FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b

1. SIKAP KERJA 20% 12345

Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN : 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika
PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di
selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam mencapai
visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan penampilan
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk peng
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang

( .) ( .)
Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
RAWAT INAP

YANG DINILAI
NIP :

T PENILAI
NIP :

ABAT PENILAI
NIP :

NILAI TOTAL NILAI

c d
Jml b/ nilai max
c x 100
b x 20%

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF!

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
hukuman untuk perbaikan diri.
 Kepala Instalasi

( .)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

NI
Nama :
P
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI
Nama :
P
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
NI
Nama :
P
Posisi
Unit Organisasi
Penilai
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot NILAI TOTAL NILAI
an
(JML b
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
/ 25)
1234
1. SIKAP KERJA 20% 0 0
5
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

1234
2. KINERJA PELAYANAN 60% ### #REF!
Membina hubungan terapeutik dengan 5
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan
pasien / keluarga
Melakukan jika PPJP
tindakan tidak ada di
keperawatan tempat
pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat
PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah
yang perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan
kebersihan ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi
kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan

1234
3. MUTU PELAYANAN 20% ### #REF!
5
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/ penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/ hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:
Kepala
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi
Ruang

( .) ( .)
( .)
Tanggal: Tanggal:
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. BRATANATA

Masa Penilaian: 1 Januari 2014 Sampai dengan 31 Desember 2014

Keterangan Perorangan
1 Nama Maryatun, AMKep
2 Jabatan Kepala Ruangan
3 Unit Kerja Pav. Kartika
4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Rentang Nilai

I Prilaku Kerja 40% 1-20
1 Kehadiran/absensi 20
2 Disiplin 20
3 Dedikasi 15
4 Kerja sama 15
5 Komunikasi 18
Jumlah nilai I 88
Jumlah Nilai I x 40 % 35.2

II Kinerja Jabatan 60% 1-10

1 Memberikan asuhan keperawatan kepada Individu/keluarga/kelompok 10
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa 10
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan pada individu 9
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II, III, IV 8
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I, II 9
6 Menyusun program penyuluhan pada keluarga 8
7 Melaksankan evaluasi/menerima keperawatan sederhana pada individu/keluarga 9
8 Melaksanakan pengelolaan pelayanan sebagai Kepala Ruangan 8
9 Melaksanakan tugas siaga on call di rumah sakit 10
10 Melaksanakan tugas supervisi di rumah sakit 10
Jumlah Nilai II 91
Jumlah Nilai II x 60 % 54.6

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89.8

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Jambi, Januari 2015

Pegawai yang dinilai Kepala Keperawatan

Pesta Sirait, AmKep Ns. Reny Pordaningsih, SKep, MM

II/D Nip. 19660912198032002 III/b NIP. 197204021966032002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

"Contoh Formulir"
DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI
INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. BRATANATA

Masa Penilaian: 1 Januari 2014 Sampai dengan 31 Desember 2014

Keterangan Perorangan
1 Nama Roza Ramdani, AMKep
2 Jabatan Wakil Kepala Ruangan
3 Unit Kerja Pav. Kartika
4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Rentang Nilai

I Prilaku Kerja 40% 1-20
1 Kehadiran/absensi 18
2 Disiplin 18
3 Dedikasi 18
4 Kerja sama 19
5 Komunikasi 19

Jumlah nilai I 92
Jumlah Nilai I x 40 % 36.8

II Pelayanan Keperawatan 60% 1-10

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada individu 8
2 Melaksanakan analisis sederhana untuk merumuskan diagnosa kep. pada in 8
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 9
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I, II dan III, IV 8
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I, 9
6 Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada pasien di ruangan 9
7 Melaksanakan tugas limpah 10
8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana 9
9 Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan sebagai Wakaru 9
10 Melaksanakan jaga sebagai supervisor rumah sakit sesuai jadwal jaga 8

Jumlah Nilai II 87
Jumlah Nilai II x 60 % 52.2

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Jambi, Januari 2015

Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruangan
Roza Ramdani, AMKep Pesta Sirait, AmKep
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. BRATANATA

