FORMULIR

LAPORAN KECELAKAAN KERJA MEDIS

TERTUSUK JARUM ATAU BENDA TAJAM

DATA UMUM
1. Nama Korban : ....................................
2. Tanggal Kecelakaan Kerja : ................................... Jam .................................... :

3. Unit Kerja Korban : ....................................

4. Kategori Pekerjaan Korban :
□ Dokter (intern), spesialisasi : ................... □ Perawat gigi
(tetap/kontrak/magang/praktek*)
□ Dokter (mitra), spesialisasi : .................. □ Petugas radiologi
□ Perawat (tetap/kontrak/magang/praktek*) □ Petugas kebersihan
□ Pembantu perawat □ Petugas laundry
□ Petugas laboratorium □ Lain : ....................................................
5. Unit / Lokasi Kecelakaan Kerja
:.........................................................................................................
6. Apakah Sumber Paparan/ Penderita teridentifikasi :
□ Ya □ Tidak □ Tidak diketahui □ Tidak dapat ditentukan

RINCIAN KEJADIAN
7. Apakah korban pengguna langsung dari jarum atau benda tajam tersebut :
□ Ya □ Tidak □ Tidak diketahui □ Tidak dapat ditentukan
8. Apakah jarum atau benda tajam tersebut terkontaminasi :
□ Ya (diketahui peralatan terkontaminasi atau terpapar penderita), apakah tampak darah
pada alat tersebut : Ya/ Tidak*
□ Tidak (diketahui peralatan tidak terkontaminasi atau terpapar penderita)
□ Tidak diketahui
9. Jarum atau benda tajam tersebut digunakan untuk :
□ Kamar Perawatan □ Ruang kebidanan dan kandungan
□ Diluar kamar perawatan (lorong, koridor, ruang perawat, dsb) □ Ruang
radiologi
□ Ruang gawat darurat □ Laboratorium
□ ICU □ Area servis/utility (laundry, gudang,
dapur dsb)
□ Ruang operasi □ Lain : .................................................
10. Saat terjadinya kecelakaan kerja :
□ Sebelum digunakan □ Saat menutup jarum bekas dipakai
□ Selama digunakan □ Sebelum dibuang (saat membersihkan,
sortir)
□ Diantara pelaksanaan prosedur □ Tertinggal didekat tempat pembuangan
□ Saat melepas alat □ Saat membuang
□ Saat persiapan peralatan yang dapat dipakai kembali
□ Lain : ....................................................
11. Tipe jarum atau benda tajam yang menyebabkan kecelakaan kerja : ....................................
 a. Merek/ Produsen : ............................................ ......
b. Model : ............................................................. ......

12. Apakah jarum atau benda tajam tersebut sudah “safety design” :
□ Ya □ Tidak
a. Apakah perlengkapan “safety design” tersebut sudah diaktifkan/digunakan : □ Ya
□ Tidak
b. Kapan peristiwa tersebut terjadi : □ sebelum aktifasi □ selama aktifasi □ sesudah
aktifasi
13. Lokasi luka pada tubuh (beri tanda ””) :

Depan Belakang

Kanan

Kiri

14. Sifat luka :

□ Superfisial (sedikit atau tidak ada perdarahan)
□ Moderate (kulit tertusuk, perdarahan sedang)
□ Severe (tertusuk lebih dalam/ robek, perdarahan banyak/profuse)
15. Apakah pekerja yang mengalami kecelakaan kerja :
□ Bertangan kanan (right handed) □ Bertangan kiri (left handed)
16. Bila luka mengenai tangan, apakah jarum atau benda tajam tersebut menembus :
□ Sarung tangan tunggal
□ Sarung tangan ganda
□ Tanpa sarung tangan
17. Jelaskan keadaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

18. Untuk pekerja yang mengalami kecelakaan kerja, apabila jarum atau benda tajam yang
menyebabkan kecelakaan kerja tersebut belum memiliki ”safety design”, apakah saran anda
agar peralatan tersebut aman digunakan : .........................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
19. Alat pelindung diri yang digunakan saat tertusuk jarum atau benda tajam :
...................................................................................................................................................
Pelapor :................................................... Penerima :....................................
Nopeg :.................................................. Nopeg :....................................
Paraf :.................................................. Paraf :....................................
Tgl Lapor :................................................... Tgl Terima :....................................