PROGRAM PENINGKATAN

MUTU RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT HIKMAH MAKASSAR

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Baik buruknya suatu Rumah Sakit dinilai dari kualitas pelayanan pasien, yang
biasanya dihubungkan dengan kualitas pelayanan medis dan atau kualitas pelayanan
keperawatan. Mutu pelayanan Rumah Sakit dapat dipertanggung-jawabkan apabila
memenuhi kriteria dari berbagai jenis disiplin pelayanan, seperti yang tercantum dalam
surat keputusan   No. 436/ Menkes/ SK /VI / 1993 yaitu: (a) administrasi dan pelayanan;
(b) pelayanan medis; (c) pelayanan gawat darurat; (d) kamar operasi; (e) pelayanan
intensif; (f) pelayanan perinatal resiko tinggi; (g) pelayanan  keperawatan; (h) pelayanan 
anastesi; (i) pelayanan radiologi; (j) pelayanan farmasi; (k) pelayanan laboratorium; (l)
pelayanan rehabilitasi medis; (m) pelayanan gizi; (n) rekam medik; (o) pengendalian
infeksi di Rumah Sakit; (p) pelayanan sterilisasi sentral; (q) pelayanan keselamatan kerja,
kebakaran dan kewaspadaan bencana; (r) pemeliharaan sarana; (s) pelayanan lain; (t)
perpustakaan (Aditama, 2003).
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,
karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu
pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu
menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsu-men, UU
No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no.
44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik
kepada tenaga kesehatan maupun Rumah Sakit, maka suatu Kejadian Tidak Diinginkan
dapat berakhir dengan tuntutan hukum.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar Kejadian Tidak Diinginkan dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu Kejadian Tidak Diinginkan sehingga
kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit kembali meningkat.

Page 1
 Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan
masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua Rumah Sakit.
Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional
Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal
perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka
untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk
monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa
perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen,
harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil
maksimal.
Salah satu strategi yang paling tepat dalam mengantisipasi adanya persaingan
terbuka adalah melalui pendekatan mutu paripurna (Total Quality Management) atau
peningkatan mutu berkelanjutan (Continous Quality Improvement) dalam pelayanan
kesehatan  yang berorientasi selain pada proses pelayanan yang bermutu, juga hasil mutu
pelayanan yang sesuai dengan keinginan pasien. Semuanya  memerlukan upaya yang
cukup kompleks. Untuk itu semua jajaran pejabat struktural dan fungsional dapat
meningkatkan kemampuan profesionalnya dan mengubah sikap mental pejabat yang ingin
selalu dilayani menjadi pelayan kesehatan yang terpercaya.

Page 2
 BAB II
LATAR BELAKANG

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.Definisi
Mutu Rumah Sakit Hikmah adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Hikmah
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di Rumah Sakit Hikmah secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara
aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :

Konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen Rumah Sakit Hikmah,
Karyawan, masyarakat, Kementerian Kesehatan dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan
yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu
mutu adalah multi dimensional.Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, Efisiensi,
Keamanan pasien, Kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah sumber daya manusia,
sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas
pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya
dan mutu komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah apa yang dilakukan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan,
tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur
dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan
proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

Page 3
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
Rumah Sakit Hikmah adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
menyediakan pelayanan kesehatan yang lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini.
Pelayanan Rumah Sakit Hikmah menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta
penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka Rumah
Sakit Hikmah harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit
Hikmah harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu di Rumah Sakit Hikmah sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur
dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Hikmah harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan.Rumah Sakit Hikmah dipacu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Hikmah yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Hikmah tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik
pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Hikmah disusun dengan mengacu pada
Peraturan Kemenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.

Page 4
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

A. TUJUAN UMUM

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan melalui manajemen resiko terintegrasi.

B. TUJUAN KHUSUS

1. Menjamin asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan

pengetahuan terkini

2. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui

pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja

3. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja

individu dan unit.

