INSTRUMEN EVALUASI KINERJA DIREKTUR

RUMAH SAKIT AGUNG MULIA PACITAN

A. PERFORMANCE AS MANAGER (MANAGERIAL SKILL)

No PARAMETER Kurang Cukup Baik SKOR

. (skor = 1) (Skor = 2) (Skor = 3)
I MANAJEMEN SARANA
1 Rencana induk Tidak ada Ada, tapi tidak Ada, tertulis
pembangunan jangka perencanaan lengkap dengan lengkap
panjang ( Master Plan )
2 Rancangan bangun harus < 50% 50%-75% > 75%
sesuai dengan standar
teknis medis
3 Perkembangan jumlah Tidak ada Hanya bertambah I Perkembangan >
Tempat Tidur (TT) perkembangan jenis pelayanan 1 jenis pertahun
4 Perkembangan jenis Sebagian besar Sebagian kecil Semua
peralatan medis dan rusak dan tidak rusak dan tidak terpelihara
penunjang medis terawat terawat dengan baik
5 Pemeliharaan sarana Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman
medis, gedung dan pedoman, bukti sebagian besar ada dan buktinya
sarana lainnya tidak lengkap bukti lengkap
6 Proses pengadaan Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman
peralatan medis, pedoman bukti sebagian besar ada dan buktinya
penunjang medis dan tidak lengkap bukti lengkap
non medis
7 Proses pengadaan , Tidak ada Ada pedoman Ada pedoman
penyimpanan dan pedoman , bukti sebagian besar ada dan buktinya
pendistribusian obat dan tidak lengkap bukti lengkap
alkes
8 Ketertiban dan Sebagian besar Kotor hanya di Seluruhnya
kebersihan kamar mandi, kotor & tidak beberapa bagian bersih dan rapi
dapur, taman, gudang, teratur
dan sarana lainnya
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 24

II. MANAJEMEN YAN MEDIS

1 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan jenis 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan Rawat Jalan berkembang perkembangannya perkembangann
(a.1. Poli umum, IGD, cukup ya baik
Poli Spesialis dll sesuai
dengan Strata RS
2 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan Rawat Inap berkembang perkembangannya perkembangann
(a.I. Kandungan, Anak, cukup ya baik
Neonatus, Bedah, Peny.
Dalam dll sesuai dengan
strata RS
3 Kelengkapan dan Kelengkapan < Kelengkapan 50- Kelengkapan
perkembangan 50% & kurang 75% & >75% dan
pelayanan Penunjang berkembang perkembangannya perkembangann
Medis (a.l. Laborat, cukup ya baik
Radiologi, Farmasi,
Bedah dan Gizi dll
sesuai dengan Strata RS
4 Pelaksanaan Asuhan PelaksanaanAske Pelaksaaan Askep Pelaksanaan
 Keperawatan p < 10% 10-40% Askep > 40%
5 Pelayanan medis 24 jam Ada hanya Sebagian besar ada Lengkap
(a.l. IGD, Laborat, sebagian kecil
Radiologi, Farmasi dan
OK sesuai dengan Strata
RS
6 Produk unggulan yang Tidak ada Ada tapi belum Ada dan sudah
menjadi trademark RS baik baik
7 Kemitraan dengan Ada hanya Sebagian besar ada Lengkap
Dokter Ahli Non sebagian kecil
Organik (a.l. Dr.
Spesialis Anak, Obsgyn,
Bedah, Peny. Dalam dll
Sesuai dengan Strata RS
8 Kegiatan Komite Medis Tidak ada Ada kegiatan 1 x Ada kegiatan >
dan Staf Medis perbulan 1x perbulan
Fungsional
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 24

III MANAJEMEN SDM

1 Struktur Organisasi dan Ada kurang Sebagian besar Lengkap
tata kerjanya lengkap lengkap
2 Pengisian pejabat Sebagian tidak Sebagian besar Seluruhnya
struktural layak layak layak
3 Perencanaan ketenagaan Ada, hanya Sebagian besar ada Lengkap
rencana kebutuhan dan sebagian kecil
diklat
4 Kegiatan Diklat, Tidak pernah Ada kurang > 1 kali
Seminar, Monitoring lengkapPernah 1 persemster
Report, Studi Kasus dll kali per semester
5 Kegiatan Heaning Tidak pernah Pernah 1 kali per > 1 kali
minggu perminggu
6 Peraturan Tidak ada Ada tetapi tidak Ada
kekaryawan/PKB dilaksanakan dilaksanakan
(Perjanjian Kerja dengan baik
Bersama)
7 Kegiatan rapat staff Tidak pernah Pernah 1 kali > 1 kali
manajemen secara sebulan perminggu
berkala
8 Evaluasi Kinerja Tidak pernah ada Sebagian besar ada Lengkap
Kariyawan evaluasi
9 Tim penerimaan Adan hanya Sebagian besar ada Lengkap
pegawai sebagian kecil
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III = 27

