FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

IDENTITAS
KARYAWAN YANG DINILAI PENILAI

Nama : Muryanih,Amd.Kep Nama :

NIP : NIP :

Jabatan : KARU Perawat R.Sadewa Jabatan :

Level Kepangkatan : III Level Kepangkatan :

Departemen/Unit Kerja : Keperawatan Status Kayawan :

Periode Penilaian : 21 Januari - 20 Februari 2017

KRITERIA PENILAIAN :
Faktor I Faktor II - IV

Memuaskan : Nilai >= 90% - 100%

Karyawan secara konsisten mampu memberikan kontribusi Karyawan handal dalam mengaplikasikan kemamp
skillnya / attitude, secara proaktif mampu memberikan kon
melampaui target yang ditetapkan, dan dapat merealisasikan
kepada tim/unit kerja dengan efektif dan mampu memb
ide-ide baru ataupun program perbaikan dan mendatangkan
rekan kerja lainnya dengan pengawasan atasan yang
perbaikan di unit kerjanya. minimal.

Sangat Baik : Nilai >=80% - 89%

Karyawan memberikan kontribusi melalui target yang ditetapkan Karyawan handal, dapat mengaplikasikan kemamp
dan konsisten disetiap kondisi kerja baik eksternal maupun skillnya / atitude dengan pengawasan atasan yang
internal. minimal

Baik : Nilai >= 70% - 79%

Karyawan mencapai target yang ditetapkan dan sewaktu waktu Karyawan sudah menerapkan kemampuan / skillnya / a

memberikan kontribusi melebihi target yang ditetapkan. dalam pekerjaan dengan bimbingan atasan.

Cukup : Nilai >=60% - 69%

Karyawan harus memenuhi standard target yang ditetapkan Karyawan mempunyai kemampuan / skill / attitude, namun
sesuai tuntutan kerja yang telah disepakati bersama. kali masih membutuhkan dorongan rekan kerja
menerapkan kemampuan / skillnya / attitude dalam mela
pekerjaannya.

Kurang : Nilai < 60%

Karyawan tidak memenuhi standar target yang ditetapkan, Karyawan tidak mempunyai kemampuan / skill / attitude
memberikan kontribusi dibawah standar minimal pencapaian melakukan pekerjaan

atau tuntutan pekerjaan dan kurang memberikan usaha yang

optimal untuk mencapai standar tersebut
A KARYAWAN

PENILAI

Patricia Rani R, S.Kep.,Ners.,MAN

Kabid Perawat

Status Kayawan :

Kontrak

Faktor II - IV

dalam mengaplikasikan kemampuan /

cara proaktif mampu memberikan kontribusi
a dengan efektif dan mampu membimbing
dengan pengawasan atasan yang sangat

dapat mengaplikasikan kemampuan /

engan pengawasan atasan yang sangat

nerapkan kemampuan / skillnya / attitude

gan bimbingan atasan.

ai kemampuan / skill / attitude, namun sekali

utuhkan dorongan rekan kerja untuk
puan / skillnya / attitude dalam melakukan
mpunyai kemampuan / skill / attitude dalam
 FAKTOR I : JOB PERFORMANCE

DAFTAR TUGAS POKOK KOMENTAR ATAS HASIL KERJA BOBOT KPI

No. TARGET NILAI HASIL
( JOB DESCRIPTION / TARGET ) ( ACHIEVEMENT ) (%)

1. Ketepatan waktu menyerahkan laporan laporan tentang jadual kerja dan

- Jadwal Kerja & Rekapitulasi Absen penilaian kinerja pelaksana mendekati

15% 100% 90% 13.50
- Laporan bulanan < 7 hari tanggal laporan bulanan

- Penilaian kinerja pelaksana < tanggal 5 setiap bulannya tepat waktu.

