PENILAIAN KINERJA MEDIS

NAMA : Sri Wirda Muliani Harahap

NIP : 19840422 200604 2 001
JABATAN :
UNIT KERJA : Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 25 30 0
Jumlah Kuantitas 30 0
B KUALITAS
1 Pengkajian
Menentukan : mengumpulkan data pasien
masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan 100% 3 0
2 prioritas 100% 3 0
3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 3 0
4 Implementasi keperawatan 100% 3 0
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 3 0
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 3 0
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 3 0
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 3 0
9 Laporan Insiden 100% 3 0
10 Kepuasan pelanggan 100% 3 0
Jumlah Kualitas 30 0
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 0
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 25 0
2 Inisiatif 100% 3 0
3 Kehandalan 100% 3 0
4 Kepatuhan 100% 3 0
5 Kerjasama 100% 3 0
6 Sikap Perilaku 100% 3 0
Jumlah Perilaku 40 0
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 0

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Sri Wirda Muliani Harahap

NIP : 19840422 200604 2 001 NIP:

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001
 Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Yusnidar Ratnasari Sitopu, AMK

NIP : 19680513 199403 2 001
JABATAN : Kagrup ICU anak
UNIT KERJA : ICU-Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 16 24 30 45.00
Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan
Jumlah Kuantitas 30 45.00
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 98% 3 2.94
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 98% 3 2.94

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 98% 3 2.94

4 Implementasi keperawatan 100% 98% 3 2.94
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 98% 3 2.94
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 98% 3 2.94
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 98% 3 2.94
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 98% 3 2.94
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 98% 3 2.94
Jumlah Kualitas 30 29.46
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 74.46
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 103% 25 25.75
2 Inisiatif 100% 98% 3 2.94
3 Kehandalan 100% 98% 3 2.94
4 Kepatuhan 100% 98% 3 2.94
5 Kerjasama 100% 98% 3 2.94
6 Sikap Perilaku 100% 98% 3 2.94
Jumlah Perilaku 40 40.45
D KEGIATAN TAMBAHAN
1 Perawat Pengawas
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 114.91

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Yusnidar Ratnasari Sitopu,AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19680513 199403 2 001 NIP: 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001
 Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Elsa Sri Suranta Br. Bangun, AMK

NIP : 19720223 199203 2 002
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 32 42 30 39.38
Jumlah Kuantitas 30 39
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91

4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 97% 3 2.91
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 97% 3 2.91
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 97% 3 2.91
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 68.54
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 114% 25 28.5
2 Inisiatif 100% 97% 3 2.91
3 Kehandalan 100% 97% 3 2.91
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 42.93
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 111.47

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Elsa Sri Suranta Br. Bangun,AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners
NIP : 19720223 199203 2 002 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001
 Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Dorama Simarmata, S.Kep, Ners

NIP : 19710101 199703 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 30 39 30 39.00
Jumlah Kuantitas 30 39
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91
3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91
4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 68.07
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 109% 25 27.25
2 Inisiatif 100% 96% 3 2.88
3 Kehandalan 100% 96% 3 2.88
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 41.62
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 109.69

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Dorama Simarmata, S.Kep, Ners Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19710101 199703 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001
 Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Ridha Rahmi, S.Kep.Ners

NIP : 19791118 200212 2 002
JABATAN : Clinical Instructur ICU Anak
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 28 36 30 38.57
Jumlah Kuantitas 30 39
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91

4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 97% 3 2.91
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 97% 3 2.91
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29.13
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 67.70
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 119% 25 29.75
2 Inisiatif 100% 97% 3 2.91
3 Kehandalan 100% 97% 3 2.91
4 Kepatuhan 100% 96% 3 2.88
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 96% 3 2.88
Jumlah Perilaku 40 44.24
D KEGIATAN TAMBAHAN
1 Clinical Instructur ICU Anak
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 111.94

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Ridha Rahmi, S.Kep.Ners Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19791118 200212 2 002 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.
dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV
NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Veronika Simanihuruk, S.Kep,Ners

NIP : 19810605 200601 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 35 45 30 38.57
Jumlah Kuantitas 30 39
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91