4. Terlaksananya menajemen risiko terintegrasi.

Page 5
 BAB IV

KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
1. Pemantauan mutu unit kerja.
2. Pemantauan indikator mutu prioritas RS.
3. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
4. Pemantauan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
5. Manajemen Risiko terintegrasi

B. RINCIAN KEGIATAN
1. Penetapan organisasi pengelola upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, meliputi antara lain tapi tidak terbatas pada:
a. Penetapan penanggung jawab pengumpul data mutu unit kerja
b. Penetapan Tim Verifikator dan Validator data indikator mutu
c. Penetapan Tim Keselamatan Pasien RS
d. Penetapan Tim Ad-hoc Pengukuran Mutu Prioritas
2. Pendidikan dan Pelatihan PMKP bagi pimpinan dan staf RS
a. Workshop PMKP bagi Yayasan dan Direktur RS
b. Workshop PMKP bagi Staf
3. Standarisasi proses asuhan klinis, secara berkelanjutan meningkatkan
standard mutu klinis melalui monitoring dan evaluasi clinical pathway di layanan
prioritas rumah sakit
a. Penetapan PPK dan CP di layanan prioritas yang ditetapkan.
Tahun 2019 PPK dan CP yang ditetapkan oleh Yayasan dan Direktur untuk
dievaluasi adalah layanan Anak
b. Penyusunan PPK dan CP di tiap bagian yaitu obgyn, bedah, interna dan anak.
Masing-masing bagian menetapkan 5 PPK dan CP. Daftar dan format CP
masing-masing bagian disusun oleh kelompok staf medis dan ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Hikmah.
c. Melakukan penerapan clinical pathway yang telah ditetapkan di prioritas
rumah sakit.

Page 6
 d. Mengukur kepatuhan penerapan CP yang ditetapkan dengan menilai kesesuai
LOS (length of stay), pemakaian obat dan pemeriksaan penunjang.
e. Melakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
f. Melakukan audit paska implementasi untuk hasil kepatuhan penerapan CP
yang tidak memenuhi target (80%)
4. Penetapan, pengumpulan, analisa dan validasi data pengukuran indikator
mutu unit
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Manajemen
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, dan
d. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis di unit masing-masing
5. Penetapan, pengumpulan, analisa dan validasi data mutu prioritas RS
a. Indikator Area Klinis
b. Indikator Area Manajemen
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, dan
d. Penerapan clinical pathway prioritas RS
6. Analisa dampak pengukuran mutu rumah sakit untuk melihat efisiensi dan
efektifitas pengukuran mutu yang dibandingkan dengan penggunaan dan
ketersediaan sumberdaya rumah sakit
7. Pelaporan dan tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien yang terkait
dengan penerapan sasaran keselamatan pasien yaitu,
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif
c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
8. Pelaksanaan investigasi dan analisa akar masalah (RCA – root cause
analysis) terhadap laporan insiden keselamatan pasien yang ada.
9. Upaya mempertahankan dan mencapai mutu layanan dengan metode PDSA
(plan – do – study – action)
10. Manajemen Risiko baik risiko klinis maupun risiko fasilitas, dengan
melakukan identifikasi risiko, analisa dan evaluasi risiko yang teridentifikasi,

Page 7
 serta menetapkan upaya kelola risiko tersebut. Siklus ini disebut risk regist. Risk
register disusun untuk unit kerja dan rumah sakit.
11. Upaya proaktif untuk mengelola risiko yang ada di rumah sakit, dilakukan
dengan metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis) atau Analisa Efek
Modus Kegagalan (AEMK)

Page 8
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Sosialisasi program peningkatan mutu tahun 2019.

B. Edukasi dan pelatihan yang diadakan di dalam RS maupun dikirim keluar RS bagi staf
dan pimpinan RS.
C. Rapat tim verifikasi dan validasi.
D. Rapat koordinasi dengan pimpinan RS dan unit kerja.
E. Kunjungan telusur ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
F. Audit medis dan audit internal yang dipimpin oleh Komite Medi.
G. Investigasi dan atau RCA oleh Tim Keselamatan Pasien
H. Pendampingan penyusunan risk register unit kerja oleh Komite PMKP.