2 Hasil penilaian kinerja pelaksana rata-rata di atas 85 Kinerja staff perlu dikembangkan lagi
10% 85% 85% 10.00

terutama askep perawatan anak

3
Tingkat Kepuasan Pasien Ruangan pasien/kelg puas dgn pelay keprwtn
15% 90.00 87 14.50

R.Sadewa, tingkatkan terus

4. Menghadiri Morning Meeting (MM) & Rapat Koordinasi
10% 100% 90% 9.00
proaktif di MM, bila berhalangan

delegasikan kepada staff senior

5. Memimpin rapat koordinasi ruangan Rapat koordinasi ruangan dilakukan
10% 100% 95% 9.50
rutin setiap bulan sebagai sarana

evaluasi kinerja ruangan

6. Penilaian 7S
30% 90.00 87 29.00
7SREM di R.Sadewa perlu ditingkatkan

7. Disiplin
10% 100% 90% 9.00
Jadilah role model bagi staff di R.Sadewa

8.

9.

10.

11.

12. Special Task

94.50
NILAI FAKTOR I
100%
(  hasil )

Catatan :
Penilaian Faktor I minimal 5 item (tidak termasuk spesial task)
Bobot : - 10% - 30% ( Item 1 - 5 )
- 10% - 20% (Special Task)
 FAKTOR II : SKILLS

No. ASPEK YANG DIAMATI KOMENTAR / ALASAN NILAI 1 2 3 4 5

1 Technical Skill / Pengetahuan Tentang Tugas

Pengetahuan, kecakapan dan kemampuan untuk mengerjakan pekerjaan Ybs mampu melakukan tugas pokok sehari - hari dan hasil akhir cukup
atau tugas pokoknya sehari-hari. ( Kecepatan, ketepatan waktu serta baik 4 4
kesalahan dalam mengerjakan pekerjaan tersebut serta hasil akhir yang
dicapai )
2 Kemampuan Bekerja Cepat & Effektif
Kemampuan menyelesaikan tugas atau pekerjaan secara cepat dan Ybs mampu menyelesaikan tugas secara cepat, benar namun kurang
3 3
benar, serta dapat memanfaatkan penggunaan waktu dan cara efektif dalam pemanfaatan waktunya
penyelesaian dengan effektif
3 Inisiatif & Effisiensi
Kemampuan bertindak proaktif dalam menyelesaikan tugas/pekerjaan Kemampuan bertindak dan inisiatif cukup efektif serta sudah mengarah
atas kemauan sendiri dan atau tanpa menunggu perintah atasan serta kepada efisiensi dalam sistem kerja askep di R.Sadewa
3 3
selalu menunjukan upaya-upaya efektif untuk melakukan efisiensi atas
aktifitas kerja dan sekaligus mengembangkan sistem-sistem baru dalam
rangka efisiensi kerja tersebut
4 Ketelitian dan Kemauan Belajar
Mempunyai keinginan untuk mempelajari hal-hal baru baik yang ybs memiliki kemauan untuk senantiasa belajar dan berkembang serta
berhubungan ataupun tidak dengan tugas / pekerjaannya, untuk dapat bekerja cukup mandiri tanpa menunggu instruksi . Ybs dapat
melaukan sharing knowledge kepada staff 4 4
kemajuan bagian maupun dirinya sendiri, baik secara mandiri atau
berkelompok, dan proaktif dalam melakukan sharing knowledge diantara
sesama karyawan
5 Kemampuan Komunikasi
Kecakapan untuk mengutarakan pikirannya (baik secara lisan ataupun kemampuan lisan dan tertulis baik serta dapat dipahami
tertulis) dalam bahasa yang sistematis, jelas dan mudah dipahami oleh 3 3
mitra bicara. Mampu menerima dan merespon pembicaraan dari pihak
lain dengan baik.
Diisi dan dinilai untuk level/posisi yang mempunyai bawahan
6 Kepemimpinan dan Managerial Skill
Kecakapan dalam mengatur bawahan, melatih serta memotivasi untuk
dapat bekerja secara effektif dan effisien juga memberikan counseling Peran dan fungsi manajemen belum optimal. Terutama fungsi pengarahan 2 2
dan pengendalian SDM, pasien, fasilitas sarana, SOP/SAK, dan
maupun pengarahan kepada bawahannya, serta menyusun prioritas Modifikasi Tim Primer di ruang Sadewa
pekerjaan dan membuat jadwal kegiatan bagi dirinya dan bawahannya.