4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 97% 3 2.91
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 67.67
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 109% 25 27.25
2 Inisiatif 100% 97% 3 2.91
3 Kehandalan 100% 97% 3 2.91
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 41.68
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 109.35

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Veronika Simanihuruk, S.Kep,Ners Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19810605 200601 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
 2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Linsunta Donna Lilian Sidabutar, S.Kep,Ners

NIP : 19840901 200604 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 32 41 30 38.44
Jumlah Kuantitas 30 38
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91

4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 97% 3 2.91
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 67.54
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 109% 25 27.25
2 Inisiatif 100% 97% 3 2.91
3 Kehandalan 100% 97% 3 2.91
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 41.68
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 109.22

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Linsunta Donna Lilian Sidabutar, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners
NIP : 19840901 200604 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001
 Tim Penilai Kinerja Pegawai
Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Adim Malem

NIP : 19630113 198903 2 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 28 36 30 38.57
Jumlah Kuantitas 30 39
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 97% 3 2.91
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 97% 3 2.91

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 97% 3 2.91

4 Implementasi keperawatan 100% 97% 3 2.91
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 97% 3 2.91
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 97% 3 2.91
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 67.67
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 107% 25 26.75
2 Inisiatif 100% 97% 3 2.91
3 Kehandalan 100% 97% 3 2.91
4 Kepatuhan 100% 96% 3 2.88
5 Kerjasama 100% 97% 3 2.91
6 Sikap Perilaku 100% 96% 3 2.88
Jumlah Perilaku 40 41.24
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 108.91

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Adim Malem Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19630113 198903 2 003 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Femilia Ramadhani, AMK

NIP : 19870508 200812 2 002
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 28 34 30 36.43
Jumlah Kuantitas 30 36
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 96% 3 2.88
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 96% 3 2.88

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 96% 3 2.88

4 Implementasi keperawatan 100% 96% 3 2.88
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 96% 3 2.88
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 65.35
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 108% 25 27
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 41.25
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 106.60

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai
Femilia Ramadhani, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners
NIP : 19870508 200812 2 002 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Elfri Julianti br.Karo, S.Kep,Ners

NIP : 19840718 200912 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 37 43 30 34.86
Jumlah Kuantitas 30 35
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 96% 3 2.88
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 96% 3 2.88

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 96% 3 2.88

4 Implementasi keperawatan 100% 96% 3 2.88
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 96% 3 2.88
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 63.78
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 115% 25 28.75
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 43.00
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 106.78

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Elfri Julianti br.Karo,S.Kep,Ners Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19851119 200812 2 002 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Angela Daely, SST

NIP : 19760531 200912 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 34 40 30 35.29
Jumlah Kuantitas 30 35
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 96% 3 2.88
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 96% 3 2.88

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 96% 3 2.88

4 Implementasi keperawatan 100% 96% 3 2.88
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 96% 3 2.88
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 64.21
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 123% 25 30.75
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 45.00
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 109.21

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Angela Daely, SST Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19760531 200912 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Rabiatul Adawiyah, AMK

NIP : 19880408 200912 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 31 36 30 34.84
Jumlah Kuantitas 30 35
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 96% 3 2.88
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 96% 3 2.88

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 96% 3 2.88

4 Implementasi keperawatan 100% 96% 3 2.88
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 96% 3 2.88
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 96% 3 2.88
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 96% 3 2.88
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 96% 3 2.88
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 96% 3 2.88
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 63.76
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 123% 25 30.75
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 45.00
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
 3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 108.76

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Rabiatul Adawiyah, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19880408 200912 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Syifaatul Falahiyah Rangkuti, AMK

NIP : 19820614 201012 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 23 27 30 35.22
Jumlah Kuantitas 30 35
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 95% 3 2.85
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 95% 3 2.85

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 95% 3 2.85

4 Implementasi keperawatan 100% 95% 3 2.85
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 95% 3 2.85
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 95% 3 2.85
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 95% 3 2.85
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 95% 3 2.85
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 95% 3 2.85
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 63.87
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 106% 25 26.5
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 40.75
D KEGIATAN TAMBAHAN
 1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 104.62

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Syifaatul Falahiyah Rangkuti, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19820614 201012 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Herti Sitanggang, AMK

