PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
TAHUN 2014
I.

PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan
yang
menyelenggarakan
upaya
pelayanan
kesehatan
perorangan secara paripurna (Promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat (UU RI No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit).
Berdasarkan UU RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit, pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan
mempermudah
akses
masyarakat
untuk mendapatkan
pelayanan
kesehatan;
memberikan
perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit;
meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan rumah sakit; dan memberikan kepastian hukum
kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah
sakit, dan Rumah Sakit.
RSUD Raden Mattaher Jambi sebagai salah satu sarana
kesehatan di Provinsi Jambi memiliki visi yakni Menjadi Rumah
Sakit Pusat Rujukan dengan Pelayanan Prima dan Rumah Sakit
Pendidikan yang Berkualitas, dengan motto : Melayani dengan
Nurani, Komitmen dalam mutu.
Sesuai dengan visi dan moto tersebut diharapkan akan
terlaksana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang berkelanjutan melalui pemantauan indikator mutu dan
indikator keselamatan pasien yang akan terangkum didalam
kegiatan Komite Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RSUD
Raden Mattaher Jambi.
Melalui penetapan Pedoman Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien ini, diharapkan dapat mempertahankan
dan meningkatan mutu RS.

II.

LATAR BELAKANG
Peningkatan
status
perekonomian
masyarakat,
kemudahan komunikasi dan peningkatan pengetahuan sebagai
hasil pembangunan nasional di segala bidang telah
menyebabkan masyarakat menuntut pelayanan kesehatan
yang bermutu, ramah serta sanggup memenuhi kebutuhan
mereka.
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu
hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.
Ada beberapa indikator yang sudah dijalankan oleh RSUD
Raden Mattaher, yakni indikator penampilan RS (Indicator
Performance RS), indikator mutu pelayanan dan angket
kepuasan pasien.
Berdasarkan Akreditasi RS versi 2012, ada beberapa
indikator yang harus dilakukan pemantauan, yakni indikator
klinis, indikator manajemen dan indikator keselamatan pasien.
Indikator tsb mencakup semua bagian di RS, baik manajemen
(struktural) maupun fungsional.
Untuk melakukan pemantauan indikator tsb dan
merencanakan tindak lanjut perbaikan diperlukan suatu komite,
yang disebut Komite Peningkatan Mutu RS.
Diharapkan melalui kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit sesuai dengan tuntunan Akreditasi RS dapat mencari jalan
untuk bekerjasama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin
asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.
Peningkatan mutu adalah pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus dari
proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya (dikutip dari
Luwiharsih Bimbingan PMKP tahun 2014).
Komite Peningkatan Mutu merupakan salah satu komite
yang ada di RSUD Raden Mattaher yang bertugas
mengumpulkan, menganalisa, melaporkan dan membuat
rencana perbaikan mutu pelayanan di RSUD Raden Mattaher
Jambi.

III.

TUJUAN
a. Umum
:
Sebagai
acuan
pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui
pengurangan risiko keselamatan pasien
b. Khusus
:
1. Agar perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
pelaporan kegiatan PMKP terlaksana secara optimal.
2. Agar terjadi perbaikan pelayanan melalui pencapaian
indikator manajemen, klinis dan keselamatan pasien
sesuai standar.

IV.

PENGERTIAN
Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan yang terus menerus
dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan
RSUD Raden Mattaher untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
RSUD Raden Mattaher secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RSUD Raden
Mattaher dan masyarakat konsumen.

Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga

menunjukkan suatu indikasi.
Indikator kunci upaya manajemen adalah ukuran atau cara
mengukur upaya manajemen RS untuk meningkatkan mutu
RS, yang meliputi pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan
aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan
sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis
klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Indikator kunci upaya klinik adalah ukuran atau cara
mengukur upaya klinik untuk meningkatkan mutu RS, yang
meliputi
asesmen
pasien;
pelayanan
laboratorium;
3

V.

