FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN

RUMAH SAKIT UMUM PURWA HUSADA

RUANG
TANGGAL:.
NO JENIS KE,GTATAN VA TIDAK KET
1 Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk di rnasukkan ke dalam bak setelah pasien
pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan
cara yang benar
3. Apakah pstugas ruangan penempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang di tentukan
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
dalam bak iinen kotor selalu rnengisi formulir
dengan teratur
5 Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
dengan sembarangan
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7 Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan
baik di ruangan
o
o Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadrval
I Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara pengfuitungan : Purworejo.."... 20

Jumlah YA x laa%

Jumlah YA+TIDAK Petugas Supervisi

( )