RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.

04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR AUDIT

KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik

bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel dan
di buang ketempat penyimpanan
sampah sementara

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LEMBAR AUDIT

FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic hitam

4 Tersedia poster atau petunjuk

pembuangan limbah

5 Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara

6 Tersedia tempat penampungan sampah

sementara

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LEMBAR AUDIT

FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia masker di ruang

perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan
kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril

di ruangan ,intensif dan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif

dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan

6 Tersedia sandal yang tertutup bagian

depan / sepatu bots di ruang tindakan

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

Sarung
Masker Gaun Topi ket
tangan
NO PERNYATAAN
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Memandikan
pasien
2 Vulva /Penis
Hygiene
3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah
vena

8 Perawatan luka
mayor

9 Perawatan luka
minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan
penyuntikan

13 Pemasangan CVC
line

14 Intubasi
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja, monitor,

syring pump di
pasien

18 Membersihka
peralatan habis
pakai

19 Transportasi pasien

Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LEMBAR AUDIT
PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN
STERILISASI PERALATAN
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi

dan sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan
sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh
pasien dan terkena darah,cairan tubuh,
sekresi, ekresi
dibersihkan/desinfeksi /sterilisasi
sebelum sebelum dipakai pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal
direndam dengan enzimatik sebelum
dibersihkan dan di DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan
air panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah
sekali pakai ke tempat limbah yang
sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan
dan didesinfeksi dengan buyclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan
untuk pasien yang sama ,setelah
dipakai dibersihkan dan didesinfeksi
dengan alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak
kemasannya maupun kadaluarsa
didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi
kembali sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator
Total

Nama Auditor : ........................

RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Skoring : x 100% =

LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen
kotor
3 Limbah padat/feses dari linen
dibuang ke toilet sebelum linen
kotor dimasukkan ke kantong
tertutup ( menggunakan APD)
4 Tidak memilah linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan
dikantong kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR

Ruang :............................ Tanggal Audit :......................

Berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau
bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan
penghalang tempat tidur, meja, kursi
pasien setiap hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karna
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar
atau sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah
infeksius maupun non infeksius
12 Semua peralatan dibersihkan dan
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK
dibersihkan dengan mop atau wet
vacum dan pembersih saat operasi
terakhir selesai setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci
minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang menempel
di dinding mudah dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga plastic,
tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien
dibersihkan dan didesinfeksi diantara
pasien yang berbeda
Total

Nama Auditor : ........................

Skoring : x 100% =