Masa Penilaian: 1 Januari 2014 Sampai dengan 31 Desember 2014

Keterangan Perorangan
1 Nama Annisah, AMKep
2 Jabatan Perawat Pelaksana
3 Unit Kerja Cemara
4 Masa Kerja 3 tahun

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku Kerja 40%
1 Kehadiran/absensi 88
2 Disiplin 89
3 Dedikasi 89
4 Kerja sama 88
5 Komunikasi 88

Jumlah Nilai 442

Nilai Rata-Rata = Jumlah /5 88.4
Nilai Prilaku = Nilai rata x 40% 35.36

II Pelayanan Keperawatan/Sasaran Kerja Pegawai 60%

1 Memberikan asuhan keperawatan kepada Individu/keluarga/kelompok 90
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa 88
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 88
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I, II, III, IV 88
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 89
6 Melaksanakan penyuluhan dengan metode sederhana 90
7 Melaksaankan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 90
8 Melaksanakan Tugas Limpah 90
9 Melaksanakan pengelolaan pelayanan sebagai Penanggung Jawab Shift 89
10 Melaksanakan tugas jaga pagi, sore, malam dan siaga di rumah sakit 88

Jumlah Nilai 890

Nilai Rata-Rata = Jumlah /10 89
Nilai SKP = Nilai rata x 60% 53.4

III Nilai Prestasi Kerja = Jumlah Nilai Prilaku + Jumlah Nilai SKP 88.76
( Baik)
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 90
Baik : 76 s/d 90
Cukup : 61 s/d 75
Kurang : 51 s/d 60
Sangat Kurang : < 50

Jambi, Januari 2015

Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruangan

Annisah, AMKep Helmina Br. Sembiring

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT DR. BRATANATA

Masa Penilaian: 1 Januari 2014 Sampai dengan 31 Desember 2014

Keterangan Perorangan
1 Nama Desimawati, AmKep
2 Jabatan Perawat Pelaksana
3 Unit Kerja Pav. Wira Sakti
4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Rentang Nilai

I Prilaku Kerja 40% 1-20
1 Kehadiran/absensi 20
2 Disiplin 20
3 Dedikasi 20
4 Kerja sama 20
5 Komunikasi 20

Jumlah nilai I 100

Jumlah Nilai I x 40 % 40

II Pelayanan Keperawatan 60% 1-10

1 Memberikan asuhan keperawatan kepada Individu/keluarga/kelompok 8
2 Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan diagnosa 8
keperawatan pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan pada individu 7
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I, II, III, IV 8
5 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 7
6 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 8
7 Melaksanakan tugas limpah 7
8 Melaksanakan tugas dinas pagi dan siaga dirumah sakit 9
9 Melaksanakan tugas jaga sore dan siaga dirumah sakit 9
10 Melaksanakan tugas jaga malam dan siaga dirumah sakit 10
Jumlah Nilai II 81
Jumlah Nilai II x 60 % 48.6

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 88.6

(Baik)
KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Jambi, 8 Januari 2015

Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruangan

Desimawati, AmKep Pesta Sirait, AmKep

II/D Nip. 19660912198032002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

DAFTAR EVALUASI KINERJA PEGAWAI

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT DR. BRATANATA

Masa Penilaian: 1 Januari 2014 Sampai dengan 31 Desember 2014

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan
3 Unit Kerja
4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Rentang Nilai

I Prilaku Kerja 40% 1-20
1 Kehadiran/absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
Jumlah nilai I
Jumlah Nilai I x 40 %

II Kinerja Jabatan 60% 1-20

1 Membersihkan ruangan perawatan
2 Membersihkan toilet ruangan perawat maupun pasien
3 Membersihkan lingkungan sekitar ruangan tempat bertugas
4 Menerima tugas yang diberikan oleh kepala ruangan
5 Melakukan serah terima ke petugas berikutnya

Jumlah Nilai II 0
Jumlah Nilai II x 60 % 0

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 0

KETERANGAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Jambi, Januari 2015

Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruangan
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK IV. Dr. BRATANATA

DAFTAR CATATAN PELATIHAN YANG DIKUTI

NAMA :....................................................

No Jenis Pelatihan Tahun Tempat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19