Page 9
 BAB VI
SASARAN

A. PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Mutu Prioritas RS dilaksanakan dengan memilih dan menetapkan focus
perbaikan layanan prioritas yang akan ditingkatkan mutu layanannya di Rumah Sakit
Hikmah. Selanjutnya ditetapkan indicator area klinis, indicator area manajemen,
indicator sasaran keselamatan pasien dan clinical pathway layanan klinis tersebut.
Pemilihan indikator mengacu pada visi dan misi RS, sesuai dengan kebutuhan
pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan berdasarkan proses yang berimplikasi risiko
tinggi (high risk), yang sering diberikan dalam jumlah besar (high volume), atau
cenderung menimbulkan masalah (problem prone).
Tahun 2019, focus perbaikan di Rumah Sakit Hikmah adalan Layanan
Kebidanan (obstetrik ginekologi). Pemilihan dan penetapan indicator mutu prioritas
tahun 2019 adalah,
1. Indikator Area Klinis
Angka kejadian penundaan operasi elektif
2. Indikator Area Manajemen
Waktu tunggu pelayanan laboratorium
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

AREA INDIKATOR
I. Ketetapan identifikasi pasien Angka kejadian pasien masuk rawat inap tanpa
gelang identitas
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif TBaK prosedur ditandatangani oleh DPJP
dalam 24 jam
III. Peningkatan Keamanan Obat yang Angka ketepatan penyimpanan dan pemberian
perlu diwaspadai label obat-obat LASA
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum
tepat pasien operasi pasien dilakukan operasi (site marking)
V. Pengurangan risiko infeksi terkait
Angka infeksi luka operasi
pelayanan kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh Angka PAsien Jatuh

Page 10
 4. Clinical Pathway

Clinical Pathway yang diukur ditahun 2019 bronchopneumonia anak

B. SASARAN MUTU UNIT KERJA

Pemilihan indikator unit kerja disesuaikan dengan visi dan misi Rumah Sakit
dan sesuai kebutuhan pasien serta layanan di masing-masing unit. Pemilihan indicator
dilakukan oleh unit kerja RS yang difasilitasi oleh Komite PMKP. Indikator mutu di
unit kerja RS tahun 2019 adalah,

1) INDIKATOR AREA KLINIS

a) Assemen pasien
 Assesmen medis pasien bedah sebelum operasi
 Asessmen medis anasthesi sebelum operasi
b) Pelayanan Laboratorium
 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
 Pelaporan nilai kritis – kritis laboratorium
c) Pelayanan radiologi dan diagnostik dan diagnostik imaging
 Angka pemeriksaan ulang
d) Prosedur bedah
 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
 Kejadian kematian di meja operasi
e) Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
 Penulisan resep sesuai formularium
 Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik
f) Kesalahan medikasi
 Kejadian nyaris cedera peresepan obat
 Kesalahan dan kejadian nyaris cedera medikasi
g) Penggunaan anastesi dan sedasi
 Kelengkapan assemen pre anastesi
 Pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room keruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score
h) Penggunaan darah dan produk darah
 Angka reaksi transfusi darah ≤ 0,01 %
 Angka keterlambatan penyediaan darah untuk opersi elektif
i) Ketersediaan,isi dan penggunaan rekam medis pasien
 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap
j) PPI,surveilans dan pelaporan
 Infeksi luka operasi
 Infeksi saluran kemih