19 2 0 9 8 0
NILAI FAKTOR II
Nilai Faktor II
3.166667
(Total Nilai / Total Item)

FAKTOR III : ATTITUDE (KEPATUHAN & DISIPLIN)

No. ASPEK YANG DIAMATI KOMENTAR / ALASAN NILAI 1 2 3 4 5

1 Kerjasama Tim
Dapat membina kerja sama, dengan menerima dan memberi masukan / kerjasama tim sudah baik, tetap dipertahankan dan ditingkatkan
3 3
ide kepada rekan kerja untuk meningkatkan hasil kerja serta dapat

menjadi bagian dari suatu kelompok

2 Kepatuhan dan Disiplin
Seberapa patuh seorang karyawan mengikuti prosedur dan petunjuk kepatuhan dan kedisiplinan staff masih perlu ditingkatkan dan
dikembangkan 3 3
yang telah ditetapkan dalam menjalankan tugas yang diberikan oleh
atasannya ( Diukur dari target waktu yang telah ditentukan )

6 0 0 6 0 0
NILAI FAKTOR III
Nilai Faktor III
3
(Total Nilai / Total Item)

FAKTOR IV : MANAGERIAL

No. ASPEK YANG DIAMATI KOMENTAR / ALASAN NILAI 1 2 3 4 5

1 Perencanaan & Pengorganisasian

Membuat rencana kerja yang selaras dengan strategi bisnis di unit Fungsi perencanaan & pengorganisasian masih dilakukan oleh atasan
ybs karena ybs kurang mampu melmbuatnya. Ybs hanya sebatas 2 2
kerjanya dengan urutan prioritas dan target waktu kegiatan yang jelas, melaksanakan perencanaan dan pengorganisasian yang dibuat oleh
atasan
serta melakukan pengawasan, tindak lanjut, serta mengevaluasinya
2 People Development
Melakukan pengembangan kemampuan bawahan dengan transfer People development belum terlaksana, masih direncanakan dan
pengetahuan, keterampilan dan memberikan pelatihan yang dibutuhkan dilakukan dari bidang keperawatan. 2 2
serta mengawasi dan mengembangkan karyawan yang memiliki kinerja
dengan baik
3 Orientasi pada kualitas kerja Prima
Kecakapan untuk mengerjakan tugas dengan tuntas, tepat waktu dan kualitas kerja baik , tingkatkan dan kembangkan terus
3 3
dengan mutu hasil pekerjaan yang prima atau sesuai, bahkan diatas
standar mutu yang telah ditetapkan.
4 Kemampuan Memecahkan Masalah
Kecakapan untuk menganalisa masalah, mengidentifikasi sumber problem solving dan decision making baik. Kemampuan analisa dan
critical thinking sebagai manajer cukup baik 3 3
penyebab masalah dan hubungan antar berbagai faktor masalah; dan

kemudian merumuskan alternatif solusi yang relevan dan aplicable.

