PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit merupakan
prioritas suatu rumah sakit agar tetap eksis di tengah persaingan lokal dan global.
Adanya tuntutan masyarakat yang makin tinggi dan kritis terhadap fasilitas kesehatan
yang berkualitas dan terjangkau serta adanya tuntutan sistem pelayanan yang harus
menselaraskan dengan perkembangan Iptek Kedokteran yang semakin pesat di mana
pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, menuntut
penerapan dan pengembangan konsep Clinical Governance.
Keselamatan (safety) telahmenjadiisu global termasukjugauntukrumahsakit. Ada lima
isupenting yang terkaitdengankeselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerjan atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bias berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait
dengan kelangsungan hidup rumah sakit
Mutu harus menjadi titik sentral bagi suatu rumah sakit. Mutu pelayanan suatu rumah
sakit merupakan hasil akhir dari interaksi dan ketergantungan yang kompleks antara
struktur, proses dan output. Sehingga mutu pelayanan yang baik sebagian besar
tergantung pada mutu struktur dan mutu proses yang baik pula. Sedangkan output
yang buruk disebabkan oleh struktur atau proses yang juga buruk. Dengan demikian
mutu harus diperbaiki secara terus menerus dengan memperbaiki struktur, proses
dan output yang ada.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien meliputi menggerakkan kepemimpinan
menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan risiko dan
penyimpangan secara proaktif, menggunakan data agar fokus pada isu prioritas dan
mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya. Disinilah peran dan keterlibatan
manajemen rumah sakit sangat menentukan keberhasilan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
Salah satu upaya dalam peningkatan mutu rumah sakit adalah mengelolah sistem
manajemen risiko merupakan di siplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di

1
 dunia ini pasti menerapkannya, sebagai sesuatu yang sangat penting. Makin besar
risiko suatu pekerjaan, maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko
ini. Rumah sakit pun sebagai sebuah institusi di mana aktifitasnya penuh dengan
risiko keselamatan, juga sudah selayaknya menerapkan hal ini.
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand
AS/NZS 4360:2004, yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO
31000:2009. Sasaran manajemen risiko terintegrasi harus dijalankan oleh Rumah
Sakit dalam bentuk melakukan proses identifikasi, analisis, penilaian, pengelolahan
semua risiko yang potensialdan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah
sakit pada setiap level, tidak terkecuali Rumah sakit Daerah Kalabahi.
Manajemen risiko merupakan di siplin ilmu yang luas. Seluruh bidang pekerjaan di
dunia ini pasti menerapkannya, sebagai sesuatu yang sangat penting. Makin besar
risiko suatu pekerjaan, maka makin besar perhatiannya pada aspek manajemen risiko
ini. Rumah sakit pun sebagai sebuah institusi di mana aktifitasnya penuh dengan
risiko keselamatan, juga sudah selayaknya menerapkan hal ini.
Referensi utama manajemen risiko adalah standar Australia dan New Zealand
AS/NZS 4360:2004, yang kemudian diadopsi oleh lembaga ISO dengan standar ISO
31000:2009. Sasaran manajemen risiko terintegrasi harus dijalankan oleh Rumah
Sakit dalam bentuk melakukan proses identifikasi, analisis, penilaian, pengelolahan
semua risiko yang potensialdan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah
sakit pada setiap level, tidak terkecuali Rumah sakit Daerah Kalabahi.

II. LATAR BELAKANG

Dalam pengembangan pelayanan yang ada saat ini diharapkan Rumah Sakit Daerah
Kalabahi menjadi lebih profitable di masa yang akan datang serta mampu
memfokuskan diri pada pelayanan unggulannya yang pada akhirnya akan
memberikan manfaat yang maksimal kepada masyarakat pengguna jasa rumah sakit
Disamping itu adanya kebijaksanaan pemerintah melakukan konversi rumah sakit
umum daerah menjadi unit swadana dan diijinkannya penanaman modal di bidang
perumahsakitan, baik modal dalam negeri maupun modal asing, akan membuka
peluang rumah sakit umum dan swasta untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien rumah sakit menjadi lebih besar dengan inovasi-inovasi di bidang
manajemen dan organisasi.