IV MANAJEMEN INFORMASI
MANAJEMEN KESEHATAN
1 Data inventaris medis Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
dan non medis
2 Data Kekaryawanan Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
3 Data hasil seluruh Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
kegiatan
4 Kelengkapan dan Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
ketertiban Rekam Medis
5 Laporan hasil kegiatan Ada< 50% 50%-75% ada >75% ada
secara berkala (bulanan,
tribulan, semester dan
tahunan)
6 Kegiatan pemasaran Ada hanya Sebagian besar ada Lengkap
(sponsorship, seminar, sebagian kecil
radio, bazar, brosur,
 koran, dll
7 Rapat Staf Manajemen Tidak pernah Pernah 1 X Pernah >
RS perbulan 1perbulan

8 Rapat bersama antar Tidak pernah Pernah 1x dalam 3 Lebih dari 1x

Direksi /Manjemen dan bulan dalam 3 bulan
Yayasan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 24

V MANAJEMEN KEUANGAN
1 Pembuatan rencana Tidan ada RAPB Ada RAPB namun Ada RAPB
anggaran tidak rinci terinci dan
lengkap
2 Pelaksaan RAPB RS Tidak dilakukan Dilakukan 50-75% >75% sesuai
RAPB
3 Pembukuan keuangan Ada namun tidak Ada sebagian besar Ada terinci
lengkap lengkap dengan lengkap
4 Sistem Akuntansi Tidak ada Ada sebagian besar Ada terinci
Keuangan lengkap dengan lengkap
5 Sistem komputerisasi Ada hanya Ada sebagian besar Ada terinci
sebagian kecil lengkap dengan lengkap
6 Laporan keuangan Tidak ada laporan Ada sebagian besar Ada terinci
secara berkala lengkap dengan lengkap
7 Kegiatan audit internal Tidak ada Ada oleh atasan Ada oleh SP dan
kegiatan langsing laporan lengkap
8 Hasil pemeriksaan Diskrimer Wajar dengan Wajar
keuangan Auditor catatan
Independen
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 24
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (A) = 123

B. PERFORMANCE (HASIL KEGIATAN)

NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK SKOR

(SKOR = 1) (SKOR =2) (SKOR = 3)
I CAKUPAN PELAYANAN
I.A PELAYANAN RAWAT JALAN
1 Poli Umum Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
2 Poli Spesialis Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
3 Unit Gawat Darurat Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
I.B PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
1 Instalasi Radiologi Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
2 Instalasi Labolatorium Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
3 Instalasi Farmasi Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
4 Instalasi Bedah Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
5 Ambulance Rata-rata 50-75% Target >75% Target
<50% Target
6 Perawatan Jenazah Tidak ada 5Ada, Hanya Ada
memandikan memendikan,
mengkafani
dan
menshalatkan
I.C PELAYANAN RAWAT INAP
1 Rawat Inap Obsgyn Hari 50-75% Target >75% Target
 perawatan
rata-rata
<50% Target
2 Rawat Inap Perinatalogi (atau Hari 50-75% Target >75% Target
Neonatalogi) perawatan
rata-rata
<50% Target

3 Rawat Inap Bedah Hari 50-75% Target >75% Target

perawatan
rata-rata
<50% Target

4 Rawat Inap Umum Hari 50-75% Target >75% Target

perawatan
rata-rata
<50% Target

5 Rawat Inap Anak-anak Hari 50-75% Target >75% Target

perawatan
rata-rata
<50% Target

6 Rawat Inap Darurat Hari 50-75% Target >75% Target

perawatan
rata-rata
<50% Target

SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 45

II KEPUASAN
II.A PELANGGAN (KONSUMEN)
1 Mutu pelayanan (visite dokter, Respoden Responden Responden
asuhan keperawatan, gizi, pelayanan yang puas yang puas 50- yang puas
obat, dll <50% 80% >80%

2 Biaya (Biaya kamar, tindakakn Respoden Responden Responden

medis, biaya visite, dll) yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% >80%

II.B KARYAWAN DAN MITRA KERJA

1 Kesejahteraan karyawan Responden Responden Responden
yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
2 Lingkungan kerja Responden Responden Responden
yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
3 Hubungan antar karyawan Responden Responden Responden
yang puas yang puas 50- yang puas
<50% 80% 80%
SKOR MAKSIMAL VARIABEL II = 15

