PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 1

NAMA : Bella Oktaviani

NIP :
JABATAN : Perawat Pelaksana (ascociate) (N1)
UNIT KERJA : Ruang Ruby

Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 100 30 3000.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi

Jumlah Kuantitas 100 100 30 3000.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan Melakukan pengkajian secara 100 70 5 350.00%
data pasien lengkap dan sesuai target
waktu

2) Menentukan masalah - Masalah Keperawatan 100 70 3 210.00%

keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas
ditentukan berdasarkan data
yang didapat
- Membuat rumusan masalah
keperawatan dan menentukan
prioritas masalah secara tepat

3) Menentukan tujuan Menentukan tujuan 100 70 2 140.00%

keperawatan keperawatan dengan target
waktu terukur

4) Implementasi keperawatan - Melakukan tindakan 100 70 10 700.00%

keperawatan berdasarkan
standar yang ditetapkan yang
terdiri dari kompetensi inti dan
kompetensi kekhususan serta
kemampuan lain-lain (2
tindakan perbulan)
- Kolaborasi dengan pasien dan
keluarga, tim kesehatan
lainnya

5) Mengevaluasi keberhasilan - Mengevaluasi respon pasien 100 70 3 210.00%

tindakan selama melakukan tindakan
keperawatan
- Melakukan evaluasi secara
komprehensif
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
6) Melakukan pendokumentasian - Kejelasan tulisan dan 100 70 5 350.00%
keperawatan kelengkapan dokumentasi
- Pencatatan respon pasien
- Dokumentasi terapi medikasi,
tindakan medik dan tindakan
keperawatan

7) Penerapan Sasaran - Melakukan identifikasi pasien 100 80 3 240.00%

Keselamatan Pasien dengan benar
Internasional - Menerapkan komunikasi
efektif (TBAK dan SBAR)
- Memastikan Kebenaran
Prosedur/ Lokasi Operasi dan
Pasien yang akan dilakukan
pembedahan atau prosedur
lain yang terkait- persiapan,
safety checklist, perawatan
pasca tindakan

8) Menerapkan indikator mutu - Meningkatkan Keamanan 100 80 3 240.00%

pelayanan keperawatan Pemakaian Obat yang
Memerlukan Kewaspadaan
Tinggi
- Mengurangi risiko terinfeksi
oleh tenaga kesehatan- hand
hygiene, pemakaian APD,
pengelolaan limbah
- Mengurangi risiko pasien
jatuh- assessment dan
reassessment, implementasi

9) Laporan insiden Inisiatif dalam membuat 100 60 3 180.00%

laporan insiden
10) Kepuasan pelanggan Prosentase tingkat kepuasan 100 100 3 300.00%
pasien terhadap pelayanan
keperawatan

Jumlah Kualitas 1000 740 40 2920.00%

Jumlah Kuantitas dan Kualitas 1100 840 70 5920.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 100 100 15 1500.00%
2) Inisiatif 100 80 3 240.00%
3) Kehandalan 100 80 3 240.00%
4) KETAATAN TERHADAP 100 100 3 300.00%
PERATURAN
DISIPLIN KEHADIRAN 100 100 3 300.00%
PENGEMBANGAN 100 80 3 240.00%
KOMPETENSI DIRI
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
KONTRIBUSI PEMBELAJARAN 100 70 3 210.00%

INTEGRITAS 100 80 3 240.00%

5) Kerjasama 100 100 3 300.00%
6) Sikap Perilaku 100 100 3 300.00%
Jumlah Perilaku 1000 890 42 3870.00%
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%

Total Nilai Kinerja Individu 2200 1730 117 9795.00%

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

drg. Hj. Meutia Elda, MARS

NIP. 2017.03.002
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 2

NAMA : Rara Nurvita

NIP :
JABATAN : Perawat Primer (N2)
UNIT KERJA : Ruang Ruby

Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 100 30 3000.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi

Jumlah Kuantitas 100 100 30 3000.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan 100 80 5 400.00%
data pasien