5 Kemampuan Negosiasi
Kecakapan untuk merumuskan dan mengkomunikasikan tawaran Kemampuan negosiasi baik namun perlu disertai data tertulis sehingga
kebutuhan perusahaan kepada mitra negosiasi; melakukan persuasi dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dievaluasi
3 3
disertai dengan data dan argumen yang solid agar kepentingan
perusahaan dapat dipenuhi oleh mitra negosiasi; serta mampu
membangun hubungan bisnis yang win-win

13 0 4 9 0 0
NILAI FAKTOR IV
Nilai Faktor IV
2.6
(Total Nilai / Total Item)

Keterangan Point
1 : Dibawah Standard yang diharapkan
2 : Terbatas, belum mencukupi standard harapan
3 : Sesuai Standard, memenuhi yang di harapkan
4 : Melebihi Standard yang diharapkan
5 : Jauh melebihi Standard, melebihi ekspektasi yang diharapkan
 HASIL EVALUASI KARYAWAN

Nilai Nilai Faktor Bobot Total

Faktor I 94.50 60% 56.70

Faktor II 3.166667 20% 12.67 TOTAL PENCAPAIAN RATING

Faktor III 3 5% 3.00

Faktor IV 2.6 15% 7.80 > 90 % 5 - Memuaskan

Total Nilai = 80.17 4 80 % - 89 % 4 - Sangat Baik

Total % Pencapaian= 80.17% Nilai Evaluasi : 80.17 70 % - 79 % 3 - Baik

V. CATATAN ABSENSI : Nilai (-) 60 % - 69 % 2 - Cukup

1. Terlambat Hadir Jam belum diisi < 60 % 1 - Kurang

2. Sakit Tanpa Surat Dokter Hari belum diisi

3. Sakit Dengan Surat Dokter Hari belum diisi

4. Ijin Tidak Masuk Kerja Hari belum diisi

200 Evaluasi Absensi : 0

Pencapaian Nilai Akhir : 80.17

KESIMPULAN PENILAIAN

KELEBIHAN KARYAWAN:
Cerdas
Human relation yang baik terhadap staff dan mitra kerja

KEKURANGAN KARYAWAN:
Kurang tegas
Kemampuan untuk mempengaruhi staff belum optimal
Safety player

KOMENTAR ATASAN PENILAI :

KOMENTAR KARYAWAN :

Berdasarkan hasil evaluasi di atas maka yang bersangkutan diusulkan mendapatkan :

- Kenaikan Gaji % - Kenaikan / Penurunan Grade *)

- Bonus (Rp.) - Lain-2 pelatihan manajemen kepala bangsal

PERSETUJUAN HASIL NILAI KARYAWAN

KARYAWAN PENILAI ATASAN PENILAI DIREKSI

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

TGL. : TGL. : TGL. : TGL :
 SUMMARY HASIL PENILAIAN

JENIS PENILAIAN BOBOT NILAI SCORE

I. JOB PERFORMANCE 60% 94.50 56.7
II. SKILLS 20%
Technical Skill / Pengetahuan Tentang Tugas 5 4 2.7
Kemampuan Bekerja Cepat & Effektif 5 3 2.0
Inisiatif & Effisiensi 5 3 2.0
Ketelitian dan Kemauan Belajar 5 4 2.7
Kemampuan Komunikasi 5 3 2.0
Kepemimpinan dan Managerial Skill 5 2 1.3
III. ATTITUDE / KEPATUHAN & DISIPLIN 5%
Kerjasama Tim 5 3 1.5
Kepatuhan dan Disiplin 5 3 1.5
IV. MANAGERIAL 15%
Perencanaan & Pengorganisasian 5 2 1.2
People Development 5 2 1.2
Orientasi pada kualitas kerja Prima 5 3 1.8
Kemampuan Memecahkan Masalah 5 3 1.8
Kemampuan Negosiasi 5 3 1.8
TOTAL POINT 100% 80.1666666667
V. CATATAN ABSENSI :

1. Terlambat Hadir 40% : 30 Jam

2. Sakit Tanpa Surat Dokter 30% : 6 Hari

3. Sakit Dengan Surat Dokter 10% : 6 Hari

4. Ijin Tidak Masuk Kerja 20% : 4 Hari

100%
 1 0.4

2 0.6

0.5 0.05

1 0.2

1.25