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur

bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan
medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC); penggunaan anestesi dan sedasi; penggunaan darah
dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam
medis pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan; riset klinis.
Indikator kunci keselamatan pasien adalah Ketetapan
identifikasi pasien; Peningkatan Komunikasi yang efektif;
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
Pengurangan risiko jatuh.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient safety) adalah
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman dengan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

KEBIJAKAN
1. Mereka
yang
bertanggungjawab
mempimpin
dan
menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan
dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP 1).
2. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP
1.1).
3. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan
program peningkatan mutu dan program keselamatan
pasien (PMKP EP. 1.1).
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku
di seluruh rumah sakit.
5. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan (PMKKP 1.2).
6. Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama
yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang
langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan
lingkungan serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
7. Prioritas kegiatan PMKP adalah pemantauan indikator unit
kerja (Standar Pelayanan Minimal), indikator area klinik,
indikator area manajemen dan indikator keselamatan pasien
4

serta penerapan clinical pathway untuk 5 kasus terbesar di

RS.
8. Ruang Lingkup program PMKP adalah area klinik dan
manajerial.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP
10. Untuk tahap awal, data diolah secara manual berupa
laporan secara rutin ke Komite PMKP. Selanjutnya akan
dilaksanakan
melalui
sistem
informasi
RS
sesuai
kemampuan RS.
11. Peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien
diinformasikan ke staf.
12. Hasil kegiatan program akan disampaikan ke unit/instalasi
terkait dan Direktur.
13. Staf diberikan pelatihan untuk ikut serta dalam program.
14. Publikasi data disampaikan melalui rapat evaluasi kinerja
RS setiap semester.
15. Reward diberikan oleh Direktur Utama untuk unit/instalasi
yang telah mencapai hasil yang diharapkan, dapat berupa
tertulis maupun lisan (melalui apel kedisiplinan).

VI.

VII.

PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA.

Komite PMKP RSUD Raden Mattaher Jambi dipimpin oleh
seorang Ketua yang dibantu oleh sekretaris serta beberapa
anggota yang terdiri dari unsur klinis, manajerial dan komite
keselamatan pasien.
Tugas utama Komite PMKP ini adalah memantau kinerja
RS melalui pencapaian indikator mutu area klinik, manajemen
dan sasaran keselamatan pasien.
Komite PMKP ini bertanggungjawab ke Direktur Utama
dan
memiliki
hubungan
kerja
ke
semua
Bagian/Bidang/Instalasi/Komite di RS yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien, seperti Bidang Struktural RS,
Tim Standar Pelayanan Minimal (SPM), Komite Medis, Komite
Keperawatan, Komite PPI dan Penanggungjawab Kinerja
Pegawai.

KEGIATAN
Kegiatan
Pokok
Komite
Peningkatan
Mutu
dan
Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Raden Mattaher adalah :
1. Penyusunan dan penerapan Clinical Pathway

Merupakan suatu kegiatan untuk menyusun suatu standar

asuhan klinis (Clinical Pathway) berdasarkan kasus
(penyakit) terbanyak di RSUD Raden Mattaher Jambi tahun
2014, yakni : Diare dan Gastroenteritis, Stroke, Hipertensi,
Dengue Hemorrhage Fever, Tuberculose Paru, Dyspepsia,
Chronic Kidney Disease, Bronchopnemonia, Diabetes
mellitus dan Asthma Bronchial.
Dari 10 kasus terbanyak tsb, akan disusun minimal 5
Panduan Praktik Klinis (PPK).
Untuk menyusun standar asuhan klinis tsb akan dibentuk
tim yang disebut Tim Clinical Pathway, yang terdiri dari
karyawan RSUD Raden Mattaher dengan profesi dokter,
perawat/bidan, gizi dan farmasi.
Bila Clinical Pathway sudah disusun maka akan
disosialisasikan ke staf klinis dan dilakukan uji coba
implementasi. Lalu akan dilakukan revisi PPK dan CP serta
sistem implementasinya. Selanjutnya diimplementasikan
kembali dan dilakukan audit klinis sebagai evaluasi
penerapan PPK dan CP tsb.
2.

Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran

keselamatan pasien.
Dari setiap indikator area klinis, area manajerial dan sasaran
keselamatan pasien akan ditetapkan minimal 1 indikator
yang akan dimonitor secara teratur. Ada beberapa indikator
yang sudah ada dalam Standar Pelayanan Minimal RS
sehingga indikator tsb akan dikoordinasikan dengan Tim
SPM RS. Untuk indikator yang belum ada di SPM RS, akan
disusun profil indikator tersendiri dan dilakukan survey
tersendiri oleh Komite PMKP. Hasil pengumpulan data
(survey) akan dilakukan analisa dan dilaporkan ke Direktur
dan unit terkait untuk dilakukan rencana tindak lanjut.

3.

Penyusunan Indikator International Library

Indikator International Library, meliputi :
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)
Venous Thromboembolism (VTE)
6

Kesepuluh indikator International Library tsb akan disusun

profil iindikatornya.
4.

Monitoring mutu unit kerja.

Mutu unit kerja yang digunakan adalah indikator dari
Standar Pelayanan Minimal menurut Kepmenkes No. 129
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS.
Indikator ini dikoordinir oleh Tim SPM RS yang anggotanya
adalah perwakilan dari setiap pelayanan yang ada di SPM.
Data indikator SPM akan dianalisa dan dilaporkan ke
Direktur terkait dan Direktur Utama.

5.

Monitoring PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi).

Bersama dengan Komite PPI RSUD Raden Mattaher Jambi,
akan dimonitoring indikator PPI RS dan dilakukan analisa
beserta RTL dari indikator tsb. Indikator PPI, analisa dan RTL
PPI akan dilaporkan ke Direktur Utama.

6.

Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf

non klinis.
Evaluasi kinerja seluruh karyawan RS dilakukan secara
berkala, minimal satu kali setahun. Hasil evaluasi akan
dilaporkan ke Direktur.

7.

Monitoring evaluasi kontrak / kerjasama

Kontrak / kerjasama RS akan dievaluasi secara teratur oleh
para manajer RS dan Komite PMKP. Hasil evaluasi akan
dilaporkan ke Direktur Utama.

8.

Diklat mutu pelayanan.

Partisipasi dalam pengumpulan data, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan PMKP memerlukan pengetahuan dan
ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya
atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus
diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang
direncanakan jika mereka diiminta untuk berpartisipasi
dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu dilakukan
penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup
waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam
kegiatan pelatihan dan perbaikan sebagai bagian dari
tuugas
rutin
sehari-hari.
RS
mengidentifikasi
dan
menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan
pelatihan ini.

VIII.

IX.

9.

Rapat Mutu dengan Pimpinan RS.

Komite PMKP menyusun jadwal rapat dengan pimpinan RS
untuk melaporkan hasil pencapaian program kerja dan
hambatan dalam pencapaian program.

10.

Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan.

Agar program kerja Komite PMKP dapat dilaksanakan secara
optimal maka Komite PMKP akan berkoordinasi dengan
bagian/unit lain secara kontinyu.

METODE
Metode yang digunakan oleh melaksanakan program
PMKP adalah melalui siklus PDSA (Plan, Do, Study and Act).
Plan : menyusun program kerja PMKP
Do : Melaksanakan program kerja PMKP
Study : melakukan evaluasi pencapaian program kerja PMKP
Act : menyusun rencana tindak lanjut dari evaluasi tsb.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan program PMKP melalui sensus harian mutu
pelayanan dan survey indikator. Sensus harian mutu pelayanan
untuk beberapa data terkait mutu pelayanan baik medis,
keperawatan dan PPI, sedangkan survey dilaksanakan untuk
indikator yang tidak termasuk didalam sensus harian.
Untuk sensus harian, pelaporan dimulai dari instalasi dan
diteruskan ke Komite PMKP yang akan meneruskan ke Direktur
Utama, sekaligus dengan data survey indikator lainnnya.
Pelaporan disusun dan dilaporkan kepada Direktur Utama
sebagai atasan langsung, yang mencakup evaluasi, hambatan
dan saran.
Evaluasi kegiatan secara menyeluruh dilaksanakan setiap
3 bulan.
X.MONITORING DAN EVALUASI
Komite PMKP RSUD Raden Mattaher secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan
dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RSUD
Raden Mattaher.
Komite PMKP RSUD Raden Mattaher melakukan evaluasi
kegiatan setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya, dihadiri
oleh Direktur dan jajarannya.