2) Menentukan masalah 100 80 3 240.00%

keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas

3) Menentukan tujuan 100 80 2 160.00%

keperawatan
4) Implementasi keperawatan 100 100 10 1000.00%

5) Mengevaluasi keberhasilan 100 80 3 240.00%

tindakan
6) Melakukan pendokumentasian 100 100 5 500.00%
keperawatan

7) Penerapan IPSG 100 100 3 300.00%

8) Menerapkan indikator mutu 100 100 3 300.00%
pelayanan keperawatan

9) Laporan insiden 100 80 3 240.00%

10) Kepuasan pelanggan 100 100 3 300.00%
Jumlah Kualitas 1000 900 40 3680.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 1100 1000 70 6680.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 100 100 15 1500.00%
2) Inisiatif 100 100 3 300.00%
3) Kehandalan 100 80 3 240.00%
4) Kepatuhan 100 100 3 300.00%
5) Kerjasama 100 100 3 300.00%
6) Sikap Perilaku 100 100 3 300.00%
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
Jumlah Perilaku 600 580 30 2940.00%
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 1700 1580 105 9625.00%

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 3

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Kepala (Head Nurse) (N3)
UNIT KERJA :

Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah
jam operasi

Jumlah Kuantitas 30 0.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan 100 5 0.00%
data pasien

2) Menentukan masalah 100 3 0.00%

keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas

3) Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan
4) Implementasi keperawatan 100 10 0.00%

5) Mengevaluasi keberhasilan 100 3 0.00%

tindakan
6) Melakukan 100 5 0.00%
pendokumentasian
keperawatan

7) Penerapan IPSG 100 3 0.00%

8) Menerapkan indikator mutu 100 3 0.00%
pelayanan keperawatan

9) Laporan insiden 100 3 0.00%

10) Kepuasan pelanggan 100 3 0.00%
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) Kepatuhan 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
Jumlah Perilaku 30 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 105 #DIV/0!

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 4

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Supervisor (N4)
UNIT KERJA :

Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah
jam operasi

Jumlah Kuantitas 30 0.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan 100 5 0.00%
data pasien

2) Menentukan masalah 100 3 0.00%

keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas

3) Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan
4) Implementasi keperawatan 100 10 0.00%

5) Mengevaluasi keberhasilan 100 3 0.00%

tindakan
6) Melakukan 100 5 0.00%
pendokumentasian
keperawatan

7) Penerapan IPSG 100 3 0.00%

8) Menerapkan indikator mutu 100 3 0.00%
pelayanan keperawatan

9) Laporan insiden 100 3 0.00%

10) Kepuasan pelanggan 100 3 0.00%
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) Kepatuhan 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
Jumlah Perilaku 30 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 105 #DIV/0!

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT (NURSE) 5

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat Manager (N5)
UNIT KERJA :

Bobot Nilai Hasil

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
A KUANTITAS
1) Jumlah pasien yang 100 30 0.00%
dirawat/jumlah pasien yang
dilayani/jumlah pasien yang
dilakukan tindakan/jumlah jam
operasi

Jumlah Kuantitas 30 0.00%

B KUALITAS
1) Pengkajian : Mengumpulkan 100 5 0.00%
data pasien
2) Menentukan masalah 100 3 0.00%
keperawatan dan rencana
keperawatan berdasarkan
prioritas

3) Menentukan tujuan 100 2 0.00%

keperawatan
4) Implementasi keperawatan 100 10 0.00%
5) Mengevaluasi keberhasilan 100 3 0.00%
tindakan
6) Melakukan pendokumentasian 100 5 0.00%
keperawatan

7) Penerapan IPSG 100 3 0.00%

8) Menerapkan indikator mutu 100 3 0.00%
pelayanan keperawatan

9) Laporan insiden 100 3 0.00%

10) Kepuasan pelanggan 100 3 0.00%
Jumlah Kualitas 40 0.00%
Jumlah Kuantitas dan Kualitas 70 0.00%
C PERILAKU
1) Keberadaan 15 #DIV/0!
2) Inisiatif 3 #DIV/0!
3) Kehandalan 3 #DIV/0!
4) Kepatuhan 3 #DIV/0!
5) Kerjasama 3 #DIV/0!
6) Sikap Perilaku 3 #DIV/0!
Jumlah Perilaku 30 #DIV/0!
D KEGIATAN TAMBAHAN
 Bobot Nilai Hasil
No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target Capaian
(%) Kinerja
1 2 3 4 5 6 (5/4)x6
1) #DIV/0!
2) #DIV/0!
3) dst. #DIV/0!
Jumlah Kegiatan Tambahan 5 5.00%
Total Nilai Kinerja Individu 105 #DIV/0!

Untuk Perawat lainnya disesuaikan

Tim Penilai Kinerja Pegawai Atasan Lini Langsung ………………………

…………………………………………. ………………………………………….
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….

Direktur SDM

…………………………………..
NIP. …………………………..