III KINERJA KEUANGAN

1 Perkembangan pemasukan Tidak ada Ada Ada
/pendapatan Bruto perkembangan perkembangan perkembangan
1-5% pertahun >5% pertahun
2 Prestasi SHU <60% Target 60-80% Target >80% Target
3 Trend Asset RS Tiap tahun Tiap tahun Tiap tahun
tidak ada meningkat 1- meningkat
peningkatan 5% >5%
4 Tingkat kesehatan keuangan Skor <35 Skor35-50 Skor 50-70
SKOR MAKSIMAL VARIABEL III =12

IV PENGEMBANGAN SDM
 1 Perkembangan jumlah karyawan <60% 60-80% >80%
medis, paramedis, dan administrasi kebutuhan kebutuhan kebutuhan
standar standar standar

2 Mengikuti kegiatan Tidak pernah Ada 1x Ada >1x

seminar,symposium, pelatihan, dl persemester persemester

3 Karyawan yang disekolahkan Tidak ada Ada <1 orang Ada >1 orang
( Spesialis, S2, S1, DIII, dll) pertahun pertahun

SKOR MAKSIMAL VARIABEL IV = 9

V AKREDITASI Hasil self SKOR

assesment
1 Peningkatan mutu dan Keselamata <60% 60-80% >80%
Pasien (PMKP)
2 Akses pelayanan dan Kontinuitas <60% 60-80% >80%
Pelayanan (APK
3 Asessmen Pasien (AP) <60% 60-80% >80%

4 Pelayanan Pasien (PP) <60% 60-80% >80%

5 Pelayanan Anestesi dan Bedah <60% 60-80% >80%

6 Manajemen dan Penggunaan Obat <60% 60-80% >80%

(MPO)
7 Pencegahan dan Pengendalian <60% 60-80% >80%
Infeksi (PPI)
8 Manajemen Fasilitas dan Keamanan <60% 60-80% >80%
( MFK)
9 Sasaran Keselamatan Pasien Rumah <60% 60-80% >80%
Sakit (SKP)
1 Tata Kelola, Kepemimpinan dan<60% 60-80% >80%
0 Pengarahan (TKP)
1 Kualifikasi dan Pendidikan Staf
<60% 60-80% >80%
1 (KPS)
1 Hak Pasien dan Keluarga (HPK)<60% 60-80% >80%
2
1 Pendidikan Pasien dan Keluarga <60% 60-80% >80%
3 (PPK)
1 Manajemen Komunikasi dan <60% 60-80% >80%
4 Informasi (MKI)
1 Sasaran Milenium Development <60% 60-80% >80%
5 Goals (MDG's)
SKOR MAKSIMAL VARIABEL V = 45
TOTAL SKOR MAKSIMAL PARAMETER (B) = 126

C. PERFORMANCE OF INTEGRITY

NO PARAMETER KURANG CUKUP BAIK SKOR

(SKOR = 1) (SKOR = 2) (SKOR = 3)
I KEGIATAN DAKWAH LINGKUNGAN
1 Kegiatan Bimroh (a.I. Ada kadang- Ada terbatas hanya Ada untuk Pasien
Menuntun shalat pasien, dan kadang pasien dan Pegawai
cara bersuci, bimbingan
rohani, ceramah keagamaan)
2 Kegiatan Santunan kaum Tidak ada Ada <0,5% SHU Ada >0,5 dari
dhuafa (al. Santunan hari raya, SHU
santunan Idul Adha, Santunan
Musibah, dll)
3 Kegiatan Pemulihan Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
Kesehatan pada Masyarakat persemester persemester
4 Kegiatan Tabligh di masjid Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
 Asy-Syifa' persemester persemester
5 Kegiatan Taziz Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
persemester persemester
6 Kegiatan peningkatan Tidak ada Ada <1 kali Ada>1 kali
kemampuan membaca dan persemester persemester
menghafal Al-Quran bagi
karyawan
SKOR MAKSIMAL VARIABEL I = 18
SKOR TOTAL MAKSIMAL PARAMETER (C) = 18
SKOR MAKSIMAL SELURUH PARAMETER (A+B+C) = 267

KETERANGAN:
KINERJA KURANG BILA SKOR = 90-191
KINERJA CUKUP BILA SKOR = 192-229
KINERJA BAIK BILA SKOR = 230-267

Komisaris Utama Sekertaris

(dr. Agung Suhirman, Sp.OG) ( )