PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

(TERAKREDITASI NASIONAL TINGKAT PERDANA)
Jln.Dr. Soetomo No. 8, Telp/Fax ( 0386 ) 21008

INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI

A. PERFORMANCE AS MANAGER (MANAGERIAL SKILL)

No PARAMETER Kurang Cukup Baik

. (skor = 1) (Sekor = 2) (Sekor = 3)
I MANAJEMEN SARANA
1 Rencana induk Tidak ada Ada, tapi tidak Ada, tertulis √
pembangunan perencanaan lengkap dengan lengkap
jangka panjang
( Master Plan )
2 Rancangan < 50% 50%-75% > 75% √
bangun harus
sesuai dengan
standar teknis
medis
3 Perkembangan Tidak ada Hanya bertambah Perkembangan > √
jumlah Tempat perkembangan I jenis pelayanan 1 jenis pertahun
Tidur (TT)
4 Perkembangan Sebagian besar Sebagian kecil √ Semua terpelihara
jenis peralatan rusak dan tidak rusak dan tidak dengan baik
medis dan terawat terawat
penunjang medis
5 Pemeliharaan Tidak ada Ada pedoman √ Ada pedoman dan
sarana medis, pedoman, bukti sebagian besar buktinya lengkap
gedung dan tidak lengkap ada bukti
sarana lainnya
6 Proses Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman dan √
pengadaan pedoman bukti sebagian besar buktinya lengkap
peralatan medis, tidak lengkap ada bukti
penunjang medis
dan non medis
7 Proses Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman dan √
pengadaan , pedoman , bukti sebagian besar buktinya lengkap
penyimpanan tidak lengkap ada bukti
dan
pendistribusian
obat dan alkes
8 Ketertiban dan Sebagian besar Kotor hanya di √ Seluruhnya bersih
kebersihan kotor & tidak beberapa bagian dan rapi
kamar mandi, teratur
dapur, taman,
 gudang, dan
sarana lainnya
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 21
II MANAJEMEN YAN MEDIS
1 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan √
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
jenis pelayanan berkembang perkembanganny perkembanganny
Rawat Jalan (a.1. a cukup a baik
Poli umum, IGD,
Poli Spesialis dll
sesuai dengan
Strata RS
2 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan √
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan Rawat berkembang perkembanganny perkembanganny
Inap (a.I. a cukup a baik
Kandungan,
Anak, Neonatus,
Bedah, Peny.
Dalam dll sesuai
dengan strata RS
3 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- √ Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan berkembang perkembanganny perkembanganny
Penunjang Medis a cukup a baik
(a.l. Laborat,
Radiologi,
Farmasi, Bedah
dan Gizi dll
sesuai dengan
Strata RS
4 Pelaksanaan PelaksanaanAsk Pelaksaaan Askep Pelaksanaan √
Asuhan ep < 10% 10-40% Askep > 40%
Keperawatan
5 Pelayanan medis Ada hanya Sebagian besar Lengkap √
24 jam (a.l. IGD, sebagian kecil ada
Laborat,
Radiologi,
Farmasi dan OK
sesuai dengan
Strata RS
6 Produk unggulan Tidak ada Ada tapi belum √ Ada dan sudah
yang menjadi baik baik
trademark RS
7 Kemitraan Ada hanya Sebagian besar Lengkap √
dengan Dokter sebagian kecil ada
Ahli Non
Organik (a.l. Dr.
Spesialis Anak,
Obsgyn, Bedah,
Peny. Dalam dll
 Sesuai dengan
Strata RS
8 Kegiatan Komite Tidak ada Ada kegiatan 1 x √ Ada kegiatan >
Medis dan Staf perbulan 1x perbulan
Medis
Fungsional
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 21
III MANAJEMEN SDM
1 Struktur Ada kurang Sebagian besar Lengkap √
Organisasi dan lengkap lengkap
tata kerjanya
2 Pengisian pejabat Sebagian tidak Sebagian besar √ Seluruhnya layak
struktural layak layak
3 Perencanaan Ada, hanya Sebagian besar √ Lengkap
ketenagaan sebagian kecil ada
rencana
kebutuhan dan
diklat
4 Kegiatan Diklat, Tidak pernah Ada kurang > 1 kali √
Seminar, lengkapPernah 1 persemster
Monitoring kali per semester
Report, Studi
Kasus dll
5 Kegiatan Tidak pernah Pernah 1 kali per √ > 1 kali
Heaning minggu perminggu
6 Peraturan Tidak ada Ada tetapi tidak Ada dilaksanakan √
kekaryawan/PK dilaksanakan dengan baik
B (Perjanjian
Kerja Bersama)
7 Kegiatan rapat Tidak pernah Pernah 1 kali √ > 1 kali
staff manajemen sebulan perminggu
secara berkala
8 Evaluasi Kinerja Tidak pernah Sebagian besar √ Lengkap
Kariyawan ada evaluasi ada
9 Tim penerimaan Adan hanya Sebagian besar √ Lengkap
pegawai sebagian kecil ada
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III = 21
IV MANAJEMEN INFORMASI
MANAJEMEN KESEHATAN
1 Data inventaris Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada √
medis dan non
medis
2 Data Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada √
Kekaryawanan
3 Data hasil Ada< 50% 50%-75% ada √ >75% ada
seluruh kegiatan
4 Kelengkapan dan Ada< 50% 50%-75% ada √ >75% ada
ketertiban
Rekam Medis
5 Laporan hasil Ada< 50% √ 50%-75% ada >75% ada
kegiatan secara
 berkala (bulanan,
tribulan,
semester dan
tahunan)
6 Kegiatan Ada hanya Sebagian besar √ Lengkap
pemasaran sebagian kecil ada
(sponsorship,
seminar, radio,
bazar, brosur,
koran, dll
7 Rapat Staf Tidak pernah Pernah 1 X √ Pernah >
Manajemen RS perbulan 1perbulan