NIP : 19841031 201212 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 37 40 30 32.43
Jumlah Kuantitas 30 32
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 94% 3 2.82
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 94% 3 2.82

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 94% 3 2.82

4 Implementasi keperawatan 100% 94% 3 2.82
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 94% 3 2.82
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 94% 3 2.82
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 94% 3 2.82
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 94% 3 2.82
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 94% 3 2.82
Jumlah Kualitas 30 28
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 60.81
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 115% 25 28.75
2 Inisiatif 100% 94% 3 2.82
3 Kehandalan 100% 94% 3 2.82
4 Kepatuhan 100% 94% 3 2.82
5 Kerjasama 100% 94% 3 2.82
6 Sikap Perilaku 100% 94% 3 2.82
 Jumlah Perilaku 40 42.85
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 103.66

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Herti Sitanggang, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19841031 201212 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Farida Ulfah Nasution, Amk

NIP : 19830825 201012 2 003
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU-Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 25 31 30 37.20
Jumlah Kuantitas 30 37
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 95% 3 2.85
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 95% 3 2.85

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 95% 3 2.85

4 Implementasi keperawatan 100% 95% 3 2.85
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 95% 3 2.85
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 95% 3 2.85
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 95% 3 2.85
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 95% 3 2.85
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 95% 3 2.85
Jumlah Kualitas 30 29
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 65.85
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 102% 25 25.5
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
 5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 39.75
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 105.60

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Farida Ulfah Nasution, Amk Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19830825 201012 2 003 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Siti Nurhayati, AMK

NIP : 19870905 201212 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU- Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 34 36 30 31.76
Jumlah Kuantitas 30 32
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 95% 3 2.85
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 94% 3 2.82

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 94% 3 2.82

4 Implementasi keperawatan 100% 94% 3 2.82
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 94% 3 2.82
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 94% 3 2.82
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 94% 3 2.82
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 94% 3 2.82
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 94% 3 2.82
Jumlah Kualitas 30 28
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 60.17
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 123% 25 30.75
2 Inisiatif 100% 94% 3 2.82
 3 Kehandalan 100% 94% 3 2.82
4 Kepatuhan 100% 94% 3 2.82
5 Kerjasama 100% 94% 3 2.82
6 Sikap Perilaku 100% 94% 3 2.82
Jumlah Perilaku 40 44.85
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 105.02

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Siti Nurhayati, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 19870905 201212 2 001 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Juwita Limbong, AMK

NIP :-
JABATAN : Tenaga Kontrak
UNIT KERJA : ICU-Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 27 34 30 37.78
Jumlah Kuantitas 30 38
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 95% 3 2.85
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 95% 3 2.85

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 95% 3 2.85

4 Implementasi keperawatan 100% 95% 3 2.85
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 95% 3 2.85
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 95% 3 2.85
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 95% 3 2.85
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 94% 3 2.82
9 Laporan Insiden 100% 95% 3 2.85
10 Kepuasan pelanggan 100% 95% 3 2.85
Jumlah Kualitas 30 28
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 66.25
C PERILAKU
 1 Keberadaan 100% 111% 25 27.75
2 Inisiatif 100% 95% 3 2.85
3 Kehandalan 100% 95% 3 2.85
4 Kepatuhan 100% 95% 3 2.85
5 Kerjasama 100% 95% 3 2.85
6 Sikap Perilaku 100% 95% 3 2.85
Jumlah Perilaku 40 42.00
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 108.25

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Juwita Limbong, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : - NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001

Penilaian Kinerja Perawat ICU bulan Mei 2016

NAMA : Sri Rahmadhani Manurung, AMK

NIP : 197908122005012006
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : ICU-Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

NO INDIKATOR YANG DINILAI TARGET CAPAIAN BOBOT (%) NILAI HASIL

KINERJA
1 2 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1 Jumlah pasien yang dirawat / jumlah pasien yang dilakukan tindakan 28 27 30 28.93
Jumlah Kuantitas 30 29
B KUALITAS
1 Pengkajian : mengumpulkan data pasien 100% 92% 3 2.76
Menentukan masalah keperawatan dan rencana keperawatan berdasarkan
2 prioritas 100% 92% 3 2.76