2
 Berdasarkan hal tersebut di atas, agar program peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit dapat tercapai seperti yang diharapkan maka dirasa perlu untuk menyusun
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini diharapkan dapat sebagai
acuan bagi semua pihak yang terlibat di rumah sakit di dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit.
Namun harus diakui kegiatan mutu di Rumah Sakit Daerah Kalabahi ini sudah berjalan
cukup, tetapi masih perlu selalu ditingkatkan secara terus menerus dan
berkesinambungan sehingga pelayanan terstandar dapat terlaksana dengan baik.
Hasil data kegiatan pelaksanaan mutu pelayanan di rumah sakit terkait dengan tingkat
kepuasan pasien belum seluruhnya puas.
Hal ini dapat dilihat dari hasil kegiatan pengukuran tingkat kepuasan pasien Rawat
jalan Dan tinggkat kepuasan rawat Nginap
Dari sisi pengukuran indicator mutu pelayanan di rumah sakit juga masih ada yang
belum berjalan dengan baikyaitu :.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya upaya peningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
rumah sakit guna mendukung visi dan misi Rumah Sakit Daerah Kalabahi.
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit secara
maksimal
b. Terlaksananya monitoring manajemenn resiko di semua unit pelayanan sesuai
standar
c. Terlaksananya clinical pathway sesuai standar
d. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan, investigasi dan analisis insiden
keselamatan pasien rumah sakit serta mengkomunikasikan kepada pihak-pihak
terkait.
e. Terlaksananya proses manajemen asuhan kinis medis, keperawatan dan
profesional lain sesuai standar

3
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Mengadakan Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Penyiapan regulasi : Pedoman PMKP, surat keputusan dan Format Pendukung
lainya.
3. Diklat PMKP secara ekternal dan internal
4. Penentuan Area dan pelayananPrioritas
5. Penetapan Indikotor mutu Rumah sakit Derah Kalabahi
6. Penambahan dan penerapan Clinical Pathway minimal 5 buah dan Panduan
Praktek Kinis (PPK)
7. Pengumpulan data Indikotor mutu oleh PIC data
8. Supervisi dan Validasi data mutu.
9. Analisa Data Indikotor Mutu
10.Bencmark data
11.Keselamtan Pasien
12. Pelaksanaan dan monitoring pelaksanaan kegiatan manajemen risiko di rumah
sakit
13. Penilaian Kinerja
14. Evaluasi dan pelaporan program mutu dan Keselamatan pasien serta clinical
pathwaypada Direktur Rumah Sakit dan pemilik RS
15. Publikasi data.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dilaksanakan yang terbagi sebagai berikut
1. Menyiapkan dan pelaksanaan rapat Komite Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
RS minimal 1 bulan sekali
2. Menyiapakan regulasi : Pedoman/Panduan, SK Direktur dan format
pendukungnya
3. Bekerjasama dengan bagian diklat dalam menyiapkan pelatihan mutu dan
keselamatan pasien pada staf RS
4. Mefasilitasi Direktur dan kepala Bidang memilih dan menentukan area pelayanan
Prioritas Rumah Sakit.

4
 5. Melakukan koordinasi dan konsolidasi dengan unit terkait dalam menyiapkan
sasaran indikator mutu dan indikator keselamatan pasien dan proses
pelaksanaanya di unit terkait
6. Melakukan koordinasi Tim Komite Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
komite medik terkait dalampembuatanClinical Pathwayminimal 5 buah dan
Panduan Praktek Klinis yang diperlukan.
7. Melakukan koordinasi dengan Tim Komite Mutu Keselamatan Pasien, K3 Rumah
Sakit Dan Tim PPI dalam pengelolaan manajemen resiko, identifikasi resko
infeksi rumah di rumah sakit
8. Mengadakan rapat dan sosialisasi dengan jajaran staf yang terlibat dengan
pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien serta clinical pathway dan prosedur
lainya
9. Koordinasi dengan sisfo dalam pengembangan laporan mutu dan pengembaagan
manajemen informasi dengan membuat Sofe Ware
10. Melakukan koordinasi dengan rumah sakit luar terkait komparasi /Bensmark
dengan rumah sakit lain yang sejenis
11. Melakukan evaluasi dan laporan kegiatan mutu dan Keselamatan pasien

VI. SASARAN
Adapun Sasaran dalam Program Mutu dan Keselamatan Pasien ini meliputi :

No Kegiatan Sasaran Target

1. Rapat Tim Komite Mutu dan Rapat terlaksana 1x /bulan dan 100%
Keselamatan Pasien dihadiri minimal 75 % dari
anggota
2. Penyiapan regulasi : Kebijakan, Regulasi telah disiapkan : 100%
Pedoman/Panduan dan format  Regulasi berupa Kebijakan
pendukung lainya terpenuhi
 Regulasi pedoman
Pengorganisasaian dan
pelayanan terpenuhi
 Regulasi Panduan
terpenuhi