8 Rapat bersama Tidak pernah Pernah 1x dalam √ Lebih dari 1x

antar Direksi 3 bulan dalam 3 bulan
/Manjemen dan
Yayasan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 17
V MANAJEMEN KEUANGAN
1 Pembuatan Tidan ada RAPB Ada RAPB Ada RAPB √
rencana anggaran namun tidak rinci terinci dan
lengkap
2 Pelaksaan RAPB Tidak dilakukan Dilakukan 50- >75% sesuai √
RS 75% RAPB
3 Pembukuan Ada namun Ada sebagian Ada terinci √
keuangan tidak lengkap besar lengkap dengan lengkap
4 Sistem Tidak ada Ada sebagian Ada terinci √
Akuntansi besar lengkap dengan lengkap
Keuangan
5 Sistem Ada hanya Ada sebagian Ada terinci √
komputerisasi sebagian kecil besar lengkap dengan lengkap
6 Laporan Tidak ada Ada sebagian Ada terinci √
keuangan secara laporan besar lengkap dengan lengkap
berkala
7 Kegiatan audit Tidak ada Ada oleh atasan √ Ada oleh SP dan
internal kegiatan langsing laporan lengkap
8 Hasil Diskrimer Wajar dengan √ Wajar
pemeriksaan catatan
keuangan
Auditor
Independen
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 22
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (A) = 123
B. PERFORMANCE (HASIL KEGIATAN)

NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK

(SKOR = 1) (SKOR =2) (SKOR = 3)
I CAKUPAN PELAYANAN
I.A PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Poli Umum Rata-rata 50-75% √ >75% Target
<50% Target Target
2 Poli Spesialis Rata-rata 50-75% √ >75% Target
<50% Target Target
3 Unit Gawat Rata-rata 50-75% √ >75% Target
Darurat <50% Target Target
I.B PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1 Instalasi Radiologi Rata-rata 50-75% √ >75% Target
<50% Target Target
2 Instalasi Rata-rata 50-75% √ >75% Target
Labolatorium <50% Target Target
3 Instalasi Farmasi Rata-rata 50-75% √ >75% Target
<50% Target Target
4 Instalasi Bedah Rata-rata 50-75% >75% Target √
<50% Target Target
5 Ambulance Rata-rata 50-75% >75% Target √
<50% Target Target
6 Perawatan Jenazah Tidak ada 5Ada, Hanya √ Ada
memandikan memendikan,
mengkafani
dan
menshalatkan
I.C PELAYANAN RAWAT INAP
1 Rawat Inap Hari 50-75% >75% Target √
Obsgyn perawatan Target
rata-rata
<50% Target
2 Rawat Inap Hari 50-75% >75% Target √
Perinatalogi (atau perawatan Target
Neonatalogi) rata-rata
<50% Target