XI.

PENUTUP

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Raden Mattaher Jambi ini merupakan rangkuman dari
proses kegiatan peningkatan mutu RS. Diharapkan pedoman ini
dapat
menjadi
acuan
untuk
melaksanakan
kegiatan
peningkatan mutu RS dan menerapkan keselamatan pasien
sehingga asuhan yang diberikan dapat memberikan rasa aman
bagi pasien, karyawan dan RS karena adanya kegiatan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien RS.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI TAHUN 2015

BULAN
NO
.

KEGIATAN

11.
12.

Standarisasi asuhan klinis secara

bertahap.
Pembentukan tim clinical pathway
Penyusunan
pedoman/panduan
pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
Penetapan 5 area prioritas untuk di
standarisasi penyakit atau prosedur
tindakan
Penyusunan panduan praktik klinis
untuk 5 area prioritas
Penyusunan 5 clinical pathway
Edukasi ke staf klinis
Uji coba implementasi
Penyempurnaan PPK & CP serta sistem
implementasi
Implementasi 5 PPK & 5 CP
Monitoring implementasi PPK & CP
audit klinis
Pelaporan hasil audit
Rencana Tindak Lanjut.

NO

KEGIATAN

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jan

Fe
b

Ma
r

Apr

Mei

Jun
i

Jul
i

BULAN

KETR
.
Agus
t

Se
pt

Ok
t

No
v

De
s

KETR
10

.
Jan

1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Fe
b

Ma
r

Apr

Mei

Jun
i

Jul
i

Agus
t

Se
pt

Ok
t

No
v

De
s

Monitoring mutu area klinis, area

manajerial & sasaran
keselamatan pasien.
Identifikasi
indikator
yang
sudah
dimonitor di RS
Pemilihan
indikator
area
klinis,
manajerial & SKP
Penetapan
indikator
area
klinis,
manajerial & SKP
Penyusunan
SPO
pencatatan,
pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke
Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
(PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis
(PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur
(PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja
(PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk
membahas hasil surveilance/indikator
area klinis no 10

11

BULAN
NO
.

KEGIATAN

Jan

Fe
b

Ma
r

Apr

Mei

Jun
i

Jul
i

KETR
.
Agus
t

Se
pt

Ok
t

No
v

De
s

III. Monitoring mutu unit kerja .

1. Identifikasi
indikator
yang
sudah
dipergunakan di unit kerja
2. Identifikasi indikator
3. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
4. Penyusunan prosedur pencatatan,
pelaporan, analisa & feedback data
indikator mutu unit kerja
5. Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
6. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan
pasien
7. Melakukan cost analysis biaya di unit
pelayanan
8. Pengumpulan data
9. Analisa data
10. Pelaporan
11. Feedback
12. Rencana Tindak Lanjut (RTL)

12

BULAN
NO
.

KEGIATAN

Jan

Fe
b

Ma
r

Apr

Mei

Jun
i

Jul
i

KETR
.
Agus
t

Se
pt

Ok
t

No
v

De
s

IV. Monitoring kinerja Direksi, para

1.
pimpinan, profesi dan staf non
klinis.
Evaluasi kinerja Direksi & para manajer
(TKP 1)
2. Evaluasi kinerja profesi dokter (KPS 11),
perawat (KPS 14), tenaga profesi
kesehatan lainnya (KPS 17)
3. Evaluasi kinerja staf non klinis (KPS 4)
V. Diklat mutu pelayanan.
1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS
2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS
3. Pelatihan mutu untuk anggota komite
Peningkatan Mutu
4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data
VI. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
VII. Rapat Mutu untuk koordinasi
kegiatan

13