5
  Format pendukung
terpenuhi
3. Fasilitasi koordinas ipemilihan dan Ditetapkannya Area pelayanan 100%
penempatan area proirita klinis yang akan menjadi
prioritas
4. Penyiapan dan penerapan sasaran Indikator mutu telah ditetapkan 100%
indikator mutu dan indikator sbb:
keselamatan pasien  Indikator Area Klinis (IAK)
A. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK) (24indikator)
MELIPUTI :  Indikator Are Manajemen
1. Kematian Pasien ≤ 8 jam. Di (IAM) ( 15indikator)
Instalasi Gawat Darurat  Indikator Keselamatan
2. Kejadian Peneumonia akibat Pasien Rumah Sakit
pemakaian Ventilator (IKPRS) ( 6 indikator)
3. Pasien yang kembali ke e
perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam
4. Kepatuhan Jam Vicite Dokter
Spesialis
5. Kepatuhan Mencuci Tangan
6. Angka kejadian Infeksi Jarum
infuse (Phlebitis)
7. Kejadian Reaksi Transfusi
8. Kepatuhan ODHA Melakukan
Kunjungan Ke Poli Klinik VCT
9. Kepatuhan Pendokumentasian
Pada Instruksi Verbal Dengan
Metode SBAR Yang Diferifikasi
Oleh DPJP Dalam Waktu 24 Jam
10. Pengulangan Pemeriksaan
Radilogi (recet film)
11. Jumlah Pasien TBC di rawat
jalan yang ditangani dengan

6
 strategi DOTS

B. INDIKATOR AREA KLINIK (IAK)

MELIPUTI :

1. Emergency Respon Time

(Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 Menit).
2. Keterlambatan Waktu
Menangani Kerusakan Alat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium ≤140 Menit
6. Ketepatan Waktu Penyediaan
Linen Untuk Ruang Rawat Inap
7. Ketidak tepatan Waktu
Penyediaan Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Jalan
8. Keterlambatan Waktu tunggu
pelayanan pendaftaran /admisi
pasien
9. Ketersediaan Dokter Pemberi
Pelayanan Spesialis Rawat
Jalan
10. Waktu Tunggu Penyediaan
Darah < 2 jam
11. Waktu tunggu hasil pelayanan
foto thorax
12. Ketepatatan Waktu Pemberian
Makanan Pada Pasien
13. Pengelolahan Limbah Padat
Infeksius Sesuai Dengan Aturan
14. Waktu tunggu Pelayanan Foto

7
 thorax

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Kepatuhan pendokumentasian
pada penerimaan perintah lisan
atau per telpon dengan Metode
SBAR yang ditandatanagi oleh
DPJP 24 jam
3. Kepatuhan pemberian label obat
high alert oleh petugas farmasi
di Instalasi Farmasi
4. Penerapan Keselamatan
Operasi (PKO)
5. Persentase kepatuhan petugas
kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima
momen di Rawat Inap
6. Angka insiden pasien jatuh
selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
7. Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap

5. Penambahan dan penerapan Penambahan Sebanyak 1 100%

Clinical Pathway dan Panduan Format Clinical Pathway dan
Praktek Kinis (PPK) Panduan Praktek Klinis (PPK)
telah siap dan dapat di
aplikasikan
6. Pelaksanaan analisis dan validasi Semua indikator mutu dan 100%
indikator mutu dan keselamatan keselamatan pasien telah di
pasien analisis dan di validasi
7. Pelatihan mutu dan keselamatan Koordinasi dengan diklat dan 100%
pasien pada staf RS penyiapan proposal terkait

8
 rencana pelatihan terlaksana
pada staf dan semua staf telah
terlatih
8. 1) Pemahaman tentang analisis
risiko, dengan menggunakan
risk grading matrix
2) Pemahaman penilaian risiko
dan prioritas risiko yang terjadi
pada masing-masing unit
3) Pengendalian risiko yang
pernah terjadi proses Reaktif
4) Pengendalian risiko yang
kemungkinan terjadi proses
proaktif
5) Risk Register

b. Mengembangkan regulasi tentang SPO ada dan 100%

keselamatan pasien
a. Kejadian Sentinel (Suatu
KTD yang menyebabkan
kematian)
b. KNC (Insiden yang sudah
terjadi kepada pasien tapi
tidak menimbulkan cidera)
c. KTD (Insiden yang
menyebabkan cidera
kepada pasien)
d. Risk Grading Matriks
e. Investigasi sederhana
f. RCA
g. Pengumpulan Indikator

C. Membangun kesadaran dan Update Semua staf faham 100%

keperdulian staf tentang tentang manajemen resiko infeksi

9
 managemen risiko dan
Melakukan sosialisasi manajemen
risiko kepada seluruh staf di
Rumah Sakit Daerah Kalabahi

d. Melakukan pembelajaran dari

pengalaman risiko tahun lalu

a) Melaksanakan sistem
pelaporan insiden di rumah
sakit secara konsisten
b) Mengetahui penyebab insiden
dan akar masalahnya
c) Melakukan perbaikan asuhan
kepada pasien, keluarga
pasien, pengunjung dan
karyawan untuk mencegah
kejadian sama terulang
kembali
d) Penyebarluaskan proses
manajemen risiko
e. Meningkatkan kwalitas pelayanan
Pengukuran indicator mutu dan 100%
dengan indikator mutu yang bisa
Keselamatan pasien terlaksana
diukur dan memiliki potensi untuk
perbaikan meliputi :
a) Indikator Are Klinik
b) Indikator Area Manajemen
c) Indikator Sasaran
keselamatan Pasien
f. Melaksanakan sistem pelaporan
sesuai alur insiden dengan jelas
a) Pelaporan Investigasi
sederhana
b) Pelaporan dan pencatatan
insiden internal

