Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............
PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIP :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga
jika PPJP tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan
rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu
di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium,
pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan dalam
mencapai visi rumah sakit
Mempertahankan citra keperawatan
Menerapkan keterampilan mengelola emosi pribadi dan
penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Melakukan resusitasi jantung paru
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual pasien
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
Jumlah Nilai
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala In
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............
YANG DINILAI
AT PENILAI
JABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi
( ……………………………….)

NI :
Nama P
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
NI :
Nama P
Jabatan
Unit Kerja
NI :
Nama P
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaia NILAI TOTAL NILAI
n
(JML
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
b / 25)
1. SIKAP KERJA 20% 1 2 3 4 5 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

keperawatan.
di selesaikan

ruangan.
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Jumlah Nilai #REF!
Baik : 86 s/d penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi
( ……………………………….) ( ……………………………….)
( ……………………………….)
Tanggal: Tanggal:

Nama NIP :
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0


keperawatan.
di selesaikan

ruangan.
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi
fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat
dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

Jumlah Nilai
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............
YANG DINILAI
AT PENILAI
JABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

jika PP (Perawat Primer) tidak ada di tempat

rencana perawatan yang telah dibuat PP (Perawat Primer)

keperawatan.
Melaporkan kepada PP (Perawat Primer) bila menemukan
masalah yang perlu di selesaikan

ruangan.
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

Jumlah Nilai
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
ASI ............
YANG DINILAI
AT PENILAI
JABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
0
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)
INSTALASI .....................................

Nama NIP :
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.2
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN a b c = (JML b / 170) x a

Bobot Kinerja 60% 12345 0.600
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang 5
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau 5
hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis 5
standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat 5
(preconference)
5
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam 5
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA 5
5
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai 5
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung 5
jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. 5

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat 5
Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim 5

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang 5
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 5
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga 5
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III 5
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara
sistematis dan komprehensif 5
Menyusun dan mendokumentasikan rencana keperawatan 5
Mengelola intervensi keperawatan 5
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran kepada 5
pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning 5
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka 5
Melakukan manajemen nyeri 5

Melakukan perawatan luka lanjutan 5
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan keperawatan
5
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif
5
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif 5

Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan
5
Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik
5
170
3. MUTU PELAYANAN a b d= c x 100
20% 12345 0.2
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
25
Jumlah Nilai
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:

Tanggal:
Tanggal:
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

Tanggal: Tanggal:
AN KINERJA PEGAWAI
.............................
YANG DINILAI
AT PENILAI
JABAT PENILAI
TOTAL NILAI
d = c X 100
20
d=cx100
60.0
d= c x 100
20
100
Kepala Instalasi,
( ……………………………….)

Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIP :
Jabatan
Unit Kerja
Nama NIP :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.2 20
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 5
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 25
2. KINERJA PELAYANAN a b C=(JML b/165)xa d= c x 100

60% 12345 0.600 60.0
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai pasien pulang 5
pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau melengkapi
pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA pada sore, malam, atau 5
hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis 5

standar rencana perawatan sesuai dengan hasil pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan kepada
PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien yang dirawat 5
(preconference)
5
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam 5
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA 5
Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA 5
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai 5
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah tanggung 5
jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. 5

Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat 5
Catatan perkembangan klien setiap hari
Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim 5

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung pada kondisi klien)
5
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga
Membuat perencanaan pulang 5
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde 5
Malakukan kerjasama dengan case manager dalam
mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian sehingga 5
tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III 5
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK IV 5
Memverifikasi kualitas proses keperawatan 5
Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi 5
Melakukan kolaborasi dengan tim multidisiplin yang efektif
5
Mengevaluasi mutu asuhan keperawatan 5

Mengelola asuhan pasien dengan gangguan konsep diri 5
Memfasilitasi pasien dalam menghadapi stress dan adaptasi
5
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan seksualitas 5
Mengelola terapi komplementer 5
Menggolah data-data pasien 5
Melakukan / ikut serta penelitian / riset ilmu keperawatan
5
Melakukan konseling di bidang keahlian masing-masing 5
165
3. MUTU PELAYANAN a b C=(JML b/25)xa d= c x 100
20% 12345 0.2 20
Kapatuhan terhadap SPO 5
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 5
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 5
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 5
25
Jumlah Nilai 100
Sangat Baik/Istimewa: > 96 : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86s/d 95 : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang :51 s/d 65 : 51 s/d 65
Sangat Kurang : <50 : < 50
Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan Pegawai yang dinilai
Tanggal:
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
RUANGAN/INSTALASI/ BAGIAN..............................................

Nama NIP :
Jabatan Kepala Ruangan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama Ns. Reny Pordaningsih, Skep, MM NIP :
Jabatan Kasie Keperawatan
Unit Kerja
Nama dr. Nirwan Arief, SpM, MARS NIP :
Posisi Karumkit Tk IV. Dr. Bratanata
Unit Organisasi Rumkit Dr. Bratanata
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (Jml b / Nilai max b) x a d = c X 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c = (Jml b / Nilai max b) x a d = c X 100

A. Melaksanakan fungsi perencanaan
1. Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung
jawabnya.
2. Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain
meliputi jumlah dan kualifikasinya
3. Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM
perawat dan tenaga lain.
4. Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah
dan jenisnya.
5. Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.
B. Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
6. Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait
dalam pelayanan di ruang rawat.
7. Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan
tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call
atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
8. Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta
didik/ peserta pelatihan.
9. Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/
peserta pelatihan
10. Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan
dan tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
11. Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di
ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk
memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
12. Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik,
obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap
pakai.
13. Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan

melalui koordinasi dengan petugas terkait.
14. Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
15. Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
16. Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan
terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.
17. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu
pelayanan keperawatan dan patient safety.
18. Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
C.
19.Melaksanakan fungsi pengawasan,
Melakukan supervisi pengendalian
pelaksanaan asuhan dan penilaian
keperawatan
meliputi pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap
meliputi:
standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran
20. Melaksanakan
absensi uang makan. penilaian kinerja pegawai
21. Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila
ada pegawai yang bermasalah
22. Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan
asuhan keperawatan
D. Melaksanakan fungsi administrasi
23. Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
24. Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
25. Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan
habis pakai
26. Menyusun laporan patient safety.
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c = (Jml b / Nilai max b) x a d = c X 100

kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Jumlah Nilai -
Kurang : 51 s/d 65
Tanggal:
Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan
Tanggal:
Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi
Tanggal:
Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,
( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:

Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Evaluasi Kinerja Perawat Pra PK SD PK 4, Karu (Fix)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 1 2 3 4 5 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO

Jumlah Nilai #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik

Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani preoperatif

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF!

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN a b c = (JML b / 170) x a

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. 5

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim 5

Melakukan manajemen nyeri 5

Mengelola rencana asuhan pasien post operatif 5

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala In

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( …………………

PEGAWAI YANG DINILAI

2. KINERJA PELAYANAN a b C=(JML b/165)xa d= c x 100

Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis 5

Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung jawabnya. 5

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim 5