3 Menentukan tujuan keperawatan 100% 92% 3 2.76

4 Implementasi keperawatan 100% 92% 3 2.76
5 Mengevaluasi keberhasilan tindakan 100% 92% 3 2.76
6 Melakukan pendokumentasian keperawatan 100% 92% 3 2.76
7 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Internasional 100% 92% 3 2.76
8 Menerapkan indikator mutu pelayanan keperawatan 100% 92% 3 2.76
9 Laporan Insiden 100% 100% 3 3
10 Kepuasan pelanggan 100% 92% 3 2.76
Jumlah Kualitas 30 28
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 56.77
C PERILAKU
1 Keberadaan 100% 106% 25 26.5
2 Inisiatif 100% 90% 3 2.7
3 Kehandalan 100% 90% 3 2.7
4 Kepatuhan 100% 90% 3 2.7
5 Kerjasama 100% 90% 3 2.7
6 Sikap Perilaku 100% 90% 3 2.7
Jumlah Perilaku 40 40.00
D KEGIATAN TAMBAHAN
1
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 96.77

Medan, 03 Juni 2016

Pegawai yang di nilai Pejabat Penilai

Sri Rahmadhani Manurung, AMK Sri Wirda Muliani Harahap, S.Kep,Ners

NIP : 197908122005012006 NIP : 19840422 200604 2 001

Tim Penilai Kinerja Pegawai

Atasan Pejabat Penilai Pegawai 1.
2.
3.

dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV

NIP : 19580811 198711 1 001
 PENILAIAN KINERJA MEDIS
BULAN FEBRUARI 2015

NAMA : dr. Rommy F. Nadeak, SpAn

NIP : 19720201 200112 1 003
JABATAN : Dokter Spesialis Anestesi
UNIT KERJA : SMF Anestesiologi dan Reanimasi

NILAI HASIL
NO INDIKATOR YANG DINILAI 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 16 17 18 20 23 24 25 26 27 TARGET CAPAIAN BOBOT (%) KINERJA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 (26/25)x27

A KUANTITAS
1 Jumlah tindakan Anestesi sesuai kompetensinya ( IBP/IGD/IDT ) 7 8 25 10

2 Jumlah pasien yang dikerjakan/di supervisi/membuat summary list di 30 6

poliklinik
3 Jumlah pasien yang di-visite untuk pre-operative 25 6
4 Supervisi dan Membimbing PPDS /P3D di Ruangan 3 8
Jumlah Kuantitas 30 0
B KUALITAS
1 Tidak ada infeksi pasca tindakan 100% 4
2 Pelaksanaan hand hygiene 100% 3

Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik) / CP (Clinical

3 Pathway) / SPO (Standar Prosedur Operasional) 100% 4

4 Tidak ada laporan kejadian tidak diharapkan 100% 3

5 Kelengkapan rekam medik rawat inap dalam 24 jam setelah pasien 100% 3
dipulangkan

6 Catatan Rekam Medik mudah dibaca 100% 3

7 Penulisan resep obat sesuai Formularium Nasional 100% 4
8 Visite DPJP di ruang rawat inap setiap hari < jam 10.00 wib 100% 3
9 ALOS sesuai PPK dan CP 100% 3
Jumlah Kualitas 30 0
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 60 0
 C PERILAKU
1 Keberadaan : berdasarkan rekap absen sidik jari 100% 25
2 Inisiatif 100% 3
3 Kehandalan 100% 3
4 Kepatuhan : Apel upacara, Badge name, Undangan Rapat 100% 3
5 Kerjasama 100% 3
6 Tidak ada komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 100% 3
Jumlah Perilaku 40 0
D KEGIATAN TAMBAHAN
1 Pokja SQE, pada Akreditasi JCI
2
3
Jumlah Kegiatan Tambahan 0 0
Total Nilai Kinerja Individu 100 0

Pegawai yang di nilai Atasan Lini Langsung

Ka.SMF Anestesiologi dan Reanimasi

dr. Rommy F. Nadeak, SpAn Prof.dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn.KIC.KAO

NIP: 19720201 200112 1 003 NIP: 19520826 198102 1 001