memenuhi
semua
kebutuhan
Teratur, rapi,
akurat
-

4.

Laporan bulanan/tahunan

Tepat waktu

5.

Rekomendasi

Sesuai
permasalahan

6.

Tindak Lanjut

Permasalahan
teratasi

VIII. KRITERIA KEBERHASILAN

Target

Waktu
Pelaksanaan
Setiap akhir
bulan
Setiap hari

Pelaksana
Petugas bagian
terkait
Petugas bagian
terkait
Kepala Ruangan
Terkait

Antara tanggal
1-5 bulan
berikutnya
Sebelum
Kepala Ruangan
tanggal 10
Terkait
bulan
berikutnya/awal
Januari tahun
berikutnya
Segera
Ketua Tim
keselamatan
pasien
Kepala Bagian
Terkait
Direktur
Segera
Kepala Ruangan
Terkait

1. Diperoleh data dan informasi mengenai pengendalian infeksi nosokomial.

2. Setiap kegiatan pengendalian infeksi nosokomial dapat dipantau.
3. Target terpenuhi.
4. Waktu pelaksanaan sesuai jadwal.
5. Tidak terjadi infeksi nosokomial di Rumah Sakit Marga Husada..
IX.

EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai adanya kesenjangan antara hasil pelaksanaan
program dengan target dan kriteria keberhasilan. Evaluasi dilakukan bulanan maupun
tahunan. Apabila dalam evaluasi ditemukan permasalahan harus segera dilakukan
perbaikan.

KERANGKA ACUAN (TOR)

PENGELOLAAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT MARGA HUSADA WONOGIRI
TAHUN 2015

I.

PENDAHULUAN
Kelangsungan hidup mikroorganisme nosokomial di rumah sakit bergantung pada
faktor host, mikroorganisme itu sendiri dan factor lingkungan. Infeksi nosokomial dapat
disebabkan baik flora endogen (kuman yang secara normal berada di saluran
pernafasan, saluran pencernaan, atau saluran genitourinaria), reaktivasi kuman laten
(contohnya mikobakterium tuberculosis, virus herpes) atau flora eksogen (kumankuman yang ditularkan dari reservoir di lingkungan atau dari orang lain).
Peran lingkungan dalam infeksi nosokomial dapat sebagai reservoir yaitu tempat
dimana kuman tinggal, hidup, dan berkembang biak atau sebagai sumber (source) yaitu
tempat dimana kuman berpindah kepada host baik melalui kontak langsung maupun
tidak langsung. Reservoir dari bakteri gram positif biasanya manusia, sedangkan untuk
bakteri gram negative reservoirnya bisa manusia, hewan (spesies Salmonella) maupun
benda mati (Spesies Pseudomonas, spesies Acinetobacter, spesies Legionella). Sumber
(source) dari infeksi nosokomial terdiri dari benda-benda mati dan benda hidup di
lingkungan rumah sakit misalnya pasien lain atau petugas rumah sakit.
Mikroorganisme dapat ditularkan dari benda-benda mati di lingkungan rumah sakit
melalui rute udara (TBC), vehikulum/pembawa (makanan, minuman, darah/produkproduk darah, dan bahan-bahan yang diinfuskan), kontak langsung/tidak langsung, atau
melalui vector serangga (arthropod-borne vector). Untuk menekan penularan
mikroorganisme tersebut di atas maka diperlukan upaya pengendalian dan pengawasan
berbagai faktor lingkungan, antara lain pemeliharaan kebersihan, pengelolaan limbah,
pengelolaan linen, pengendalian serangga dan tikus, penyediaan air bersih yang
berkualitas serta personal hygiene. Kebersihan lingkungan yang terpelihara selain
mencegah penularan infeksi juga menjadikan rumah sakit bersih, nyaman dan indah.

II.

LATAR BELAKANG

Salah satu cara mencegah penularan infeksi nosokomial adalah dengan menjaga
kebersihan lingkungan. Maka Rumah Sakit Marga Husada memberi perhatian khusus
pada kebersihan lingkungan rumah sakit.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mencegah penularan infeksi nosokomial.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengendalikan dan mengawasi berbagai faktor lingkungan.
b. Menciptakan lingkungan rumah sakit yang bersih, nyaman, dan indah.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Menjaga dan membersihkan lingkungan Rumah Sakit Marga Husada.
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pembersihan dan pemeliharaan halaman dan taman.
2. Pembersihan ruangan.
3. Pembersihan kamar mandi/toilet.
4. Pengelolaan limbah padat medis dan non medis.
5. Pemusnahan limbah medis infeksius dengan incinerator.
6. Pemantauan mutu air bersih.
7. Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu lain.
8. Pencatatan dan pelaporan.

VI. SASARAN
Seluruh lingkungan Rumah Sakit Marga Husada baik yang di dalam maupun di luar
gedung.

VII. JADWAL KEGIATAN

No
Kegiatan
1. Pembersihan dan pemeliharaan
halaman dan taman
2. Pembersihan ruangan
3.

Pembersihan kamar mandi/toilet.

4.

Pengelolaan limbah padat medis

dan non medis

5.

Pemusnahan limbah medis

infeksius dengan incinerator

6.

Pemantauan mutu air bersih

7.

Pengendalian serangga

8.

Pengendalian tikus

9.

