PHLEBITIS

Nama
Tanggal Lahir
No. RM
LOKASI
Lokasi
- Vena Digitalis
- Vena Dorsalis
Superfisialis
- Vena Sefalika
- Vena Basilika
- Vena Mediana
Rubiti

ITEM PENCEGAHAN PLEBITIS

:
:
:

:
:
:

Tanggal MRS
Ruang
Diagnosa

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

HH
Pasang
Lepas
Pemasangan Dengan Teknik Aseptik
Desinfeksi Clorhexidin
Perawatan Tiap hari
Teknik Aseptik Saat Pemberian Terapi

GEJALA PLEBITIS
a. Menggigil
24
b. Suhu > 38 C
22
c. Hipotensi
20
d. Nyeri
18
e. Merah
16
f. Kalor
g. Pus
h. Bengkak
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SIFT
*Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria Plebitis a sampai dengan H, Hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami phlebitis akibat pemasangan infus
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir
No ABOCAT

Formula penghitungan angka kejadian plebitis

Kejadian Phlebitis / Nomerator
Jumlah pasien yang Terpasang Infus / Denomerator

Dibuat Oleh

Mengetahui

1000
IPCLN

Kepala Ruang

28

29

30

31

Ket