2) INDIKATOR AREA MANAGERIAL

a) Pengadaan rutin alkes
 Ketersedian obat dan alkes emergensi diruang UGD

Page 11
  Ketersedian obat dirumah
b) Pelaporan
 Ketepatan waktu lapor rumah sakit
c) Managemen resiko
 Kejadian pasien pulang APS
 Kejadian tertusuk jarum suntik
d) Managemen penggunaan sumber daya
 Utilitas ruang VIP
e) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
 Tingkat kepuasan pasien rawat inap
f) Harapan dan kepuasan staf
 Tingkat kepuasan karyawan
g) Demografi pasien dan dignostik klinis
 Demografi pasien dengan staf diagnostik klinik DHF
h) Managemen Keuangan
 Kecepatan waktu penyampaian informasi tagihan rawat inap
i) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah keselamatan pasien,keluarga pasien dan staf
 Penggunaan APD saat menjalankan tugas di rawat inap
3) Sasaran keselamatan pasien
a) Ketepatan identifikasi pasien
 Ketepatan memasang gelang identitas pasien
b) Peningkatan komunikasi yang efektif
 Ketepatan melakukan Tbak saat menerima instruksi verbal melalui
telpon
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat
d) Peningkatan tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
 Marking,surgical checklist
e) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Kepatuhan cuci tangan
f) Pengurangan resiko jatuh
 Angka pasien jatuh di IGD

Penanggungjawab capaian indikator proritas RS adalah Direktur. Sedangkan

penanggungjawab capaian indikator mutu unit adalah Kepala Instalasi dan Kepala unit
masing – masing.

Page 12
Page 13
BAB VII
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 Pembentukan X
Tim
2 Identifikasi X
Indikator
3 Penyusunan X
SPO
4 Penetapan X
Indikator
5 Pelaksanaan x x x x
6 Pencatatan x x x x
Pelaporan
7 Validasi x x x x
8 Monitoring x x x x
Evaluasi
9 Tindak x x x x
Lanjut
Page 1
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
a. Pencatatan indikator mutu mencakup indikator area klinis, indikator manajemen,
danIndikator SKP dilakukan oleh unit setiap hari dengan sensus harian oleh unit
masing-masing dengan buku bantu/Log book.
b. Pencatatan oleh panitia mutu dilaksanakan setiap pertengahan bulan dari kegiatan
bulan sebelumnya berdasarkan laporan dari tiap unit kerja.
c. Pencatatan kejadian insiden berdasarkan jenis Insiden dilakukan tiap unit masing-
masing.
d. Pengelolaan manajemen Resiko di Unit masing –masing

B. Pelaporan
a. Pelaporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
b. Laporan bulanan oleh unit tentang pemantauan pencapaian indikator area klinis,
indikator manajemen, Indikator international library dan Indikator SKP dengan
formulir indikator mutu yang dibagikan oleh panitia mutu.
c. Laporan capaian sasaran mutu unit/ ruang kepada panitia mutu dilakukan tiap
triwulan.
d. Pelaporan Pengelolaan Mananjemen Resiko unit tiap triwulan bersama-sama
laporan capaian sasaran mutu unit.
e. Laporantiap Semester untukrealisasi pencapaian program peningkatan Mutu oleh
ketua komite mutu kepada Direktur.
f. Laporan Tahunan pelaksanaan Program Peningkatan mutu oleh ketua komite
mutu untuk dilaporkan direktur kepada Dewan Pengawas.
 BAB IX
MONITORING & EVALUASI KEGIATAN

A. Monitoring

Monitoring program peningkatan mutu oleh pimpinan melalui pertemuan / rapat

rutin peningkatan mutu dengan pimpinan serta beberapa kegiatan lain Rumah Sakit
Hikmah.

B. Evaluasi Kegiatan

Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan maka ketua Komite Mutu dan Direktur mengambil tindakan termasuk
perubahan terhadap program ataupun proses yang sudah ada.

Page 1
 BAB X

PENUTUP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjadi acuan untuk

semua unit di Rumah Sakit Hikmah dalam melaksanakan dan meningkatkan mutu
dimasing-masing unit dan di lingkup Rumah Sakit secara keseluruhan.

Mengetahui,

Direktur Utama Ketua Komite Mutu dan KP

dr.Zulkifli Saibir M.Kes dr.Muhammad Late

Page 2