Pencatatan

10. Pelaporan

Target
Bersih, rapi,
indah
Bersih, tidak ada
infeksi
nosokomial
Bersih, tidak bau,
tidak ada infeksi
nosokomial
Bersih, tidak ada
infeksi
nosokomial
Bersih, tidak ada
infeksi
nosokomial
Memenuhi syarat
mutu air bersih

Waktu
2 kali/hari

Populasi serangga
berkurang
Populasi tikus
berkurang
Teratur, rapi

2
kali/minggu
Setiap hari

Teratur, rapi,
akurat, tepat
waktu

Setiap bulan

2 kali/hari

Pelaksana
Petugas
Sanitasi
Petugas
Sanitasi

2 kali/hari

Petugas
Sanitasi

2 kali/hari

Petugas
Sanitasi

Setiap 2 hari Petugas

Sanitasi
Setiap 4
bulan

Setiap hari

Pelaksana
distribusi air
bersih
Kontraktor
Kontraktor
Semua
pelaksana
Kepala seksi
sanitasi

VIII. KRITERIA KEBERSIHAN

1. Lingkungan bersih, nyaman, dan indah.
2. Tidak terjadi infeksi nosokomial.
3. Pelaksanaan sesuai jadwal.
4. Tidak ada keluhan.
IX. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai adanya kesenjangan antara hasil pelaksanaan
kegiatan dengan target dan criteria keberhasilan. Evaluasi dilakukan harian, bulanan
maupun tahunan.

KERANGKA ACUAN (TOR)

PEMANTAUAN MUTU AIR BERSIH

RUMAH SAKIT MARGA HUSADA WONOGIRI

TAHUN 2015
I.

PENDAHULUAN
Lingkungan rumah sakit dapat merupakan sumber kuman penyebab infeksi
nosokomial. Salah satu faktor lingkungan yang dapat menjadi sumber infeksi
nosokomial adalah air. Air dapat bertindak sebagai reservoir, yaitu tempat dimana
mikroorganisme dapat hidup, tumbuh dan berkembang biak, maupun sebagai sumber
kuman. Di antara air di rumah sakit yang terpenting menjadi reservoir adalah air
minum, air pada bak cuci, shower, toilet, air dialysis, es dan mesin es, air kamar mandi,
vas bunga dan lain sebagainya.
Untuk mencegah infeksi nosokomial yang berhubungan dengan faktor lingkungan,
hal yang penting dilakukan adalah melakukan pemantauan (surveilans), penanganan
apabila ada permasalahan, pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi alat-alat medis dan
non medis.
Untuk mengetahui mutu air bersih/air minum yang digunakan di rumah sakit, maka
perlu dilakukan pemeriksaan mutu air secara berkala baik pada sumber-sumbernya
maupun pada saluran keluar sebelum digunakan, terutama pada air yang digunakan di
kamar bedah, dapur, dan CSSD. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, selanjutnya
dilakukan tindakan sedemikian rupa sehingga air memenuhi syarat dan kontaminasi
kuman dapat dihindari.

II.

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Marga Husada menggunakan air PDAM sebagai sumber air bersih yang
digunakan untuk berbagai keperluan rumah sakit. Tetapi meskipun sudah menggunakan
air dari PDAM, tetap perlu dilakukan pemeriksaan kualitas air untuk mencegah
terjadinya berbagai infeksi yang melalui air.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mencegah infeksi nosokomial melalui air.
2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui mutu air bersih yang digunakan di Rumah Sakit Marga Husada.
b. Mengetahui ada/tidak kontaminasi mikroorganisme terutama yang pathogen
pada air.
c. Menjamin bahwa air bersih yang digunakan bebas dari mikroorganisme dan
memenuhi syarat mutu air bersih.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Melakukan pemantauan air bersih di Rumah Sakit Marga Husada.
V.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Persiapan alat pengambil sample (botol steril), kain bersih, lampu spritus, kapas lidi
yang telah dicelupkan ke dalam tanol 70%.
2. Pengambilan sample sesuai prosedur.
3. Pengiriman sample ke Laboratorium Kesehatan Daerah.
4. Evaluasi hasil.
5. Penatalaksanaan sesuai hasil pemeriksaan.
6. Pembuatan laporan.
7. Rekomendasi dan tindak lanjut.

VI. SASARAN
Semua sumber air yang berasal dari PDAM.
VII. JADWAL KEGIATAN
Pemeriksaan dilakukan tiap 3 (tiga) bulan sekali, yaitu bulan Maret, Juni, September,
dan Desember 2015. Jadwal kegiatan pada tiap pemeriksaan dapat dilihat pada halaman
berikut :
No
1.
2.
3.
4.

Kegiatan
Persiapan alat
Pengambilan sample
Pengiriman sample
Evaluasi hasil

Tepat Waktu
Minggu I
Minggu I
Minggu I
Minggu II-III

5.

Penatalaksanaan

Minggu II-III

6.

Pembuatan laporan

Minggu IV

Pelaksana
Bagian Sanitasi
Bagian Sanitasi
Bagian Sanitasi
Bagian Sanitasi dan
Sub Komite Infeksi
Nosokomial
Bagian Sanitasi dan
Sub Komite Infeksi
Nosokomial
Bagian Sanitasi

7.

Rekomendasi dan tindak lanjut Minggu IV

Direktur dan unit

terkait

VIII. TARGET
1. Semua sumber air dank ran pemakaian yang telah ditentukan dapat diperiksa.
2. Pelaksanaan sesuai jadwal.
3. Didapatkan data hasil pemeriksaan mutu air bersih.
4. Air bersih yang diperiksa memenuhi syarat baku mutu.
IX. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara menilai ada/tidak kesenjangan antara rencana dan target
dengan realisasi/hasil kegiatan.