3 Rawat Inap Bedah Hari 50-75% >75% Target √

perawatan Target
rata-rata
<50% Target

4 Rawat Inap Umum Hari 50-75% √ >75% Target

perawatan Target
rata-rata
<50% Target

5 Rawat Inap Anak- Hari 50-75% >75% Target √

anak perawatan Target
rata-rata
 <50% Target

6 Rawat Inap Darurat Hari 50-75% √ >75% Target

perawatan Target
rata-rata
<50% Target

SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 36

II KEPUASAN
II.A PELANGGAN (KONSUMEN)
1 Mutu pelayanan Respoden Responden √ Responden
(visite dokter, yang puas yang puas 50- yang puas
asuhan <50% 80% >80%
keperawatan, gizi,
pelayanan obat, dll
2 Biaya (Biaya kamar, Respoden Responden √ Responden
tindakakn medis, yang puas yang puas 50- yang puas
biaya visite, dll) <50% 80% >80%

II.B KARYAWAN DAN MITRA KERJA

1 Kesejahteraan Responden Responden √ Responden
karyawan yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
2 Lingkungan kerja Responden Responden √ Responden
yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
3 Hubungan antar Responden Responden √ Responden
karyawan yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 10

III KINERJA KEUANGAN

1 Perkembangan Tidak ada Ada Ada √
pemasukan perkembangan perkembanga perkembangan
/pendapatan Bruto n 1-5% >5% pertahun
pertahun
2 Prestasi SHU <60% Target 60-80% >80% Target √
Target
3 Trend Asset RS Tiap tahun Tiap tahun Tiap tahun √
tidak ada meningkat 1- meningkat
peningkatan 5% >5%
4 Tingkat kesehatan Skor <35 Skor35-50 Skor 50-70 √
keuangan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III =12

IV PENGEMBANGAN SDM
1 Perkembangan <60% 60-80% √ >80%
jumlah karyawan kebutuhan kebutuhan kebutuhan
medis, paramedis, standar standar standar
dan administrasi
2 Mengikuti kegiatan Tidak pernah Ada 1x √ Ada >1x
 seminar,symposium, persemester persemester
pelatihan, dl
3 Karyawan yang Tidak ada Ada <1 orang Ada >1 orang √
disekolahkan pertahun pertahun
( Spesialis, S2, S1,
DIII, dll)
SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 7

V AKREDITASI Hasil self assesment

1 Peningkatan mutu <60% 60-80% √ >80%
dan Keselamata
Pasien (PMKP)
2 Akses pelayanan <60% 60-80% √ >80%
dan Kontinuitas
Pelayanan (APK
3 Asessmen Pasien <60% 60-80% √ >80%
(AP)
4 Pelayanan Pasien <60% 60-80% √ >80%
(PP)
5 Pelayanan Anestesi <60% 60-80% >80% √
dan Bedah
6 Manajemen dan <60% 60-80% √ >80%
Penggunaan Obat
(MPO)
7 Pencegahan dan <60% 60-80% √ >80%
Pengendalian
Infeksi (PPI)
8 Manajemen <60% 60-80% √ >80%
Fasilitas dan
Keamanan ( MFK)
9 Sasaran <60% 60-80% √ >80%
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SKP)
10 Tata Kelola, <60% 60-80% √ >80%
Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
11 Kualifikasi dan <60% 60-80% √ >80%
Pendidikan Staf
(KPS)
12 Hak Pasien dan <60% 60-80% >80% √
Keluarga (HPK)
13 Pendidikan Pasien <60% 60-80% √ >80%
dan Keluarga (PPK)
14 Manajemen <60% 60-80% >80% √
Komunikasi dan
Informasi (MKI)
15 Sasaran Milenium <60% 60-80% √ >80%
Development Goals
(MDG's)
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 33
TOTAL SKOR MAKSIMAL PARAMETER (B) = 126
C. PERFORMANCE OF INTEGRITY

NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK

(SKOR = 1) (SKOR = 2) (SKOR = 3)
I KEGIATAN DAKWAH LINGKUNGAN
1 Kegiatan Ada Ada terbatas Ada untuk √
Bimroh (a.I. kadang- hanya pasien Pasien dan
Menuntun kadang Pegawai
shalat pasien,
dan cara
bersuci,
bimbingan
rohani,
ceramah
keagamaan)
2 Kegiatan Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali √
Pemulihan persemester persemester
Kesehatan
pada
Masyarakat
3 Ibadah Tidak ada Ada <1 kali √ Ada>1 kali
Persekutuan persemester persemester
Doa di Aula
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 8
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (C) = 18
SKOR MAKSIMAL SELURUH PARAMETER (A+B+C) = 208

KETERANGAN:
KINERJA KURANG BILA SKOR = 90-191
KINERJA CUKUP BILA SKOR = 192-229
KINERJA BAIK BILA SKOR = 230-267

Kalabahi, 01 Juli 2019