10
 c) Pelaporan dan pencatatan
insiden eksternal
g. Melakukan program pendidikan
dan pelatihan manajemen risiko
Identifikasi semua staf terkait
9. Rapat dan sosialisasi hasil kegiatan Rapat Tri Wulan terlaksana 100%
mutu dengan unit /staf terkait dan telah disosialisasikan pada
semua staf
10. Pengembangan laporan mutu dan Sofware telah terlaksana 100%
manajemen informasi dengan
membuat Sofe Ware /on line
11. Melakukan komparasi /Bensmark Komparasi hasil indicator mutu 100%
dengan rumah sakit lain yang dan keselamatan pasien
sejenis terlaksana
12. Pemantauan mutu tenaga Profesinal medis, keperawatan 100%
profesional: Medis, keperawatan dan profesioanl lainya
dan profesional lainya terpantau/termonitoring
13. Melakukan evaluasi dan laporan Evaluasi dan laporan Tri Wulan 100%
kepada Kepala Rumah Sakit & terlaksana
pemilik

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN JADWAL
Triwul Triwul Triwul Triwulan
an 1 an 2 an 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
1. PembentukanKomiteMutudanKeselamat
anPasien RSD Kalabahi
2. Penyusunan Program
kerjaKomiteMutudanKeselamatanPasie
n RSD Kalabahi

11
 3. Rapat Tim Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien 1 bulan sekali
4. Penyiapan regulasi : Kebijakan,
Pedoman/Panduan dan SPO serta
format pendukung lainya
5. Penyiapan dan penerapan sasaran
indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
6. Penambahan dan penerapan Clinical
Pathway minimal 5 buah dan Panduan
Praktek Kinis (PPK)
7. Pelaksanaan analisis dan validasi
indikator mutu dan keselamatan pasien
8. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien
pada staf RS
9. Pelaksanaan dan monitoring
pelaksanaan kegiatan manajemen
resiko di rumah sakit
10. Rapat dan sosialisasi hasil kegiatan
mutu dengan unit /staf terkait
11. Pengembangan laporan mutu dan
manajemen informasi dengan membuat
Sofe Ware /on line
12. Melakukan komparasi /Bensmark
dengan rumah sakit lain yang sejenis
13. Pemantauan mutu tenaga profesional:
Medis, keperawatan dan profesional
lainya
14. Evaluasi dan laporan Kepada Kepala
Rumah Sakit Dan Pemilik

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dilakukan terhadap semua kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap 3
bulan dan 1 tahun dalam bentuk laporan tertulis kepada Kepala Rumah Sakit.

12
 1. Kegiatan evaluasi indikator mutu klinik dan manajemen, Keselamatan pasien, Library
Measure dicatat setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada petugas yang telah
ditunjuk untuk melaksanakan tabulasi dan analisa. Laporan umpan balik diberikan
setiap 3 bulan kepada unit terkait dan dilaporkan secara teratur oleh Kepala Rumah
Sakit;
2. Kegiatan evaluasi Clinical Pathway dilakukan audit berdasarkan total pasien yang
dilakukan clinical pathway dan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
3. Kegiatan evaluasi manajemen resiko terlaksana
4. Kegiatan evaluasi kontrak klinis, manajemen dan kontrak dengan fihak luar
terevaluasi dan dilaporkan
5. Hasil rapat mutu dicatat pada notulen dan daftar hadir kegiatan tercatat dan
terdokumentasikan
6. Kejadian KTD/KNC/ Sentinel dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan selanjutnya dilakukan analisis/RCA.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dari hasil seluruh kegiatan dilakukan setiap tahun oleh Tim Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan memperhatikan pencapaian target dan
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit.

X. PENUTUP
Denganadanya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini, maka
diharapkan semua komunitas yang terlibat dalam kegiatan mutu baik klinis dan
manajemen telah memahami peran dan tanggungjawabnya dalam melaksanakan
tugas yang berdampak pada keselamatan pasien .

Kalabahi, 03 Desember 2018

Mengetahui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktur RSD Kalabahi Ketua,

dr. Ketut Indradjaja Prasetya dr. Chandra I Nampira

NIP. 19621019 200003 1 002

Menyetujui

13
BUPATI ALOR

Drs. Amon Djobo

14